A szívkoszorúér-betegség és szövődményei diagnosztikája, sebészeti beavatkozás
Szívkoszorúér-megbetegedések (CHD) - akut vagy krónikus miokardiális károsodás, által okozott csökkenése vagy megszűnése oxigénszállítás a szívizom eredő kóros folyamatok a koszorúér rendszer.
Ez a helyzet következménye lehet:
A szívkoszorúér artériás érelmeszesedése
· Változatlan (vagy alacsonyan módosított) koszorúér-görcs
· A koaguláló vérrendszer aktivitásának növelése (vagy az antikoagulációs rendszer aktivitásának csökkentése)
A szívkoszorúér megbetegedések patogenezisében a fő szerepet játszik az oxigén szívizom iránti igénye és a szívizomba való bejutás közötti egyensúly közötti egyensúly.
A koszorúér-artériák atheroszklerotikus léziói korlátozottak vagy diffúzok lehetnek. Lumenük zavarosodása fokális myocardialis ischaemiához vezet, amely lehet reverzibilis vagy visszafordíthatatlan (myocardialis infarctus). Az ischaemia legfontosabb tünete a retrosternalis fájdalom, angina pectoris.
Stabil angina pectoris
Ritmus és vezetési zavarok
A diagnózis alapja:
1. a panasz. fájdalom a szegycsont mögött, sajtolás, sajtolás, szúrás, sütés; a bal karban, a bal vállon, az alsó állkapcson balra, a fogakra, a nyak területére balra, az interlap területre, az epigasztrikus régióban. Nagyon ritka esetekben a megfelelő részlegek besugárzása; a fizhez kapcsolódó fájdalom. terhelés vagy nyugalmi állapotban; nitroglicerinnel vagy a provokatív tényező hatásának befejezése után (hideg, a szél ellen, a stressz, a fizikai terhelés stb.) megállítja; legfeljebb 2-7 perc. vagy akár 30 percig is). köhögés, ödéma, továbbá a munkaképesség csökkenése, gyengeség, álmosság lehetséges panaszok.
3.Instrumentalnyh kutatási módszerek:
EKG diagnosztizálására betegség, értékeli annak súlyosságától, azonosítani a helyet, és milyen mértékben a szívizom elégtelen vérkeringés és a szívinfarktus. valamint a szív ritmusának és vezetésének megsértésére. Az egyik legkorábbi jeleit a krónikus ischaemiás szívbetegség, hogy változik a formáját az ST szegmens jól látható hirtelen átmenetet a fogba T. Amikor a vízszintes elmozdulása az ST szegmens a izoelektromos Pilot 1 mm vagy több, tudjuk magabiztosan beszélni koszorúér-betegség. Mivel különböző változtatásokat is megfigyelhető fog T. ad fontos információkat elektrokardiogram kapott nyugalomban és terheléses egy bicikli ergométer.
Nagyon fontos a szín ultrahang Doppler és echocardiographic vizsgálat. Lehetővé teszi a szívizom kontraktilitásának változását. Természete által kamrafal mozgás képes észlelni fókusz és mértékét miokardiális ischaemia zónák hipokinézia, mozgásképtelenség vagy diszkinézia egy zónában perfundált összeszűkült szívkoszorúerek ága. Lassú kamrafalnak mozgás sebesség csökkentik a szívizom nevű hipokinéziának hiánya kamrai falmozgási - mozgásképtelenség. Amikor szív aneurizma érintetlenül pillanatában csökkentése myocardialis heg-módosított része kidudorodik (diszkinézia). Az echokardiográfia, hogy meghatározzuk a szisztolés, végdiasztolés térfogat és a maradék bal kamrai ejekciós frakció, perctérfogat és kardiális index és egyéb hemodinamikai paraméterek. A koronária keringés állapotáról a legpontosabb információt mágneses rezonancia képalkotás biztosítja. Annak tisztázása mértékét és helyét a szűkület a koszorúerek, perifériára szorultak kollaterális keringés, a szívizom termel coronarográfia. Ez fontos a szűkület lokalizációjának és kiterjedésének megállapításához a műtés előtt és alatt.
A szívkoszorúér angiográfia indikációi a következők:
· A stressz stenocardiája a III FC-nél magasabb, a gyógyszerterápia hatásának hiányában.
· A myocardialis infarktus után az I-II FC feszültség stenocardiája.
· A feszültség stenocardia, a köteg kötegének blokkolásával, az ischaemia tüneteivel kombinálva, a szívizom szcintigráfiája szerint.
Súlyos kamrai ritmuszavarok.
Stabil angina a betegeknél. melyet az edényeken (aorta, combcsont, carotis artériák) végeznek.
· Miokardiális revaszkularizáció (ballon dilatáció, koszorúér bypass grafting).
· A klinikai vagy szakmai (pl. Pilóták) szempontok tisztázása. A koronarográfiát a szívműtétre tervezett beteg végzi, több mint 40 éves, hiperlipidémia, cukorbetegség, örökletes hajlamú az ischaemiás szívbetegségre.
Lehetőség van radionuklid vizsgálatokra is, amelyek lehetővé teszik a myocardium elváltozásának mértékét a miokardiumban lévő nuklid felhalmozódásának mértékével.
Az IHD-ben szenvedő betegek esetében a sebészeti beavatkozás a következő esetekben jelentkezik:
· Nem lehetséges a koszorúér artériák angioplasztikája, illetve olyan esetekben, amikor az angioplasztika meghibásodott.
· Akut koronária szindrómában, amely nem alkalmas a gyógyszerterápiára, jelentős myocardialis ischaemia tüneteivel és a központi hemodinamika megsértésével.
· Ha a stabil anginás betegekben a koszorúér-betegségben, akiknél a műtét jelentősen javítja az élet minőségét, meghosszabbítja túlélésüket, -stenoz bal szívkoszorúér több mint 50%, a jelenléte funkcionálisan szignifikáns (70% feletti) stenosis egy vagy több, a koszorúér és a képtelenség, hogy hajtsa végre a AP.
· A nyílt szívvel végzett műtét során egy vagy több szívkoszorúér artériája funkcionális (több mint 70%) szűkületének jelenlétében.
Sürgősségi indikációja szívizom revaszkularizációs, instabil „preinfarction angina”, nem támadható konzervatív kezelés, valamint egy kifejezettebb bal koszorúér szűkület, szűkület a proximális részének elülső interventricularis ága a bal koszorúér, mert Elzáródásuk kiterjedt szívizom infarktus kíséri. A stabil angina függő gyógykezeléssel a műtétet tervszerűen végezzük. A műtét eredménye a szívkoszorúér keringés helyreállítása a betegek 80-90% -ában. A műtét után, angina jelenség megszűnik, erősen csökkenti a szívinfarktus veszélyét.
Az örökös artériák ateroszklerotikus elváltozásainak műtéti kezelésének fő módja az aortokoronáris bypass (bypass bypass) (1. A művelet egy vagy több anasztomózia létrehozását jelenti a növekvő aorta és a koszorúér között, valamint a szűkület vagy elzáródás helyétől távol lévő ágai között. Shuntként használjon nagy szubkután vénás területet (v.saphena magna).
1964-ben V.I. Kolesov először anasztomózist termelt a belső mellkasi és a koszorúér között a szűkülete alatt (mammarokoronáris anasztomózis, 2. ábra). Jelenleg a szívizom vascularizációjához szükséges belső torziós artéria használata kötelező.
Vérátültetések hiányában az aorto-koronária-elmozduláshoz a bal radiális artériából származó artériás graftokat, a jobb belső torziós artériát, a felszíni artériát használják. Számos paraméter esetében az arteria alkalmazásával végzett revaszkularizáció az aortokoronáris bypassot meghaladja a vén szegmense alkalmazásával. A sikeres miokardiális revaszkularizáció előfeltételei:
· A koszorúerek stenosisának (50% vagy több), perifériás részük jó permeabilitásával;
· A koszorúerek perifériális részének maradék átmérője (legalább 1 mm)
· A myocardialis kontraktilitás ("élő" szívizom) megtartása disztális az artériás szűkülethez.
A műtétet a mesterséges vérkeringés és a marmaco-hideg kardiológia feltételei között végezzük. Az elmúlt években egyre gyakoribbá váltak a működő szíveken végzett műveletek ("Off-Pump"). Ilyen műveletek során a szívizom stabilizátorait használják stacioner működési terület biztosítására. Az elmúlt években a koszorúerek szűkületének kezelésére endovaszkuláris röntgenképművelettel fejlesztették ki őket, speciális légbuborék-próbákkal hígították őket, amelyeket az artériás lumenbe vezetnek be. A ballon kontrasztanyaggal történő kitöltésével az arteria lumenjének szűkített szegmensét nyújtja, és helyreállítja az átjárhatóságot. A dilatáció során elért sikert rögzíthetjük egy stent-fém keret beiktatásával, amely a ballon beadása után nem engedi, hogy a koszorúér újra szűkítsen.
A működési mód megválasztása a szívkoszorúér artériák elváltozásának és a NYHA osztály betegállapotának jellegétől függ. Kísérleteket tesznek az ateroszklerotikus plakkok lézersugárral történő elpusztítására. Amikor a beteg szívkoszorúér-infarktust alakít ki a szűk koszorúér trombózisának következtében, a vénás koszorúér angiográfiát és a trombózisos arteria angioplasztikáját végezzük. Így elérik a zárt koszorúér átvágását. Ezt követően az aortokoronáris bypass műtétet rutinszerűen végezzük.
109. Az alsó végtagi artériák betegségeinek megszüntetése. Betegségek osztályozása, klinika, differenciáldiagnózis, kezelés. Megelőzés.
Az artériás betegségek megszüntetése (OCA):
1.Obliteriruyuschy atherosclerosis - egy krónikus betegség, amely a szisztémás degeneratív érfal változások a kialakulását atheroma a szubintimális réteget későbbi fejlődését.
A klinikai gyakorlat szempontjából a legjelentősebb a koszorúerek, a carotis artériák, a hasi aorta és az alsó végtagok ateroszklerózisa.
2. A thromboangiitis megszüntetése az artériák és vénák szisztémás immunopatológiai gyulladásos betegsége, elsősorban kis és közepes kaliberűek, az autoimmun agresszió másodlagos elemeivel.
Kockázati tényezők: dohányzás, múlt fertőzések, sérülések, fagyások.
Áramlások hullámosak. azzal jellemezve, hogy:
-a vascularis ágy veresége a gyulladásos forgatókönyv szerint alakul ki
- a kóros folyamatban, a betegség kialakulásának korai szakaszától kezdve, a disztális ágy edényei is érintettek, beleértve a mikrocirkulációs kapcsolatot
- az artériás ágy vereségét mindig a gyulladásos változások kísérik a végtagok felszíni és mélyvénájában.
- a végtag vascularis ágyának veresége gyakran felemelkedő karakterrel rendelkezik, vagyis a távoli artériákból és a vénákból az idő eléri a proximális szegmenseket
- időszakokban akut fázis stihanija vasculitis a disztális vaszkuláris ágyban a fejlesztése fedezet érrendszer, számának növelése arteriovénás anasztomózis.
3. A nem-specifikus aortoarteriit - szisztémás betegség autoimmun eredetű, gyakran vezet szűkület az aorta és a fő ágak. Nemcsak a hasi, hanem a mellkas aorta és ívének veresége is jellemzi. A közös vezető szindróma a veseartéria szűkületje. Az aneurizma kialakulásának jellemzője. A nők dominálnak - hormonális befolyás.
• aorto-iliaca szegmens - Leriche szindróma (ateroszklerózis, nem specifikus aortoarteriit);
• femoropopliteális szegmens (atherosclerosis eltüntetése);
• popliteális szegmens (az ateroszklerózis eltüntetése, tromboangiitis eltörlése);
• többszintes elváltozás (atherosclerosis eltüntetése);
• multifokális vereség - az artériák a végtagok, az agy, a belső szerveket (vénagyulladás specifikus aortoarteriit).
Az alsó végtagok krónikus artériás elégtelenségének szakaszai (Fontaine-Pokrovsky szerint):
• az első - a szakaszos claudication távolsága instabil, több mint 1000 m;
• a második a korlátozó intermittáló claudication távolsága:
- A - 200 és 1000 m között;
• a harmadik - a páciens több lépést, pihentető fájdalmat;
• negyedik trófikus rendellenességek (fekélyek, nekrózis, gangréna).
A harmadik és a negyedik szakaszt általában a "kritikus iszkémia" általános neve adja.
A hasi aorta és az alsó végtagok artériáinak megbontása a krónikus artériás elégtelenség szindrómájában nyilvánul meg, amely számos tünetből alakul ki. A korai panaszokat az alacsony hőmérsékletre való fokozott érzékenység, a zsibbadt érzés, a paresztézia és az érintett végtag fáradtsága okozza. A patognomonikus a szindróma az intermittáló claudicatio tünete. Ez egy olyan viszonylag éles fájdalom gyaloglásakor jelentkezik, amely az alsó végtagok egy bizonyos csoportjában érezhető, és arra kényszeríti a beteget, hogy álljon meg. Ennek oka az arteriális vér elégtelen beáramlása, amely kielégíti a stressz alatt álló izmok anyagcsere igényeit. Egy rövid pihenő után a fájdalom leáll, és a beteg újra elmozdulhat egy bizonyos távolságot. A távolság, amelyet a végtag fájdalmának megjelenése előtt haladt át, szembeötlően megismétlődik.
Meg kell jegyeznünk, hogy a hemodinamikai változásokban résztvevő olyan betegek körülbelül fele, akik elegendőek az intermittáló claudicatio kialakulásához, nem panaszkodnak erre a tünetre.
Ha a véráram nem elégséges ahhoz, hogy mozgás hiányában kielégítse a végtagi szövetek anyagcsere igényeit, a fájdalom nyugalmi állapotban jelenik meg. Általában az ujjakban és lábakban érezhető. Gyakran fáj a fájdalom éjszaka. Vízszintes helyzetben a szív és a hajó megszorító zónája közötti véroszlop súlyossága által okozott hidrosztatikus nyomás elveszik. A regionális vérnyomáscsökkentéshez társítva csökkentheti a vér áramlását a hajó szténos részének a kritikus küszöbig, majd fájdalom szindróma keletkezhet. Ez a beteg felébresztéséhez vezet. A pihentető fájdalom egy félelmetes tünet, amely a gangrén végtag fejlődésének jelzője.
A végtag disztális részének trofikus rendellenességei a fekélyek kialakulásával jönnek létre. A fekélyeket iszkémiásnak tekintik, ha az artériák okklúziós-szténos elváltozásainak hátterében fordulnak elő, és nem kezelhetők 6 héten keresztül. A tálat a láb lábán vagy ujjai között találják, és az ujjak teljes mértékben nekrózisnak vannak kitéve. Ez a bőr sérülése, sőt kisebb mértékű. Az iszkémiás végtagokon a legkisebb károsodás nem alkalmas a helyi kezelésre, és gyakran előrehalad. Az artériás elégtelenség utolsó szakaszát a bőr nekrózisa és a gangrén okozza. A másodlagos fertőzés megkötése a nedves gangréna kialakulásához vezethet, és a szepszis forrásává válhat.
Az aorta és a csípőbél-artériák (Lerish-szindróma) kettéosztódásának megkerülését a következő megnyilvánulások jellemzik:
• "magas" szakaszos klaudika (a járás fájdalmai mind a borjú izmokban, mind a fenékrészekben és a hátsó felületeken fordulnak elő);
• a medencefenék izomzatának artériás elégtelensége (gázinjekció);
• A femorális artériák szimmetrikus csökkentése vagy hiánya.
A femorális és a popliteális artériák behatolásának leggyakrabban megfelel. Amikor izolált lézió femoralis artéria klinikai gyér, mivel a megőrzése véráramlás a mély artériába a femorális térdhajlati artéria anasztomózisok elegendően kompenzálja forgalomba a distalis végtag. A kombináció a lézió elzáródása az aorta vagy csípőartériákba klinikai kép hangsúlyosabb - a fájdalomtól a vádli izmait járás közben rövid távolságokon amíg a elhalásos gócok.
Az anamnézis gyűjtése során fontos megismerni a betegség lefolyásának természetét (hosszas egyhangú tanfolyam vagy remissziós és exacerbációs időszakok váltakozása).
A vizsgálat során az érintett végtagot felfedi izomsorvadás, sápadtság, atrófiás a bőr elvékonyodása, hajhullás borjúsejtekre megnagyobbodás és a rétegződés a körömlemez, hyperkeratosis. Tapintásra a végtag odafigyelés csökkenti a bőr hőmérsékletét, a jelenléte vagy hiánya a pulzus a combcsont és a térdhajlati artéria és az artériák a lábát. Azonosításához szűkület szükséges, hogy auscultation az abdominális aortát és a közös femorális artériát. A szisztolés zörej jelenléte a megfelelő edény szténos sérülését jelzi. Amellett, hogy a tanulmány a végtagok mind az alsó és felső (és nem csak az érintett), meg kell találni arra a vér jelenlétét áramlási zavarok más vaszkuláris régiókban. Különösen az ateroszklerózis eltüntetésével járó betegek vizsgálata során a carotis artériák auscultációja szükséges