Krónikus szívelégtelenség (CHF), okoz patogenezisében krónikus szívelégtelenség, krónikus besorolási
1. szakasz fogalmának meghatározása a szívelégtelenség okai, patogenezis, osztályozás és kezelési célok
1.1 meghatározása és okait CHF
CHF - egy szindróma következtében alakul a különböző betegségek a kardiovaszkuláris rendszer, ami a romlásához pumpáló a szív működését (bár nem mindig), krónikus hiperak neurohormonális rendszerek, és a megnyilvánuló nehézlégzés, szívdobogás, fáradtság, csökkent fizikai aktivitással és a túlzott folyadék-visszatartás a testet.
Emlékeztetni kell arra, hogy a súlyos szívelégtelenség tünetei lehetnek egészen más - a minimal megnyilvánulások fordulnak elő csak nagy terhelés alatt, súlyos nehézlégzés, ne hagyja a beteg nyugalomban is. Amint a 1.2 száma patsien félsziget korai megnyilvánulásai szívelégtelenség többször is több, mint a nehéz kezelést igénylő beteg a kórházban. Azoknál a betegeknél, a csökkent pumpáló LV funkció [mennyiségként definiáljuk az ejekciós frakció (EF) alatti 40%], és nem volt nyilvánvaló tünetei CHF, alkalmazott speciális definíciója - tünetmentes bal kamrai diszfunkció.
Másrészt, a krónikus szívelégtelenség - progresszív tünetegyüttes, és azok a betegek, akik ma már csak látens szívelégtelenség, 1-5 éves lehet menni a csoport a leginkább súlyos betegek, nehezen kezelhető. Ezért a korai diagnózis a krónikus szívelégtelenség és bal kamrai diszfunkció, és így a korai kezelés ezeknek a betegeknek - a siker kulcsa a szívelégtelenség kezelésében. Sajnos, Oroszországban ritkán diagnosztizálnak korai szakaszában szívelégtelenség, jelezve, hogy a alábecsülését egészségügyi szakemberek súlyos ez a szindróma.
CHF-szindróma bonyolulttá teheti során szinte minden betegség a szív-érrendszerre. De a fő oka a szívelégtelenség, több mint a fele az összes eset ishemichsskaya (koszorúér) szívbetegség (CHD) és a magas vérnyomás, vagy ezek kombinációja betegségek.
A CHD az akut miokardiális infarktus (AMI), majd redukáljuk a fokális és a szívizom kontraktilitását a bal kamrai tágulat üreg (remodelling) a leggyakoribb oka a CHF. Amikor a hosszú fennálló krónikus koszorúér-elégtelenség nélküli infarktus fejlődhet elvesztése szívizom életképességének, diffúz csökkenése kontraktilitás ( „Sleep” vagy hibernált myocardium), dilatáció a szívkamrák és a szívelégtelenség kialakulásának tüneteket. Ezt a helyzetet kezelni a világban, mint az ischaemiás cardiomyopathia.
Magas vérnyomásban szenvedő betegek változás a bal kamrai szívizom ismert hipertóniás szív is okozhatnak szívelégtelenséget. Sőt, sok ilyen beteg már régóta megtartotta rendes szívizom összehúzódó és a bal kamrai ejekciós frakció és az oka a dekompenzáció lehet sérti a diasztolés töltelék a szív vérrel.
Hiánya miatt a prevalenciája műtéti korrekciója szerzett (főleg reumatikus), szívbillentyű-betegség a harmadik helyen között okai szívelégtelenség Oroszországban. Ez azt jelzi, hiányzik a radikalizmus gyakorló orvosok gyakran nem utalnak ezek a betegek sebészi kezelés. Egy modern szempontból, a jelenléte a szívbillentyű-betegségben a hatalmas százalékos igényel kötelező sebészeti kezelés, és a jelenléte szűkület a szelep, ami egyértelmű jele a műtét.
Egy másik gyakori oka a szívelégtelenség nem ischaemiás szívizom-betegségek, beleértve mind idio-homeopátiás dilatatív kardiomiopátia (DCM), és specifikus, amelyek közül a leggyakoribb a cardiomyopathia és myocarditis, mint a kiindulási alkoholos cardiomyopathia.
Egyéb betegségek a szív-és érrendszer ritkán vezet a szívelégtelenség kialakulásának, bár mint korábban említettük, szívelégtelenség lehet végződő bármely szívbetegséget és az erek.
1.2 patogenezise és jellemzői a különböző formák szívelégtelenség
A fő az „újdonság” a modern koncepciók patogenezisének krónikus szívelégtelenség társul az a tény, hogy nem minden beteg tünetei dekompenzáció csökkenése miatt a szivattyú (meghajtás) a szív. A modern rendszer patogenezisének szívelégtelenség azt mutatja, hogy a három legfontosabb események a kialakulásában és progressziójában szívelégtelenség:
- betegsége a kardiovaszkuláris rendszer;
- csökkent perctérfogat (a legtöbb esetben);
- nátrium-visszatartás és a felesleges folyadékot a szervezetben.
Miután kardiovaszkuláris rendszer tudja átadni egy elég nagy időtartam (például magas vérnyomás, krónikus ischaemiás szívbetegség, cardiomyopathia, myocarditis és szívhiba képződés), hogy csökkentsék a szív teljesítményét (CO). Bár az akut, nagyméretű fokális miokardiális infarktus közötti idő a betegség előfordulása, csökkent ejekciós, és a tünetek akut pangásos szívelégtelenség lehet kiszámítani óra, vagy akár perc. De minden esetben, már a korai szakaszban tartalmazza a kompenzációs mechanizmusok normális perctérfogat. Abból a szempontból modern elmélet, a fő szerepet aktiválása kompenzációs mechanizmusok (tachycardia, Frank-Starling mechanizmus a perifériás erek) játssza hiperaktiválást helyi vagy szövet neurohormonokra. Alapvetően ez a szimpatikus-adrenális rendszer (SAS) és annak effektorok - noradrenalin (NA) és az adrenalin, és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) és annak effektorok -angiotenzin II (A II) és aldoszteron (ALD), és a rendszer a nátriuretikus tényezők. A probléma az, hogy a „futó” mechanizmusa hiperaktiválását neurohormonokra visszafordíthatatlan élettani folyamat. Idővel, a rövid távú kompenzációs aktiválása neurohormonális rendszerek szövet átfordul az ellenkezője - krónikus hiperaktiválást. Krónikus hiperak szövetet neurohormonok kapcsolódó kifejlődésével és progressziójával szisztolés és diasztolés diszfunkció (remodeling). ST fokozatosan csökkent, de a klasszikus megnyilvánulása szívelégtelenség ez az időszak azonosítani, mint általában, nem lehetséges. Tüneteit mutató betegek nagyon korai szakaszában szívelégtelenségben. amelyek azonosítására csak a különleges terhelési vizsgálatok. Ezek a tények azonosítottak és részletesen N.M.Muharlyamovym, LI.Olbinskoy et al.
Továbbfejlesztése CHF tünetek (nátrium-visszatartás és a felesleges folyadék) lép fel a klasszikus útvonalon. Miután csökkentve a pumpáló a szív működését történik patológiás folyamat, más szervek és rendszerek, elsősorban vesék által támogatott aktiválásával keringő neurohormonok (elsősorban HA, A-11, ADD). Krónikus hiperak keringő neurohormonális rendszerek kialakulásával összefüggő klinikai tünetek CHF egyik vagy mindkét a szisztémás keringésbe.
Továbbá, látható, hogy egyes betegek dolgozzon ki egy súlyos diasztolés diszfunkció vezet progresszió járó rendellenességek neurohumorális szabályozása a keringő hormont a folyamatba, és a megjelenése a folyadékretenció és nyilvánvaló jelei dekompenzáció tároljuk ST. Általános szabály, hogy a legnagyobb része a csoport áll a magas vérnyomásban szenvedő betegek. Ezeknél a betegeknél, a jelenléte hosszú távú magas vérnyomás kíséri a fejlődését bal kamrai hipertrófia, a megvastagodása a falak. Ugyanakkor növeli a merevséget a bal kamrai szívizom, és ez zavarja a vér tölteléket a diasztolé alatt, amely kísérheti a megjelenése CHF tünetek normál NE.
Tehát nem mindegyik szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a tünetek azonos kialakulásának mechanizmusa a szindróma. Három fő típusa a betegek azonosítani lehet. Csak a fele a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél nyilvánvaló tünetei szívelégtelenség tevékenység, míg a fennmaradó részt, annak ellenére, hogy csökkent pumpáló a szív működését, de nincsenek egyértelmű jelei a dekompenzáció. Azoknál a betegeknél, látható megnyilvánulásai dekompenzáció csak félig van egy csökkentett NE, míg a másik felét diagnosztizálják kamrai diasztolés diszfunkció. Ez a rendszer az úgynevezett „felét a szabályokat.” Ez azt mutatja, hogy a betegek átfogó képet dekompenzáció, pangásos - ez csak a látható része a jéghegy, nem több, mint egynegyede pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
1.3 osztályozása szívelégtelenség
A legkényelmesebb és megfelel az igényeinek a gyakorlatban a funkcionális osztályozás a New York Heart Association, magában foglalja a elosztását négy funkcionális osztályok a betegek képesek elviselni a fizikai stressz. Ez az osztályozás ajánlott WHO által.
Amint az jól ismert, mindegyik osztályozás bizonyos mértékig önkényes, és jön létre annak érdekében, hogy különbséget tegyünk a betegség okát, vagy változatai, vagy megnyilvánulása a betegség súlyosságától, lehetőségét a kezelés, stb jelentését a besorolás - .. az, hogy az orvosok kezében a kulcs egy jobb diagnózis és a kezelés a betegség. A legragyogóbb ötlete tökéletes besorolás kudarcra van ítélve, ha nem szükséges, vagy túl bonyolult és zavaros. Ezzel szemben, ha az osztályozás könnyen észrevehető, hogy ő él, annak ellenére, hogy mindkét elveket, amelyeken alapul, nem tökéletes, és egyes rendelkezéseinek lehet vitás. A legjobb példa az ilyen típusú hazai CHF osztályozása (hiány keringés), és létrehozta V.H.Vasilenko ND. Strazhesko bevonásával GF Lan hektáronként. Ez a besorolás fogadták el XII Kongresszusa Unió Orvosok 1935. Ez biztos, hogy azt mondják, hogy ez volt az elérését orosz orvosi egyetemre, mivel a besorolás volt az első, amelyben kísérletet tettek, hogy rendszerezze a természet a változások, az átmeneti folyamat és megnyilvánulásai szívelégtelenségben. Nem tudatosan megkülönböztetni krónikus szívelégtelenség (mint ez a szindróma reprezentálja a teljes orvosi világban), és a keringési elégtelenség, ahogy szokás volt a Szovjetunió, és most Oroszország, hogy azokat egymás szinonimái.
1.3.1 A funkcionális osztályozás szívelégtelenség
Miért, az elmúlt években, így sok vita körül jól bevált és szeretik az orvosok CHF besorolás, amely annak ellenére, a hiányosságokat, hogy alkalmazható szinte minden kiegészítései vázolja stádiumú szívelégtelenségben szenvednek, a legkönnyebb a legnehezebb? Meg 2 válaszokat.
• Teljesen működőképes besorolás nyilvánvalóan egyszerűbb és kényelmesebb a szempontból a folyamat szabályozása a dinamika és a fizikai lehetőségeket a beteg. Ez bizonyult sikeres alkalmazása a funkcionális osztályozás az ischaemiás szívbetegség, túl nehéz harcolni az utat a szívében és fejében az orosz orvosok.
• „Senki nem megy a gyalogos katonák, és az egész szakasz van”, azaz Nem hagyhatjuk figyelmen kívül azt a tényt, hogy minden országban, kivéve Oroszországban a funkcionális osztályozása a New York Heart Association, amely ajánlott a Nemzetközi és az Európai Kardiológiai Társaság.
Funkcionális osztályozás szívelégtelenség New York Heart Association-ben fogadták el 1964-ben ő többször módosított, kiegészített és kritizálták, de ennek ellenére sikeresen használják szerte a világon. Sorsa hasonló a sorsa besorolás WH Vaszilenko és ND. Strazhesko. „Csak lusta ember” önérzetes tudósok, kardiológusok nem kritizálni, de a gyakorlati orvosok sikeresen továbbra is használni.
Alapjául szolgáló elv ez alapján, egyszerű -, hogy értékelje a fizikai (funkcionális) lehetőségei a beteg, ami lehet azonosítani, ha egy orvos koncentrált, alapos és körültekintő történelem-vesz, anélkül, hogy bonyolult diagnosztikai berendezések. négy funkcionális osztály nyertünk (FC).
/ FC. A beteg nem tapasztal korlátozások a fizikai aktivitást. A hagyományos terhelés nem váltanak ki gyengeség (hányinger), palpitáció, légszomj vagy anginás fájdalom.
P FC mérsékelt korlátozása a fizikai aktivitás. Ball úgy érzi, kényelmes nyugalomban, de a teljesítmény a szokásos fizikai tevékenység okoz gyengeséget (szédülés>, szívdobogásérzés, légszomj, vagy anginás fájdalom.
FC III. Kifejezetten csökkent fizikai aktivitás. A beteg úgy érzi, kényelmes csak pihenni, de a szokásosnál kevesebb, edzés vezet gyengeség (hányinger), szívdobogásérzés, légszomj vagy anginás fájdalom.
FC IV nem tartása terhelés nem okoz kellemetlenséget. Tünetei szívelégtelenség vagy Angina szindróma alakulhat nyugalomban. Amikor a legkisebb terhelés növeli a rossz közérzet.
Mint látható, minden nagyon egyszerű és világos, bár vannak nehézségek. Hogyan kell felhívni a megkülönböztetése, például, mérsékelt és súlyos korlátozása a fizikai aktivitás? Ez az értékelés válik szubjektív és nagyban függ a felfogás a rossz egészségi állapot és annak aktuális értelmezése a megítélése a beteg kezelőorvosa, amelyek végül hozott egy római szám I-IV.
Ugyanakkor számos tanulmány kimutatta, hogy között FC meglehetősen markáns különbségeket. A legegyszerűbb módja, hogy meghatározzuk a FC betegek lehetnek a parttól 6 perces sétával elérhető. Ezt a módszert széles körben használják az elmúlt 4-5 évben az Egyesült Államokban, beleértve a klinikai vizsgálatok során. Képes betegek 6 min. leküzdeni 426-550 m, megfelelő fény CHF; 150-425 m - az átlagos, és azok, akik nem képesek legyőzni, és a 150 m, - súlyos dekompenzáció. Ez a tendencia a középső és a végén a 90-es évek - a használata egy egyszerű módszert a funkcionalitást pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
Így a funkcionális osztályozása CHF képességét tükrözi a betegek fizikai aktivitás, és felvázolja, milyen mértékben a funkcionális tartalékok a testi változások. Ez különösen fontos, ha értékeli a dinamika a betegek. Csak mi hazai osztályozás hibás, arra utal, hogy az erősségei funkcionális osztályozás.
1.3.2. Módszerei súlyosságának megítélésére CHF
Súlyosságának vizsgálata a beteg állapotát és különösen a kezelés hatékonyságát a sürgető feladat az egyes orvos. Ebből a szempontból szükség lehet egy olyan univerzális kritériuma a beteg CHF.
Ez a hangszóró FC a kezelés lehetővé teszi az objektív döntés helyességét, és hogy mi a terápiás beavatkozások sikeresek. Vizsgálatok bizonyították azt a tényt, hogy a definíció FC bizonyos mértékig meghatározza a potenciális és a betegség prognózisa.
Az egyszerű és hozzáférhető 6 perces séta teszt folyosó lehetővé teszi, hogy számszerűsíteni a súlyosságát a beteg állapotának és dinamikájának kezelésére CHF és tolerancia fizikai stressz.
Amellett, hogy a dinamikája FC és a tolerancia stressz állapotának nyomon követéséhez pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazzák:
- klinikai állapot kiértékelése céljából a beteg (a súlyossága nehézlégzés, diurézis, változások a testsúly, a mértéke a stagnálás, stb);
- LVEF dinamika (a legtöbb esetben az eredmények echokardiográfia);
- értékelését az életminőség a beteg, mért pont segítségével külön kérdőíveket, a leghíresebb, amely a University of Minnesota kérdőív kifejezetten pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
Az egyéves mortalitás pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, annak ellenére, hogy az új kezelések továbbra is magas. Amikor FC I ez - 10%, és az N - körülbelül 20%, az L - mintegy 40%, és a IV - eléri a 66%.
1.4 Célkitűzések kezelésében CHF
A fő gondolata a modern taktika kezelésére szívelégtelenségben szenvedő betegek esetén - egy kísérlet kezdődik terápia a lehető leghamarabb, a legkorábbi szakaszában a betegséget, annak érdekében, hogy a lehető legnagyobb sikert és megakadályozni a folyamatot. Az ideális terápia eredményét - a beteg visszatér a normális élet, biztosítva a magas minőséget.
A fentiek alapján a célkitűzéseit kezelésére CHF;
- Megszüntetése tünetek - légszomj, szívdobogás, a fáradtság és a folyadék-visszatartás a szervezetben.
- Védelme cél szervek (szív, vese, agy, erek, izmok) a vereségtől.
- Javítása „életminőség”.
- Számának csökkentése kórházi.
- Javítása előrejelzése (élettartam meghosszabbítása).
V.Yu.Mareev
Kardiológiai Intézet. AL Myasnikov Cardiology MZ RF