A fulmináns májelégtelenség kezelése
Oldal 1/2
Az elmúlt években, a túlélési arány a hepatitis minantnym-Fula, található egy mély kómában, fokozott miatt jelentős ATTEN-mánia részletesen intenzív ellátás az álló és mélyebb megértése a legfontosabb jellemzői elvesznek sérült májsejtek. Szerencsére a fulminált hepatitisben szenvedő betegek kevés; a kezelést olyan mesterséges transzplantációs egységekben kell elvégezni, amelyek speciális központokban működnek. Komplex zavarok esetén, amelyek felmerülnek liorgan hiányosság kialakulásakor, gondos megfigyelésre és gyors reagálásra van szükség (8-6. Táblázat).
A következő kezelési ajánlásokat szigorúan be kell tartani a kóma III-IV. több könnyű formával javítva.
A mai napig létezik egy elfogadott intézkedéscsomag a betegek tudattalan állapotának megóvására. A beteget el kell különíteni. A személyzetnek kesztyűket, ruhákat és maszkokat kell viselni, és be kell oltani a hepatitis B ellen. A kóma állapotát (lásd a 7. fejezetet) óránként értékelik és rögzítik.
Minden nap, az ütőhangszer használatával, határozza meg a máj méretét, és jegyezze meg alsó élét az elülső hasfal bőrén. A máj mérésének eredményeit egy ágyfekete ultrahang segítségével igazolják.
A testhőmérsékletet, az impulzust és az artériás nyomást legalább óránként mérik, és ezeknek a mutatóknak a folyamatos nyomon követése még előnyösebb. Szükséges a vízállapot-mutatók figyelemmel kísérése és az injektált és elkülönített folyadék regisztrálása a beteg chartáján. A pulmonalis ödéma gyakori kifejlődésével kapcsolatban nem szabad megengedni a folyadék túlterhelését.
8-5. Táblázat. A FPN máj transzplantációjára vonatkozó indikációk, amelyeket a Royal College of Clinic fogadott el
Paracetamol FPN pH<7,30 (независимо от стадии энцефалопатии) или
A protrombin idő több mint 100 s, és a szérum koffein koncentrációja nagyobb, mint 300 μmol / l a
III. És IV. Stádiumaiban
FPN egy másik etiológia
A protrombin idő több mint 100 s (függetlenül attól, hogy az encephalopathia állapota) vagy
Az alábbi három feltétel közül bármelyik (az encephalopathia fokától függetlenül):
10 évnél fiatalabb vagy 40 évnél idősebb
Etiológia: A vagy B hepatitis, halothane hepatitis, idiosinkráziós reakciók a gyógyszerekre
A sárgaság időtartama az encephalopathia kialakulása előtt több mint 7 nap
A protrombin idő több mint 50 s
A szérum bilirubin szintje nagyobb, mint 300 μmol / l
Szerelje fel a nasogastric csövet. A gastrointestinalis traktus eróziójának és vérzésének megakadályozására H2-hisztamin receptor antagonistákat vagy omeprazolt írnak fel.
A vese- és légzési elégtelenség korai felismerése érdekében invazív módszerek alkalmazása szükséges, mivel ez időszerű megelőző intézkedéseket tesz lehetővé. A húgyúti, központi vénás és artériás katéterek kialakítása. Az edények katéterezését a véralvadási faktorok transzfúziója és szükség esetén vérlemezke-transzfúzió után végezzük.
A hypoglykaemia gyakran alakul ki. Amikor a beteg megérkezik, meg kell határozni a glükóz koncentrációját a vérben. A 3,5 mmol / l (60 mg% alatti) csökkenésével 100 ml 50% -os glükóz oldatot adunk be. Folyamatosan 5% vagy 10% -os dextrózoldatot adnak; a beadandó folyadék térfogatát szigorúan kell kiszámítani. A glükóz koncentrációját a vérben óránként határozzák meg, hipoglikémiás visszaesés mellett további 50% -os glükózoldatot adnak hozzá. Ha szükséges a páciensnek egy másik egészségügyi intézménybe történő áthelyezése, 20% -os dextróz oldatot kell beadni a szállítás során.
A légzőrendszer állapotát pulzusoximetriával értékeljük.
8-6. Táblázat. Akut májsejt-elégtelenség kezelése a kóma szakaszban
Az oxigén belégzés a maszkon keresztül történik. Az aspirációs szövődmények elkerülése érdekében a kóros páciensben endotracheális intubációt végzünk. Abban az esetben, nem légúti megfelelőségét nyilvánul emelkedése pCO2 az artériás vérben (6,5 kPa) vagy redukáló-em Po2 (kevesebb, mint 10 kPa), hogy igénybe mechanikus lélegeztetést.
A szeptikus szövődmények megelőzése érdekében a köpet és a vizelet kultúráját naponta hajtják végre. Rendszeresen ellenőrizze a vénás és az artériás katétereket: láz és lokális fertőzés jelei esetén a katétereket kicserélik. Más esetekben tanácsos a katétereket 3-5 naponként cserélni. A katéter csúcsát bakteriológiai vizsgálatnak vetik alá.
Rendkívül nehéz az artériás hipotónia kezelése, és bizonyos esetekben lehetetlen. Ha a sóoldatok vagy az albumin infúziója nem növeli az artériás nyomást, a dofamint adják be. Rendkívül alacsony perifériás érbetegség esetén a dopamin kombinációját norepinefrinnel vagy adrenalinnal kombinálják.
A veseelégtelenség kialakulásához különösen szükséges a vízmérleg-szabályozás. A dopamin beadása lelassíthatja a veseelégtelenség kialakulását vagy normalizálhatja az ellenőrzés funkcióját. Egy szérum kreatininszint növekedése 400 umol / L (4,5 mg%), de-kijelzőn, vagy hemodialízis előnyös-it, arteriovénás hemofiltráció [19] eltávolítására folyadék túlterhelés, acidózis és a rúd-perkaliemii.
Amikor coagulopathia igénybe intravénás K-vitamin esetében a vérzés vagy az invazív eljárások (például, a telepítés vagy extradurális artériás katétert nyomás-érzékelő) vezetünk svezhezamorozhen-ing plazma és vérlemezke masszát.
Ha a máj encephalopathiát fehérjetartalmú étrend és foszfát beöntések írják elő (lásd a 7. fejezetet). A nazogasztrikus laktulóz adagoljuk, amelynek kezdeti dózisa 15-30 ml, elegendő gyenge-ing hatást, és a székelés 2-szer naponta. Adjon szepszis, elektrolit-stroystv versenyeken és vérzéses szindróma, amelyek súlyosbítják a betegség súlyosságát. Ha lehetséges, kerülje a nyugtatók alkalmazását. Ha vannak abszolút indikációk azok használatát (az agresszív viselkedését a beteg) lehet on-átlaga kisebb dózisú benzodiazepinek RÖVID-egy műveletet (pl, midazolam). Neomicint nem írják fel a nephrotoxicitás miatt. A fertőző szövődmények megelőzésére és kezelésére előírt antibiotikumok jó terápiás hatást fejtenek ki az encephalopathiával. Flumazemil - benzodiazepin antagonista D-receptorok - vezethet egy rövid-mu, de ez egy határozott javulást a közelítés-tőleg 70% -ánál a hepatikus encephalopathia-patiey [3,38]. Jelenleg nem szerepel hivatalosan az encephalopathia kezelésében használt gyógyszerek listáján.
Az agy ödémája a halál gyakori oka. pro-meghajtó ellenőrzése a koponyán belüli nyomás extradurális érzékelőeszköz specializált osztályok [12, 47, 60], amely lehetővé teszi, hogy felfedje a szubklinikai epizódok intracranialis hypertensio. Az agyi ödéma megelőzése meghosszabbíthatja a betegek életét, növelve a túlélési esélyét a májátültetés után [47]. Körülbelül 4% -ánál intracranialis érzékelő beépítését giving-MENT bonyolult agyvérzés-niem és szepszis halálos 1% [12]. A kiválasztandó érzékelő típusa a kezelőegységben felhalmozott tapasztalattól függ. A vérzés veszélyével összefüggő ellenjavallatok a thrombocytopenia kevesebb mint 50-10'Ul [47]. Ha a növekedés a koponyán belüli nyomás 25-30 Hgmm, tovább tart, mint 5 perc, a mannit adjuk az arány 1 g per 1 kg testsúly (teljes dózis 100 g 20% -os oldat vnut Riven-jet). Ellenőrizze a vizeletet. Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a mannit csak ultraszűréssel kombinálva alkalmazható a hiperozmolaritás és a folyadékterhelés elkerülése érdekében.
Fontos, hogy 20-30 ° -kal felemeljük a törzs felső részét és a beteg fejét, mivel ez csökkenti a koponyaűri nyomást. A páciens további visszanyerése növelheti az intracranialis nyomást és csökkentheti az átlagos artériás nyomást [18]. A kortikoszteroid terápia hatástalan, a hiper-szellőztetés rövid távú hatást fejt ki [27]. Néhány beteg nem befolyásolja a mannit és a hemofiltráció terápia segít infúziós tiopentál nátrium [36], de kapcsolatban lehet a szív- és érrendszeri komplikációk-E meg kell végezni gondos szabályozásával a koponyán belüli nyomás.
Ha ez a kontroll nem lehetséges, akkor a koponyaűri magas vérnyomás tüneteire kell összpontosítani (lásd fent), és amikor megjelenik, mannitot jelent.
Az epileptiform aktivitás elektroencefalográfiás jeleinek jelenlétében az agyszövet oxigénigényének csökkentése érdekében diazepammal és / vagy fenitoinnal kezeljük [94].
Az FPN-ben szenvedő betegek 90% -ánál fertőző szövődmények alakulnak ki [77]. Egy retrospektív vizsgálatban szignifikáns csökkenését mutatta az előfordulási gyakorisága WHO-penetráció azokban átesett betegek szelektív profilaktikus bél méregtelenítés (neomicin, kolisztin és nisztatin és nisztatin, vagy norfloxacin) [81]. Különösen figyelemre méltó volt ez a csökkenés a gram-negatív mikroorganizmusok tekintetében. Egy randomizált, kontrollált vizsgálat azt mutatta, hogy a szelektivitás a izbi-parenterális (cefuroxim) és enterális (kolisztin, tobramicin, amfotericin B) antibakteriális terápia elkezdődött hiányában jeleit szeptikus fertőzés, fele gyakoriságát csökkenti annak előfordulása stádiumú II encephalopathia (Fig. 8-5 ) [76]. A fertőző komplikációk többsége
Ábra. 8-5. A szepszis megelőzése az FPN-ben: a Ro-Role College klinikájában végzett vizsgálat összehasonlító eredménye. A preventív parenterális antibiotikum terápia csökkentette a fertőző komplikációk gyakoriságát. Az enterális dekontaminálás nem okozott további csökkentést. Mindkét esetben az amphotericin B (gombaellenes gyógyszer) orálisan beadott. (Az eredményeket Dr. N. Rolando engedélyével kaptuk [76, 77, 79]).
Gram-pozitív mikroorganizmusok okozzák. A jövőben végzett randomizált vizsgálat nem mutatta ki a szájon át történő fertőtlenítés előnyeit a profilaktikus parenterális antibiotikum-terápiához (ceftazidim, flucloxacillin) [79]. Kutatók megjegyezték megjelenése rezisztens törzsek miatt, úgy tűnik, a használata a cefalosporin-Rinow harmadik generációs. Így a vizsgálatok eredményei a fertõzõ szövõdmények gyakoriságának csökkenését mutatják az FPN-ben szenvedõ betegeknél a profilaktikus antibakteriális terápia során. A legjobb kombináció antibakte-'an készítmények függ Közös-sti mikroorganizmusok, azok típusát és érzékenységét az antibiotikumokkal minden Gasztroenterológiai otde-lenii. Rendszeres epidemiológiai ellenőrzés szükséges az osztályon. Hiányában pro-galaxisok, körülbelül 30% -ánál a Global fejlődő gombás fertőzések [78]. A vizsgálatok kimutatták, hogy az amphotericin B adagolásakor a gombafertőzés előfordulási gyakorisága nem haladja meg az 5% -ot (lásd a 8-5. Ábrát) [79]. A szisztémás gombafertőzést amfotericin B-vel és flucitozinnal kezelik.
N-acetil-cisztein, az első jóváhagyott-minő stve eszközt intenzív terápia (az első 12-15 óra) akut mérgezés paracetamol, javítja a vér áramlását, az oxigénellátást és az asszimilálható ix-szerű az agyban és a perifériás szövetekben [42]. A kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy a klinikai hatás a gyógyszer a FPN által okozott mérgezés paracetamol, pro-van, mikor adjuk, több mint 16 órán keresztül (a teljes dózis 100 mg per 1 kg testtömeg per-TIONS 16 óra infúzióban) [48 ]. A gyógyszer javítja a túlélést, csökkenti az agy ödémájának kockázatát, az artériás hypotonia és a veseelégtelenség kockázatát. Bár a kezelés N-acetil-cisztein, javulásához vezet a hemodinamikai paramétereket, a FPN által okozott egyéb okok miatt, az al-alátámasztó klinikai bizonyítékok hatékonyságát prep-, hogy további kutatásra van szükség.
A prosztaglandinok hatásosnak bizonyultak a kísérleti májelégtelenségben, de a randomizált klinikai vizsgálatok nem igazolták kedvező hatásukat az FPN-ben szenvedő betegeken [5, 83].
Kortikoszteroidok. A nagy kortikoszteroid-ida dózisok hatástalanok az FPN-ben. Ezek negatív következményekkel járhatnak, például fertőző szövődményekkel és a gyomor eróziójával.
A mesterséges máj felhasználásának célja a májfunkció visszaállítása a páciensnek vagy a donor máj transzplantációjának megszerzése. Sok kutató tanulmányozta az oszlopok vagy membránok felhasználhatóságát, amelyek lehetővé teszik a toxikus metabolitok eltávolítását. A Ge-felszívódás, ígéretes kezdet ellenére, hatékonynak bizonyult az ellenőrzött vizsgálatokban [67]. A modern kutatást extrakorporális, celluláris alapú méregtelenítési módszerekkel végzik. A plazmában vagy a vérben vezetjük hálózatán keresztül vékony, permeábilis kapilláris csövek schonnyh-helyiségek egy kamrába tartalmazó kultúra hepato-tsitov (ábra. 8-6) [85]. A kapilláris membrán alkalmas olyan plazmaösszetevőkre, amelyek molekulatömege legfeljebb körülbelül 70 000 kDa; sejtek és immunglobulinok nem haladnak át a membránon. Használja az emberek és az állatok májsejtjeit. A kísérletben bizonyították a méregtelenítés ilyen félbiológiai módszereinek hatékonyságát. Pre-ritelnye való alkalmazásuk betegeknél FHF csökkenést mutattak gyakorisága encephalopathia szérum ammónia és vnutriche-Repnev nyomásnövekedés az agyi véráramlás Single [21], és egy protrombin-idő növekedést, megnövekedett V faktor és amplifikációs visszavonták betétek galaktóz [29] . Ez a technológia a set-goobeschayuschey azonban látható, csak lehet, de ha ez segít elérni a helyreállítás szórakozást ktsii saját májával vagy ő csak egy palliatív módszer, hogy időt nyerjen a májátültetés. Ami a hepatociták átültetését illeti, számos nehézség továbbra is fennáll [20].