Algoritmus klinikai diagnózis tüdőgyulladás
Kezelési protokoll VNEBOLNICHOY tüdőgyulladás gyermekekben
Definíció és etiológiája
Az orosz gyermekkori tüdőgyulladás úgy definiáljuk, mint „akut fertőző betegsége, a tüdő parenchyma, diagnosztizált respiratorikus distressz szindróma és / vagy a fizikai adatok és infiltratív változások a X-ray.” Az ömlesztett pneumonia (77-83%), e meghatározásnak megfelelő, egy bakteriális etiológiájú bár bizonyos esetekben ők fejlesztik a háttérben a SARS, ami jár, mint tényező. Ez a megközelítés fölöslegessé a lézió, virális eredetű alsó légúti fertőzések (bronchitis, bronchiolitis) anélkül, hogy antibakteriális terápia.
A számos országban használják a meghatározás, amely szerint, valamint a „rentgenopolozhitelnymi” tüdőgyulladás diagnózisa csak a jelenlétében finomra légzés; ugyanakkor hangsúlyozza, hogy vírusok.
A fő kórokozója bakteriális tüdőgyulladás ( „tipikus”) van a pneumococcus, ami az 5 éves kor, esetek 70-85% -ában. A gyermekeknél 5-6 éves lehetséges által okozott pneumonia Haemophilus influenzae b típus (hiányában megfelelő tömeges oltás), és esetleg annak beskapsulnoy formában. Az idősebb gyermekek 5 éves és serdülőknél a szerepe „atipikus” kórokozók - M. pneumoniae és a C. pneumoniae, hogy a részesedése pneumococcus számlák mintegy fele tüdőgyulladás. Ritka esetekben a Legionella tüdőgyulladás gyermekek általában társított jelenlétét a repülőtereken mesterséges lélegeztetéssel.
Udeteypervyh 6 hónappal az élet, a tipikus (fokális, drain) tüdőgyulladás fordul elő a háttérben szokásos aspirációs élelmiszer (gyermekek gastrooesophagealis reflux és / vagy a dysphagia), mint az első megnyilvánulása cisztás fibrózis, immun-hibák: ezek okozhatnak bél Gram-negatív bélflóra, staphylococcusok. „Atipikus” tüdőgyulladás ebben a korban általában okozta Chlamydia trachomatis - az eredmény a perinatális átvitel fertőzött anya.
A érzékenysége patogének antibiotikumokkal.
Oroszországban, pneumococcus, főleg érzékeny # 946; P-laktám (penicillin 89% és> 99% a amoxicillint és ceftriaxon), Haemophilus influenzae - a 90-95% amoxicillin, amoxicillin / klavulanát, generációs cefalosporinok 2-3 - 100%). Közül makrolidok ellen H. influenzáé in vitro aktív azitromicin, klaritromicin is lehetséges, azonban, hogy a DDU (különösen árvaházakban) és gyermekek, akik antibiotikumot az elmúlt 3 hónapban, a százalékos rezisztens törzsek patogének sokkal magasabb, megfontolást igénylő at kinevezését kezelést.
Érzékenység pneumococcusok makrolid - 92% (azitromicin) - 96% (joszamicin), de néhány városban legfeljebb 30% a pneumococcus törzsben érzékeny azitromicin, eritromicin és más 14-tagú makrolidok. Resist hloramfenikolusohranyayut 92% a pneumococcus törzsben a klindamicin - 95,5%, imipenem és vankomitsinu- 100%. Alacsony érzékenység pnevmokokokkov és Haemophilus influenzae, hogy együtt trimoxazole és tetraciklin teszi ezeket a gyógyszereket nem kell alkalmazni. Pneumococcusokat teljesen ellenálló gentamicin és más aminoglikozidok, használatuk csak elfogadhatatlan.
Mycoplasma és Chlamydia nagyon érzékenyek a makrolidok és a tetraciklinek és a fluorokinolonok.
Etiológiai gyors diagnosztizálása pneumonia még nem áll rendelkezésre, mivel gyakorlatilag az összes patogének (vírusok, baktériumok tipikus és atipikus), és antigének lehetnek jelen a légutakban az egészséges hordozók. vér kultúrák ad pozitív eredményt kevesebb, mint 5%, gyakrabban (40%) pozitív növények plevriralglshl váladékot.
Szerológiai válasz - antitest IgM osztályba Mycoplasma, chlamydia megjelennek 2-3rd héten a betegség és fennállhat hosszú ideig, így azok értéke a korai diagnózis a kicsi; diagnózis teszi a pozitív antitest-titer megnövekedését párosított szérum mintákban, de ez nem egy gyors módszer.
Közösségben szerzett (home) pnevmoniipo röntgenfilm osztható fokális, gócos-drain, tőke (kruppos) szegmentális, intersticiális tüdőgyulladás; A klinikai adatok sok esetben lehetőség van az osztás „tipikus” (okozott coccal növények vagy Haemophilus), valamint az „atipikus”. okozta mycoplasma, chlamydia, amely lehetővé teszi, céltudatosan rendelni a kezelés megkezdése.
A gravitáció kiválasztó nagyon súlyos tüdőgyulladás (életveszélyes tüneteket), súlyos (általában bonyolult) inetyazhelye (egyszerű) pnevmonii.Osnovnymi szövődmények tüdőkárosodást (tályog, bulla), mellhártyagyulladás (sinpnevmonichesky és metapnevmonichesky), pneumothorax, pneumoempyema. kevésbé toxikus sokk.
A megfelelő kezelés, a legtöbb egyszerű tüdőgyulladás hagyjuk 2-4 hétig, bonyolult - 1-2 hónapig. Hosszan tartó időtartam diagnosztizált esetekben, amikor nincs visszacsatolási folyamat dinamikáját (jellemzően szegmentális) egy olyan időszakban, 1,5 és 6 hónap.
Pneumonia - akut betegség, ami általában egy köhögés és láz, amelyek tartják kezelés nélkül, szemben a vírusos fertőzés, több mint 3 nap; nátha és egyéb tünetek SARS gyakran hiányoznak. Anélkül hőmérséklet (de súlyos légszomj) atípusos tüdőgyulladás gyermekekben 1-6 hónap az élet által okozott C. trachomatis. Mivel tüdőgyulladás gyakran (akár az esetek felében, és több) „néma” - anélkül, hogy a klasszikus fizikai tünetek - legyen az alapja a közös tünetei a diagnózis.
Nagyon súlyos tüdőgyulladás jellemzi jelenléte központi cyanosis, és egyéb tünetek súlyos légzési elégtelenség, tudatzavar, elutasította a gyermek iszik.
Jellemző a súlyos tüdőgyulladás - hiányában életveszélyes tüneteknek - jelenlétében visszahúzódása megfelelő helyeken a mellkas (általában az alján), miközben a légzés csecsemőknél - kryahtyaschim légzés, nazális fáklyázás.
Szövődménymentes tüdőgyulladás diagnosztizálják, ha nincsenek tünetei a fenti - jelenlétében nehézlégzés hiányában obstruktív szindróma (≥60 1 perc alatti gyermekek 2 hónap; ≥50 percig 1 - 2 hónap és 1 év; ≥40 1 perc - 1 legfeljebb 5 év), és / vagy a klasszikus fizikai tünetek - a lerövidítése ütős hang, gyengült vagy hörgő légzés, crepitatiot vagy finoman sípoló tüdőben szárazföldi. Az a tény, nehézlégzés nem zárja ki a tüdőgyulladás.
A következő diagnosztikai algoritmus érzékenysége és specificitása 95% felett. Elérhetőség hörgőelzáródás (nehézlégzés - sípoló légzés), nagy valószínűséggel kizárja tipikus közösségben szerzett tüdőgyulladás és alkalmanként fordul elő az atipikus formák és a nozokomiális fertőzések
Algoritmus klinikai diagnózis tüdőgyulladás
Kiindulási vizsgálat: T 0> 38 0> 3 nap és / vagy a légszomj és / vagy mellkasi visszahúzó (nélkül hörgőelzáródás jelenségek)
Helyi-velünk: lerövidítése perku- iterált hang és / vagy laza vagy hörgő légzés és / vagy zihálás Helyi
A tipikus tüdőgyulladás minden korcsoportban jellemzi szűkös fizikai jelek, nincs zihálás, úgy, hogy hőálló és toxémia - először is, megtagadása enni, - jelzi az X-ray vizsgálat és / vagy antibiotikum kezelést, ha ez nem áll rendelkezésre.
A legtöbb vizsgált atipikus tüdőgyulladás Mycoplasma ellenálló nélkül, magas láz kíséri toxémia rengeteg különböző méretű, beleértve a finoman zihálás, gyakran aszimmetrikus, és a „száraz” kötőhártya-gyulladás. A képek gyakori alacsony intenzitású fényerő nélkül körvonalaiban, de előfordulhat, hogy sűrű növényzet.
Ez az algoritmus azonosítja és atípusos tüdőgyulladás a gyermek első hónapjaiban az élet által okozott C. trachomatis, «fogása” hiányában a láz, légszomj.
A vér teszt nem diagnosztikus tüdőgyulladás, de segít különbséget tipikus tüdőgyulladás (15x10 9 leukocytosis feletti betegek 60% -ánál) a atípusos (96% -kal alacsonyabb, mint a 15x10 9). Ebben a tekintetben, és ez segít meghatározni DRR (100% feletti 30 mg / l alatti tipikus képest 23% atipikus) és különösen a procalcitonin - PBC (96% feletti 2 ng / ml a 05 jellemző, és - az atípusos).
Blood, CRP és a PCT dinamikája bonyolult tüdőgyulladás hiányában a teljes hatás a kezelés lehetővé teszi, hogy értékelje a dinamikáját gyulladás - mikrobiális (reszorpció, tályog képződés) és immunopatoogicheskoo (ESR dinamika - lásd alább.).
A világos klinikai képe a lehetséges kezelési nélkül röntgenvizsgálat, bár ez lehetővé teszi, hogy meghatározza a forma tüdőgyulladás és felszámolására szövődmények. Homogén árnyék éles szélek (konszolidáció) jellemző tipikus bakteriális tüdőgyulladás, nem intenzív inhomogén nélkül egyértelmű határokat - okozta mycoplasma; ha nem nehéz, neobshirnyh ( „járóbeteg”) tüdőgyulladás, azonban ezek a különbségek nem lesznek elérhetőek. A disszeminált változások csecsemők javára chlamydia (kicsi fokális árnyékok). Focal-leeresztő, gyártmányú Lobar, azzal protuberans határa árnyalatú jellemző a tüdőgyulladás, bonyolítja a pusztítás, a térfogatot csökkentettük, homogén szegmentális árnyékok konkáv átnyúló jelenlétét jelzik atelektaticheskogo komponens hajlamos hosszabb időtartamú. Kis nem homogén csoport sötétedő gyakran tapasztalható SARS és sokan, mint vírusos tüdőgyulladás.
Amikor egy zavartalan postornaya röntgenfelvétel nem szükséges, a bonyolult formákat ultrahang dinamikáját elkerülve újra-radiográfia.
Focal-drain tüdőgyulladás obychnopnevmokokkovye, jelenléte jellemzi gazdag sejtinfiltrátumok az első napon a betegség, így a későbbi antibiotikumok használata nem befolyásolja azok alakulását. Az fekélyesedő kiürül a hörgők kíséri fokozott köhögés, így a bika a tüdőszövet. Ritkábban, betörnek a mellhártyaüreget fejlesztésével pneumoempyema suppuration kísért tartós láz és a neutrofil leukocytosissal amíg elvezetését a tályog.
Ezek a formák fordulnak elő normálisan sinpnevmonicheskim mellhártyagyulladás azzal a betegség kialakulása, gennyes váladék (pH 7,0-7,3), a polinukleáris sist> 5000 1 mm-es, vagy fibropurulent (pH> 7,3, az 1 sist 3000-5000 l).
Metapnevmonichesky mellhártyagyulladás (pneumococcus, legalábbis - a gemofilyusnoy fertőzés) a seroplastic folyadékgyülem (sejtszám <1000 в 1 мкл) появляется, чаще при позднем начале антибактериальной терапии после падения температуры на 1-2 дней вследствие образования иммунных комплексов при распаде микробных клеток. У больных с синпневмоническим плевритом при этом нарастает объем экссудата при утрате им гнойного характера. Характерна метапневмоническая «безмикробная лихорадка» (39,5-40 0 ) длительностью 5—10 дней (несмотря на антибиотики) и выраженное повышение СОЭ. Метапневомническая лихорадка может не сопровождаться плевритом.
Az antibiotikum-terápiát azonnal elkezdtük diagnózis tüdőgyulladás, valamint gyanúja tüdőgyulladás a kritikus állapotú betegek.
A választás a gyógyszerek alapul gerjesztő valószínűsége a megfelelő korban egy adott klinikai és radiológiai képet, és, ha lehetséges, tekintettel leukocytosis és a szintek PCT és a CRP. A komplikációmentes tüdőgyulladás használni orális úton is. Ha terápiát parenterálisan, eléréséhez a hatás, hogy átváltson a szájon át gyógyszert (lépésenkénti módszer).
Indikációk a kábítószer helyettesítés hiánya klinikai hatása (lásd. Box), valamint a fejlesztés a nem kívánt mellékhatásokat.
Szempontok a kezelés hatékonyságát:
- A teljes hatás: hőmérséklet-csökkenés <38 0 через 24-48 часов при неосложненной и через 72 часа при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.
- Részleges hatás: hőmérséklet megőrzése 38> 0 után a fenti időzítési csökkenő fokú toxicitás, nehézlégzés, az étvágy javulását hiányában negatív radiográfiás dinamika. Általában van a pusztító tüdőgyulladás és / vagy metapnevmonicheskom mellhártyagyulladás. Változás nem igényel antibiotikumot.
- Hiánya klinikai hatás: A hőmérséklet megőrzése 38> 0 romlás és / vagy a felépülési radiográfiás változások. Ha chlamydia és pneumocisztózis - növekedése nehézlégzés és hipoxémiához. Szükség van egy változás antibiotikum.
Nagyon súlyos tüdőgyulladás igényel parenterális adagolásra az antibiotikumok intenzív háttérben (oxigén, a gépi lélegeztetés, kezelésére disszeminált intravaszkuláris sinlroma). A WHO azt ajánlja, hogy a parenterális adagolás az ampicillin 50 mg / kg-os, 3-szor egy nap gentamicin + 7,5 mg / kg 1 alkalommal naponta. A körülmények Oroszország optimálisan / a bevezetőben:
- amoxicillin / klavulanát 40-50 mg / kg, 2-szer naponta, vagy
- cefotaxim 50 mg / kg-os, 3-szor egy nap (vagy in / / m ceftriaxon 80 mg / kg 1 alkalommal naponta) nap +/- + gentamicin 7,5 mg / kg (vagy amikacin 15 mg / kg) 1 alkalommal naponta vagy.
- cefazolin 50 mg / kg 3-szor egy nap gentamicin + 7,5 mg / kg (vagy amikacin 15 mg / kg) 1 alkalommal naponta, vagy
Gyermekek, akik megelőző antibiotikum - a / meropenem 20 mg / kg, 2-szer naponta, vagy feltételezett aureus - a / vankomicin 20 mg / kg 2-szer naponta.
Súlyos tüdőgyulladás. A kórházi kezelés. WHO által ajánlott korábbi penicillin parenterális adagolás 50 mg / kg 4-szer egy nap, abban a pillanatban - belül Amoxicillin 40 mg / kg naponta kétszer 5 napig. A körülmények Oroszország optimálisan / egy átmeneti állapot elérésekor, az orális amoxicillin vagy amoxicillin / klavulánsav egy teljes időtartama 5-7 nap:
Gyerekek 5 éves korig (a kockázat-típusú Haemophilus b):
- in / vagy belső amoxicillin / klavulanát 25 mg / kg, 2-szer naponta, vagy
- / A (V / m> 2,5 év) cefotaxim 50 mg / kg-os, 3-szor egy nap (vagy in / / m ceftriaxon 80 mg / kg 1 alkalommal naponta) vagy
- in / in / m Cefazolin (50 mg / kg / nap, naponta 3-szor) + aminoglikozid (például gentamicin 6 mg / kg / nap).
- in / in / m ampicillin 50 mg / kg naponta 2-3 alkalommal, vagy
- I / cefazolin 50 mg / kg naponta 2-3 alkalommal.
Ha nincs hatással: add po Az azitromicin 10 mg / kg / nap (vagy dr.makrolid) gyanúja meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus - a / vankomicin 40 mg / kg / nap, gyanús legionellosis - a / azitromicin 0,5 g / d (> 12 éves), vagy / eritromicin 30-50 mg / kg / nap.
Szövődménymentes tüdőgyulladás (nem súlyos). A kezelés lehet folytatni domu.VOZ ajánlja: po Amoxicillin 40 mg / kg naponta kétszer 3 napig. A körülmények Oroszország ::
gyerekek <6 месяцев с афебрильной пневмонией (С. trachomatis):
- jozamicinnel 20 mg / kg naponta kétszer, vagy 7 napon
- Az azitromicin 5 mg / kg 1 alkalommal egy nap 5 napon át.
gyerekek <5 лет с фебрильной пневмонией:
- belsejében amoxycillin 25 mg / kg naponta kétszer 5 napig
veszélyeztetett (adott antibiotikumok felkeresése előtt DDU - a lehetséges szerepét a gyógyszer-rezisztens H. influenzae és S. pneumoniae):
- belső amoxicillin / klavulanát 40-50 mg / kg, 2-szer naponta, 5 napig, vagy
- cefuroxim-axetil 20-40 mg / kg, 2-szer naponta, 5 napon
Bevezetés a csecsemők / m, mint az első adag ceftriaxont (50 mg / kg), különösen a gyermekek hányás, csökkenti a kórházi arány.
Ha nincs hatása - hozzáadni vagy kicserélni a makrolid.
- Amoxicillin 25 mg / kg 2-szer egy nap Ha nincs hatása - hozzáadni vagy kicserélni a makrolid (lásd alább.).
Ha a tünetek hasonlóak SARS:
- belsejében egy makrolid (például, jozamicin 40 mg / kg / nap vagy 7 nap azitromitsin10 mg / GFP az 1. napon, majd 5 mg / kg 5 napon hiányában hatás -. hozzáadni vagy kicserélni Amoxicillin 50 mg / kg / nap.
Ha félreérthető természet pneumonia megengedett együttes beadása amoxicillin és makrolidok
egyéb kezelések
A gyors hatás kezdetének az antibiotikumok egyéb terápiák nem szükséges.
beteg pneumonia kezelésére: ágy kiterjesztése normalizálása után a hőmérséklet. A levegőztetés szükséges. Amikor egy sima áramlási transzfer a általános rendszer, és séták egy 6-10-edik napján betegség, az újbóli keményedő 2-3 héten belül. Nagy fizikai megterhelés (sport) megengedett 6 hét után. nem súlyos, és 12 héten keresztül. után bonyolult tüdőgyulladás - helyreállítása után funkcionális pulmonális véráram [39].
Teljesítmény. Csökkenés az első nap az étvágyat gyorsan újra, így a felesleges diéta és vitamin készítmények.
Láz elején a kezelés nem indokolt, mivel ez megnehezíti, hogy értékelje annak hatékonyságát; kivétel - lázgörcsöt, metapnevmonichesky mellhártyagyulladás.
A hidratálás Oral elegendő egyszerű és legbonyolultabb tüdőgyulladás. Előállítása (. Regidron stb) vizet adunk, tea, gyümölcslé, térfogata - kevesebb, mint a teljes napi szükséglet, de nem kevesebb, mint 700-1000 ml. Kockázata miatt a folyadék retenciós okozta kiáramló antidiuretikus hormon infúzió exsicosis, összeomlása, zavara mikrocirkuláció hajtjuk térfogatú 20-30 ml / kg / nap, egyenletesen oszlik el a nap (lásd. Boksz), kolloid oldatokat kell 1/3 térfogat. Bevezetés lúgos oldatok nélkül KHS meghatározza a stim-dopa csak sürgősségi intézkedés, amikor DIC és mikrocirkuláció zavarok.