A fertőző endocarditis kezelése több elvre épül
A fertőző endocarditis terápiája több elv alapján épül fel:
1. A terápiának a lehető legnagyobb mértékben etiotrópnak kell lennie, vagyis egy adott kórokozó felszámolására irányul.
2. Számos antibakteriális gyógyszer kombinációját kell használni a magas baktericid koncentrációk elérése és az ellenállás kialakulásának megakadályozása érdekében.
Terápia meg kell hosszabbítani: a Streptococcus a betegség etiológiája - legalább 4 hétig, staphylococcus - 6 hét, egy betegség által okozott Gram-negatív kórokozók, - legalább 8 hétig.
4. A glomerulonephritis, a vasculitis, myocarditis stb. Formájában megjelenő immunrendszeri betegségek egyre növekvő tünetei, valamint a fertőző-toxikus sokk megnyilvánulásai miatt az SCS kinevezésének kérdését vizsgálják.
5. akut formái fertőző endocarditis okozott főleg staphylococcusok és Gram-negatív mikroorganizmusok, célszerű immunterápia (antistaphylococcal plazma antistaphylococcal y-globulin) és a méregtelenítés.
6. Ha a megfelelő antibiotikum-terápia alkalmazása után két héten belül nincs hatás, a cardiosurgeon konzultációra van szükség. A sebészeti beavatkozást szigorúan feltüntetve és időben végre kell hajtani.
• etiotróp terápia: antibiotikum terápia a kórokozó érzékenységének, a GCS használatának ellenőrzése alatt stb.
• a HF és a szövődmények tüneti kezelése.
• az amiodaron alkalmazása tünetekkel vagy súlyos kamrai ritmuszavarokkal rendelkező betegeknél;
• szimpatomimetikus gyógyszerek (dopamin és / vagy dobutamin) intravénás adagolása;
• közvetett antikoagulánsok állandó pitvari fibrillációban szenvedő betegeknél, thrombus jelenléte a szív üregeiben, thromboemboliás anamnézisben.
Az antibiotikum kiválasztásakor figyelembe kell venni a mikrobiológiai kutatás eredményeit, a kiválasztott kórokozó érzékenységét.
A kezelés nehézségei elsősorban az atipikus kórokozók széles körű előfordulásának köszönhetőek, amelyek számos mikroorganizmus magas rezisztenciájával rendelkeznek a meglévő antibiotikumokkal szemben. Ugyanilyen fontos az a tény, hogy az antibiotikumok nem hatolnak be a szívizomban a szívbillentyűk, és sok esetben (például jelenlétében mesterséges szívbillentyűk, váltók, pacemakerrel) az endocarditis nem mindig kiszámítható. Ha fertőző endokarditist észlelnek, az antibakteriális kezelést a lehető leghamarabb meg kell kezdeni anélkül, hogy várakoznánk a kórokozó azonosítására, ahogyan a folyamat gyorsan elterjedt. Az infektív endocarditis azonosítatlan kórokozója esetén ajánlatos a béta-laktám antibiotikumokkal és aminoglikozidokkal (7.1. Hiánya hatás 3-5 nap múlva, és a negatív bakteriológiai vizsgálatok arra utalnak, jelenlétében staphylococcus szívbelhártya-gyulladás, ami valószínűleg annak tudható, hogy a meticillin-rezisztens Staphylococcus és penitsillino- amely előírja, hogy a csere a antibiotikumot.
A fertőző endokarditis empirikus kezelésének algoritmusa
A normál vesefunkciójú betegeknél a fertőzéses endokarditis modern eteotropikus kemoterápiáját a táblázat tartalmazza. 7.2.
Etiotróp kemoterápia a fertőző endocarditishez
Modern antibiotikum enterococcus endocarditis figyelembe véve, hogy enterococcusok sokkal kevésbé érzékenyek a benzil-penicillint és gentamicin, kombinációját tartalmazza rendelkező antibiotikumok szinergetikus hatást: aminopenicillin (ampicillin) vagy a glikopeptid antibiotikumokkal (vankomicin, teikoplanin) aminoglikozidokkal (gentamicin, sztreptomicin). A fő probléma a fertőzéses szívbelhártya-gyulladás okozta enterococcus magas szintű rezisztenciát aminoglikozidok. Ezekben az esetekben az előírt időtartam (8-12 hét), vagy ampicillin benzilpenicillin terápiában nagy dózisban. Abban az allergia a béta-laktám antibiotikumok kell beadni vancomycin kombinálva aminoglikozidok intravénásan teicoplanin. A relapsusok gyakorisága 50%. A relapszus látható Szívbetegségek kezelés szeleppel implantáció. Ha a rezisztens Enterococcus baktériumok penicillinekkel, aminoglikozidokkal, és a vankomicin, a hatékony antibiotikum terápia nem. A linezolid lehet használni egy adag 600 mg 12 óránként.
A cefalosporinok nem alkalmazhatók enterokokkális endocarditis kezelésére, mivel ezek a mikroorganizmusok elsődleges rezisztenciát mutatnak.
Amikor Staphylococcus eredetű endocarditis bebizonyította, hogy a baktericid hatás, szelepek sterilizálás és megelőzésére súlyos károkat fognak nyújtani, ha kombinációinak alkalmazásával penicillinek vagy a cefalosporinok, amelyek ellenállnak a hatásának béta-laktamáz és aminoglikozidok. A kezelés sikertelenségének, elválasztás penitsillino- és a meticillin-rezisztens Staphylococcus vagy Staphylococcus epidermidis vagy allergia a béta-laktám antibiotikumok használt glikopeptidek (vancomycin, teicoplanin), kombinálva aminoglikozidok. Azokban az esetekben, allergia a béta-laktám antibiotikumok staphylococcus szívbelhártya is használják linkozamidokat (lincomicin klindamicin). Nagy protivostafilokokkovoy aktivitás eltér a cefepim.
A Gram-negatív mikroorganizmusok által okozott endocarditis szinte mindig a kórházi fertőzés következtében alakul ki, és nehéz ellenük kezelni őket, mivel a kórokozók különböző rezisztencia-mechanizmusok.
Jelenlegi antibiotikus kezelés magában foglalja a aminoglikozidok (tobramicin, netilmicin, amikacin) kombinálva cefalosporinok W-1U generációs (ceftriaxon, cefepim) vagy karbapenemekre (imipenem, meropenem) 4-6 hétig.
A gomba endocarditisben az amfotericin B és a flukonazol kombinált kemoterápiát sebészeti kezeléssel kombinálva végezzük. Még az optimális kezelés mellett is megemlítik a betegség magas mortalitását és késői visszaesését (2 vagy több év után).
A protetikus szelepek endokarditiseivel kezelt betegeknél a cefalosporinok gentamycinnel vagy tobramicinnel történő kombinációja alkalmazható, a vankomicin hatásos. Epidermális staphylococcus betegség esetén a vankomicin / teikoplanin rifampicinnel és gentamicinnel gyakrabban alkalmazzák. A rifampicinnel végzett monoterápia hatástalan.
Elvégzésekor hosszabb antibiotikumos kezelésre hozzáadását javasoljuk heparin intravénásán az arány 1 NE / ml antibiotikus oldattal, hogy megakadályozzák a vérrögképződést, és 1 alkalommal hetente beadott amfotericin B (50 000 NE 990 intravénásán) meggátolni a gombás fertőzést. A gombaellenes gyógyszerek célszerűnek tűnnek az antibiotikum-terápia lefolyásának közepénél, amikor gombás fertőzésre számíthatnak. Az utóbbiak diagnosztizálásához és a terápia hatékonyságának értékeléséhez szükséges, hogy a nyelv gyökeréből és a vizeletkultúrákból levágódjanak a gombás növényzet kimutatására.
A vita továbbra is a GCS használatának kérdése, sok kutató foglalkozott ezzel a problémával, de még nem oldották meg. Jelenleg azt lehet mondani, hogy a kortikoszteroidok alkalmazása nem akadályozza megsemmisítése a szelep egység: elnyomja a gyulladásos reakció körül a fertőzés helyén, akkor éppen ellenkezőleg, mert egy gyors megsemmisítése a szelepet. Hormonterápia gátlásához vezet a celluláris és humorális immunitás szükséges a fertőzések elleni védekezésben, ez nem okoz csökkenést fagocita leukociták aktivitásának és a szint antitest, amely elősegítheti a általánosítása a szeptikus folyamat. A GCS kijelölése nem kívánatos, amíg a kórokozó antibiotikumok általi megbízható elnyomását el nem érik (a testhőmérséklet normalizálása, az ESR csökkenése). GCS veszélyes alkalmazni abban az esetben a betegség negatív vér kultúrák, amikor az orvosok, hogy végezzen empirikus antibiotikum terápia és a hormonok, így a láz, vérszegénység és lassul az ESR, megfosztja őket a kritériumok hatékonyságának értékelésére ez a kezelés. Elfogadhatatlan a GCS alkalmazása a betegség relapszusaira, különösen korán (az első 2-3 hónapon belül), amikor nincs lehetőség a kórokozó teljes felszámolására. A megállapított kórokozóval járó betegség és az antibiotikumoknak a hormonok alkalmazásában ismert ismert érzékenységére általában nincs szükség.
Így, kortikoszteroidok nem első vonalbeli gyógyszerekkel, amelyek alatt ellenjavallt akut bakteriális endocarditis, rendelkezésre szubakut bakteriális endocarditis szeptikus tünetegyüttes, megnevezetlen gerjesztő, anélkül felszámolására a kórokozó, a visszatérő fertőző endocarditis. A káros hatással HSC során fertőző endocarditis, különösen dózisban> 30 mg / nap, hogy használatuk nem kívánatos.
Az SCS kinevezésére utaló jelek olyan fertőző-toxikus sokkok, amelyekben a nagy dózisú GCS rövid távú alkalmazása (> 100-200 mg prednizolon esetében) létfontosságú. Kétségtelen indikációk céljukra egy drog allergia. A felhasználásukhoz viszonyítva a vesék súlyos immunreaktív elváltozása (proteinuria> 1 g / l) és a szívizom.
A fertőző endokarditist, különösen az akut, passzív immunizációt preparatív antitoxikus szérummal végezzük, hogy semlegesítsük a vérben keringő mikrobiális toxinokat. A leghatékonyabb a hiperimmun plazma (a kórokozó típusától függően - antistafiiokokkusz, antiszinogén stb.). Az antistafilococcus plazmát intravénásan, 125-250 ml-ben naponta vagy minden második napon (4-6 infúzió per folyadékonként) fecskendezzük be. Az antiszigmatikus plazmát intravénásán 4-6 ml / ttkg (átlagosan 250 ml) adják be, 1-3 napos infúziók közötti intervallumonként (4-6 infúzió / adag). Az antistafilococcus gammaglobulin nemcsak antitestforrás, hanem serkenti a nem specifikus immunitási faktorokat is, 10-10 ml-es napi 5-10 ml intramuszkuláris injekcióként. Az emberi immunglobulint intravénásan adjuk be 50 ml-rel napi 20-40 csepp / perc sebességgel 3-5 napig.
A sebészi kezelést végezzük a korai szakaszában a betegség a tartós láz, és bakterémia, és befejezése után legalább 4-6 hetes antibiotikum-terápia. A fertőző endokarditisben szenvedő betegek mintegy 20% -án sebészeti beavatkozást igényelnek.
A natív szelepek azonnali beavatkozására utaló jelek a következők:
• CH az akut aortás vagy mitrális szelep meghibásodása miatt;
• tartós láz és bakteriémia több mint 8 napig, az antibiotikum terápia ellenére;
• tályogok, pszeudoaneurizmusok, vezetési zavarok, myocarditis;
• kórokozók azonosítása, amelyek gyakran nem alkalmazhatók antibakteriális terápiára (gombák, Brucella, Coxiella);
• a mikroorganizmusok kimutatása, amelyek nagy valószínűséggel képesek a szívszerkezet gyors megsemmisítésére (S. Iugdunensis);
• a szívizom és a szálas gyűrű károsodása.
A relatív indikációk sebészi kezelés natív szelep endocarditis fertőzés jelenlétének tulajdonítható a masszív vegetációk intrakardiális struktúrák (szerinti echokardiográfia), a perifériás vaszkuláris embólia, a vérmintából kiválasztási vagy Gram-negatív bacillus aureus.
Sebészeti eljárás szerint távolítsa el a megbetegedett szelep vegetációkat struktúrák és implantáció helyett mesterséges mechanikai vagy biológiai protézis. Vannak beszámolók olyan új megközelítéseket: kimetszése növényzet, sebvarró betegtájékoztató perforáció, izolált protézis egyik mitrális vagy aortabillentyű ksenoperikardom és rehabilitációs a szívkamrák, lezáró tályog üreg. A teljes 5 éves túlélési arány, beleértve a kórházi halálozási arányt, 70-75%.
A jelzések sürgősségi műtét fertőző endocarditis protézis szívbillentyűk létrehozását gombás etiológia a fertőző endocarditis, CH tünetek megjelenését, jelei sérült funkciója a protézis, intrakardiális tályogok, progresszióját ingerületvezetési zavarok, visszatérő embóliás komplikációk. A protetikus szelepek fertőző endocarditisének sebészeti kezelése magas működési kockázattal jár együtt. Műtét is kell kezelniük súlyos szisztémás embóliáról, a kimetszés léperedetű tályog vagy kezelésére gombás aneurizma.