A fej és a nyak melanoma
Volgograd Állami Orvostudományi Egyetem
Gyermekgyógyászati Tanszék
A melanoma tumor. amelyek sejtjei pigment melanin képződnek, ezért a legtöbb esetben sötét színű. A tumor fejlődik ki melanociták sejtek, amelyek származékok a neurális csíkok, amelyek az embrionális időszakban áttérni a bőr, szemek, központi idegrendszer.
Bár átlagosan minden személynek 20 születési mérete van, minden évben 100 emberből csak 7 ember esik meg melanomával. A melanoma komoly probléma, mivel a melanóma betegek 30-40% -a hal meg évente.
Melanoma epidemiológiája.
A melanoma osztályozása.
A szövettani változat és a tumor előfordulási gyakorisága szerint.
1. Felszíni melanoma - az összes melanóma 70% -a. Gyakran a háton és a lábakon helyezkedik el. A betegek átlagéletkora 50 év. A daganat egyenetlen szélekkel, a szín változó. Az atipikus sejtek a dermis felső rétegeiben helyezkednek el, és oldalirányban helyezkednek el. Az előrejelzés általában kedvező.
2. A nodularis melanoma az esetek 15% -ában fordul elő. A kék, speciális lokalizáció nélkül, idős korban fordul elő. A tumorsejtek vertikálisan terjednek a bőr gyors inváziójával. A kilátások kedvezőtlenek.
3. Akrolentovovidnaja és nyálkahártya-melanoma (az összes melanoma 10% -a) idősebb korban fordul elő. A fekete színű, egyenetlen szélekkel rendelkező daganat nem pigmentált lehet. Lassan növekszik sugárirányban, általában a dermis felső rétegeiben (tenyéren, talpakon). A prognózis az infiltráló tumor növekedésének mértékétől függ.
4. A malignus lentigo (melanózisos szeplők) a legritkább formája. Fejlett az élet hetedik évtizedében. A sötétbarna, majdnem fekete színű, 1,5-3 mm átmérőjű foltok csillogó formái sima szeletekben képződnek. A daganat növekedése lassú, sugárirányban a dermis felső rétegeiben. Az előrejelzés kedvező.
Kritériumok: tumorméret, invázió mértéke, regionális nyirokcsomó érintettség, metasztázisok jelenléte és lokalizálása.
A melanoma inváziójának szintjei Clark által:
I A daganat növekedése az epidermiszben
II A daganat behatol a dermis papilláris rétegébe
III A dermis papilláris rétegen belüli daganat nem lép be a dermis rétegébe
IV A daganat áthatol a dermis rétegében
V A bőr alatti zsír inváziója
Vastagság Breslow: egy további módszer a tumor állapotának meghatározására. A fertőzés mélységének mérése mm-ben.
- Alacsony az áttét kockázata - a Clark szerint 1, 2, 3 daganat és az invázió mélysége kevesebb, mint 0,76 mm.
- A metasztázis magas kockázata Clark szerint 4,5 dózisú, és az invazzió mélysége meghaladja az 1,5 mm-t.
Ha a nyak szervetlen daganatait vagy metasztázisait jelöli, a nyakrészek egységes anatómiai nevét kell használni. Nyakterületek:
- állcsont háromszög
- almaxilláris háromszög
- szubmentális terület
- egy álmos háromszög (benne van a közös karotid arteria elágazása).
- A mellkasi-clavicular-mastoid terület megfelel a mellbimbó izomnak
- a nyak oldalirányú háromszögét
- a nyak hátulján
A melanoma diagnózisa:
A rosszindulatú melanoma korai felismerése, beleértve a fej és a nyak melanomáját, elsősorban az orvos tudatától és a páciens tudatától függ. Ausztrália például olyan programot fogadott el, amely szerint a bőrrák tüneteit általános iskolákban és szakiskolákban tanulmányozzák. A program során lehetőség nyílt a fej és a nyak melanómáinak 5 éves túlélési arányának 81% -os javítására. A melanómák korai felismerését egy "tisztázatlan" képződmények biopsziája is elősegíti.
Az anamnézisből ki lehet emelni, hogy a melanoma egy már létező nevusból fejlődött ki. A melanoma első tünetei általában viszketés és enyhe spontán vérzés. A legfontosabb korai jelek a nevus méretének, sűrűségének, színének és kontúrjának változása is.
1. A viszketés és a nevus vérzése, vagy egy olyan helyszín bőrön való megjelenése, amely enyhén vérzik.
2. A melanóma megjelenése az arcon, különösen a nőknél, arra készteti őket, hogy kozmetikai hiba miatt orvoshoz forduljanak.
ellenőrzés:
1. A melanoma szélei és felülete gyakran szabálytalan.
2. A melanoma színe fekete-sárgásbarna lehet, áttetsző szürkétől pirosig.
3. Tapintással kis melekák találhatók a bőrön a melanoma-szatelitek perifériáján.
4. A teljes vizsgálatnak mindig tartalmaznia kell a szomszédos szövetek vizsgálatát és feltétlenül a regionális nyirokcsomók tapintását.
A bőr melanoma tipikus típusai:
1. Malignus lentigoid melanoma. A Hutchinson jóindulatú, melankolikus szeplőkből fejlődik ki, amelyek gyakori napfénynek vannak kitéve (leggyakrabban ez az arc és a nyak). Az oktatás sugárirányban növekszik, több szín is létezik. Fokozatosan növekszik függőlegesen.
2. Felszíni szóródási melanoma a melanoma leggyakoribb típusa (60-70%). Szabálytalan alakú, különböző színű. A növekedés függőlegesen és vízszintesen történik. Ez a fajta melanoma hajlamos a fekélyre és a vérzésre.
3. Nodular melanoma. A tumor fő növekedése függőlegesen megy. Szín - általában sötétkék. Az élek nem kifejezettek. A páciens ilyen típusú melanóma vérzéses buborékfoltként érzékeli.
1. A daganat szélén elhelyezkedő szövetek excíziós biopszia. „Lezvennaya” biopszia, bár hasznos, nem használható a diagnózis, mivel nehéz kórszövettani meghatározása a mélység csírázását melanoma a bőr.
2. A monoklonális antitestek (S-300) meghatározása nagyon érzékeny módszer. Ez a módszer kiegészítheti a biopsziás adatokat a differenciáldiagnózisban.
3. Melaninnal végzett színezés szintén hasznos lehet a melanoma diagnózisában.
Melanoma kezelés:
A bőr melanoma sebészeti kezelésének alapelvei:
1. Megfelelő az elsődleges daganat kivágása 1,5 mm-es invázióval, az alatta levő szövetek 1-3 cm-rel az éltől.
2. A nyak és a fej melanóma miatt az anatómiai jellemzők miatt megfelelő kivágás lehetetlenné válik, ezért a daganat maximálisan közelít a megfelelő kivágáshoz.
3. A nyirokcsomók disszekciója. Szükséges minden olyan betegnél elvégezni, akiknek a tapintása meghatározza a nyirokcsomók érintettségét. Az ilyen betegek 30% -át regionális lymphadenectomia gyógyítja. A megnagyobbodott nyirokcsomók és a mély tumor invázió (> 4 mm) esetén a távoli metasztázisok kockázata nagyon magas, és a gyógyulási arány alacsony.
4. A nyirokcsomók profilaktikus disszekciója. Látható jelentős esélye nyirokcsomó érintettség (melanoma nő több, mint 1,5 mm mélyen a bőrbe. Amennyiben nem kerül sor a melanoma, a fej és a nyak (többféleképpen nyirokelvezető) profilaktikus boncolása csomópontok, de ezek a betegeknél folyamatosan ellenőrizni kell 1-2 havonta a sebész számára.
5. Ha a nyirokcsomók sérültek, a nyakat radikális nyaki lymphadenectomiának (Krail-kezelésnek) vetették alá.
A legtöbb melanóma sugárrezisztens. A sugárterápia általában nem ajánlható primer tumor vagy regionális metasztázisok kezelésére, valamint adjuváns terápiaként.
Egyik kemoterápiás gyógyszer vagy ezek kombinációi nem okoznak egyértelmű metasztázis-regressziót.
A Dakarbazin a legaktívabb gyógyszer), a betegek 20-25% -ánál észleltek aktivitást). Az átlagos terápia, amely arra utal, hogy a terápiára adott válasz 4-5 hónap. Az utóbbi években néhány kutatócsoport sikerült elérni a kezelésre adott válasz esetek 50% -ában a kombinált kemoterápiás szerek: dakarbazia, tsisplastina, karmusztinból és tamoxifen.
1. Az interleukin-2 alkalmazása. Ez a kezelés magában foglalja a nagyszámú limfociták eltávolítását és elválasztását leukaferezis segítségével. Ezeket a sejteket a laboratóriumban növekvő növekedési faktorral (interleukin-2) emésztettük. Ezután ezeknek a sejteknek a populációját, amelyet limfokin-aktivált gyilkos sejteknek neveznek, transzfúgjálnak a betegnek. A kezelésre adott válasz az esetek 23% -a. Az ilyen típusú kezelés hosszú távú remissziója 8%. Azonban ennek a módszernek a hátránya a magas toxicitás (a toxikus hatások a betegek 34-52% -ánál fordulnak elő).
2. Melanoma antigének monoklonális antitestjei. Ez a módszer fejlesztés alatt áll. A módszer negatív oldala gyakori allergiás reakciók jelenléte.
3. Aktív antitestek indukálására szolgáló vakcinák kifejlesztése folyamatban van. A kísérletekben a melanóma tumorszövetéből kapott vakcinákat, amelyeket intradermálisan adtunk be, alkalmaztunk. Az ilyen terápiára adott válasz az esetek 70% -ában történt, ha a vakcinát e beteg tumorsejtéből hozták létre.
4. Interferon előállítása. Az interferon terápiára adott válasz 15%. Az interferonok gyakorlatilag nem befolyásolják a relapszusokat.
5. A Kalmet-Görren bacillus intra-tumoros beadása lehetővé teszi a 2. stádiumú melanoma teljes keményedését 67% -ban, és a túlélési arány 27%.
1. Tipikus 10 éves túlélési arány több mint 80% az 1. fázisban, 50% és magasabb a 2. fázisban, 25% a 3. fázisban és 10% a 4. fázisban.
2. Felszíni melanómák esetén (kevesebb mint 1,5 mm invázió) az 5 és 10 éves túlélés 95% körül alakul. Ha részt vesz a nyirokcsomók folyamatában, az 5 éves túlélés 30-40%.
3. Az invazív melanómákban az invázió szintje határozza meg a túlélést. A fekélyesedés 55% -ról 15% -ra csökkenti az 5 éves túlélési arányt a 2. stádiumú betegeknél.
4. metasztázis regionális nyirokcsomók: távollétében áttétekkel 1 szakaszban - túlélési képest 1 szakaszban, és magában esik 73% -ról 24% a folyamat nyirokcsomók.
5. Metakronikus tumorok, amelyek késleltetettek a metasztázis megjelenésében 3 év alatt, ellentétben a visszaeséssel szinkron daganatokkal, rosszabb prognózissal (64% versus 37%). Mindkét csoportban azonban a tízéves túlélés körülbelül 20%.
6. A túlélési arányt is befolyásolja az érintett csomópontok száma: ha az 1 csomópont-folyamatban részt vesz, a 10 éves túlélési arány körülbelül 60%, míg a 4 csomó elváltozása esetén a 10 éves túlélési arány kevesebb, mint 20%.
7. Választható megelőző csomók disszekció az USA-ban végzett randomizált vizsgálatok szerint (Veronesi és munkatársai) E technika jelentős előnyei nem vonatkoznak a melanoma mély inváziójára.
1. A nagy dózisú kemoterápia kombinálva van a csontvelő autotranszplantációval.
2. Frakcionált sugárterápia (nagy dózisú sugárzás a standard dózis helyett, de hosszabb időközönként a kitettségek között).
3. Radio-izotóppal konjugált monoklonális antitestek kezelése - ez a módszer fejlesztés alatt áll.
4. Taxol alkalmazása (randomizált vizsgálat folyamatban van).
A használt irodalomjegyzék.