Béta-blokkolók a szívelégtelenség kezelésében a szívbetegség miatt,
Béta-blokkolók szívelégtelenség kezelésére a szívbetegség miatt
A szívelégtelenség (CH) kezelésének előrehaladása az elmúlt évtizedek legfontosabb eredménye a kardiológia területén. A szívelégtelenség kezelésének modern megközelítései elsősorban a progresszióját elősegítő neurohumorális tényezők korrekcióján alapulnak [1]. Először is, ez a korlátozás a tevékenység simpatoadrenalovoj és renin-angiotenzin rendszer - kulcseleme a szívelégtelenség kialakulásának. Az utóbbi blokkolását ACE-gátlók és aldoszteron-antagonisták segítségével érik el. Ezeknek a gyógyszereknek a hatékonyságát meggyőzően bizonyították multicentrikus vizsgálatokban. Az ACE-gátlók szignifikánsan csökkentik a súlyos szívelégtelenség mortalitását [2]. Szisztolés diszfunkcióban is hatásosak, még akkor is, ha a szívelégtelenség klinikai tünetei még nem állnak fenn [3]. Az a képesség, aldoszteron-antagonisták csökkentik a mortalitást szívelégtelenségben bebizonyosodott két kiterjedt vizsgálat [4, 5], és jelenleg javallott súlyos HF (III-IV funkcionális osztály) és olyan betegeknél, miokardiális infarktus utáni megnyilvánulásai CH [1] .
Ugyanakkor széles körű alkalmazása kor a béta-blokkolók a szívelégtelenségben szenvedő betegek kezdődött, miután több nagy multicentrikus vizsgálatban (CIBIS II MERIT-HF, COPERNICUS), meggyőzően bizonyította, hogy képes a fenti gyógyszerek jelentősen javítani a CH és meghosszabbítja az életet a betegek [6-8].
Egy új megértése a szerepe a béta-blokkolók szívelégtelenségben hozta SENIORS tanulmány bizonyította, hogy a béta-blokkolók hatékonyak lehetnek az idősek szívelégtelenségben anélkül, hogy jelentős zavar a bal kamra szisztolés funkció [9] és CIBIS III amelynek eredményeit találtak hogy a szívelégtelenség kezelése nem csak ACE-gátlókkal, hanem béta-blokkolókkal kezdődhet [10].
Minden béta-blokkoló egyformán hatásos a HF kezelésében? A választ erre a kérdésre a BEST egyik tanulmánya szolgáltatta, amelyben a bucindolol nem mutatott pozitív hatást a szívelégtelenségben szenvedő betegek prognózisára [11]. A COMET összehasonlító tanulmány eredményei megerősítették a béta-blokkoló csoport heterogenitásának tézisét a szívelégtelenség prognosztizálására gyakorolt hatás tekintetében. Ebben a vizsgálatban a karvedilol hatékonyabb volt, mint a metoprolol-tartarát [12].
Általában a carvedilol különös figyelmet fordít a CH kezelésére. A gyógyszer egyedülálló tulajdonságokkal rendelkezik. Jelentősen korlátozza a szimpatikus stimulációnak a szívre gyakorolt negatív hatását blokkolással, mint β1 -. mind a p2-adrenoreceptorok. Ezen túlmenően, a gyógyszer gátolja az alfa-adrenerg receptorokat, ami értágulatot, csökkenti a perifériás ellenállás és utóterhelés a bal kamra. Antioxidáns tulajdonságai inherens karvedilol, befolyásolhatja a folyamat átalakítás csökkentésével proliferáció és az apoptózis. Hatásosság karvedilol bizonyult számos tanulmányban [8, 13-16], amely azt mutatta, jelentős csökkenését a kardiovaszkuláris mortalitás, hirtelen halál aránya, lassítására, a tünetek csökkentésére és javítják a funkcionális osztálya szívelégtelenség.
Tehát vitatható, hogy különbség van az egyes béta-blokkolók között a HF-es betegek prognózisának javításában. Ezt a különbséget az Európai Kardiológiai Társaság ajánlása is rögzíti a szívelégtelenség kezelésében [1]. Ezen ajánlások szerint csak karvedilol, bisoprolol, metoprolol-szukcinát és nebivolol javasolt szívelégtelenségben szenvedőknek.
Ez a kérdés különösen fontos, mivel az utóbbi időben az idősebb korosztályban lévő betegek száma degeneratív veseelégtelenséggel nőtt. A belföldi körülmények között továbbra is nagy szükség van a kábítószer-kezelésre olyan betegek számára, akik különböző okokból nem végezhetnek műtéti beavatkozást.
Sajnos a rosszindulatú betegeknél a szívelégtelenségben szenvedő betegek gyógyszeres kezelését nem részletezték részletesen. Ennek oka számos oka, nevezetesen:
- a CH szerkezete valamivel kevesebb hibája a többi okhoz képest;
- a betegek csoportjának heterogenitása.
Ha hemodinamikai hatásai bal kamrai szisztolés diszfunkció nem volt szignifikáns különbség a betegek különböző etiológiájú szívelégtelenségben, és ennek következtében a terápiás elvek eléggé hasonlóak, hogy a betegek hemodinamikai hibák között van olyan széles, hogy lehetetlen, hogy az általános ajánlásokat. Ráadásul még egy kombinált hibával rendelkező beteg esetében néha nehéz figyelembe venni a hemodinamika összes jellemzőjét. A két szelep lefutásának jelenléte tovább bonyolítja ezt a feladatot.
Egy másik tényező, amely korlátozza a gyógyszeres kezelés tanulmányozásának lehetőségét a hibás betegek esetében, a sebészi kezelés. Az ilyen kezelés drasztikusan befolyásolhatja a szívelégtelenség folyamatát, ami gyakran a geodinamikai zavarok jelentős visszaeséséhez vezet. Sajnos Ukrajnában különböző okok miatt a sebészeti beavatkozás lehetőségeit nem használják fel teljesen. Ezért egyes HF-es betegek olyan kérdéseket vetnek fel, amelyekkel ritkán találkoznak más országok orvosai, és amelyek még a nyugati irodalomban sem szerepelnek. Ez elsősorban a súlyos szívelégtelenség kezelésére vonatkozik különböző szelepes léziók esetén.
Így felmerül a kérdés, hogy lehetséges-e a szisztolés diszfunkció által okozott HF kezelésére vonatkozó ajánlások átadása a HF kezelésére, amely egy hibás betegben fordult elő. Ajánljuk ACE-gátlók, más gyógyszerek béta-blokkolóinak kinevezését? Az intrakardiális hemodinamika állapotának alapvető különbségeire való tekintettel ez nem hajtható végre. Másrészről, a szív kimenet csökkenése egyirányú neurohumorális zavarokhoz vezet, a renin-angiotenzin és szimpatoadrenális rendszerek aktiválásával. Ezért elméleti szempontból például a béta-blokkolók használata sok hibás beteg esetében igazolható.
Sajnos a szívbetegség okozta szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének bizonyítékai meglehetősen kicsiek. Ezért egy adott gyógyszer alkalmazására vonatkozó ajánlások elsősorban a hemodinamikai rendellenességek elméleti megértésén és a kisméretű vizsgálatok eredményén alapulnak.
Az elméleti szempontból a legérzékenyebb a béta-blokkolók alkalmazása mitralis stenosisban szenvedő betegeknél. Mivel a hemodinamikai rendellenességek a bal oldali atrioventricularis nyíláson át a diasztoléhez vezető véráramlás korlátozásán alapulnak, a diasztolé rövidülése jelentősen korlátozhatja a bal kamra vérellátását. Ezért mitralis stenosisban szenvedő betegek nem tolerálják a tachycardia, különösen pitvarfibrilláció esetén. A béta-blokkolók, amelyek csökkentik a szívfrekvenciát, jelentősen javíthatják a hemodinamikát a bal kamra minőségi töltése miatt. Ugyanakkor negatív inotrop hatásuk nem alapvető fontosságú, mivel a bal kamra szisztolés funkciójának zavarai csak a betegség késői szakaszában fordulnak elő.
Mitrális szelepes elégtelenségben szenvedő betegeknél a helyzetet a regurgitáció mértéke és a bal kamra állapota határozza meg. A mai napig nincs bizonyíték arra, hogy a gyógyszeres kezelés csökkentheti a szívelégtelenség kockázatát, ha a mitrális szelep hiányos. A szívelégtelenség tüneteinek megjelenése után azonban ajánlott "klasszikus" gyógyszerek, különösen ACE-gátlók és béta-blokkolók [17] alkalmazásával kezelni. Ez utóbbi különösen fontos szerepet játszik olyan betegeknél, akiknél a hiba tipikus szövődménye - pitvarfibrilláció. A béta-blokkolók képesek a pitvari fibrilláció pulzusszámát szabályozni mind nyugalomban, mind testmozgás során, ezáltal javítva a beteg állapotát.
Az aorta stenosisát a bal kamrai hipertrófia kialakulásával kíséri. Mivel az elmúlt években az aorta stenosisban szenvedő betegek túlsúlyban vannak a meszesedő szelep betegsége miatt, sok esetben a vice ischaemiás szívbetegséghez társul. Az ilyen társulás igazolja a béta-blokkolók kinevezését [17]. Elméletileg a béta-blokkolóknak van egy másik előnyük: csökkenthetik a ritmuszavarok kockázatát, különösen bal kamrai hipertrófiában szenvedő betegeknél. Súlyos aortás szűkület esetén azonban ajánlott tartózkodni a béta-blokkolók használatától [17].
Az aortabetegség hiányában a legtöbb betegnél a béta-blokkolók alkalmazása nem indokolt. A pulzusszám csökkenése a vérveszteség növekedéséhez vezet, ami visszatér a bal kamrába a diasztolában. A súlyos aortásszelep-elégtelenségben szenvedő betegek különösen érzékenyek erre a hatásra. Általában a gyógyszert a beteg aortabillentyű elégtelenséget hozzárendelni vagy vegyes arteriolák értágítók, amelyek csökkentik a afterload a bal kamra és a megnövekedett szívteljesítmény során aortabillentyű [18]. Ha szükség van a találkozó a béta-blokkolók ezekben a betegekben az előnyt kell adni a szerek vazodilatiruschimi tulajdonságait. Az optimális gyógyszer ebből a szempontból a carvedilol. Értágító hatása javíthatja a szív kimenetét és megakadályozza a hemodinamika romlását.
Így a béta-blokkolók szerepe a szívelégtelenség kezelésében a szelephibák miatt nem tisztázott egészen napjainkig. Sok kérdést nem sikerült megoldani nemcsak a hatékonyságra, hanem a kábítószerek biztonságára is. A karvedilol (Corvazan, gyártó: Arterium Corporation, Ukrajna) 26 betegen (14 férfi, 12 nő) végeztek vizsgálatot HF-sel a szelephiba miatt. A betegek átlagos életkora 51,6 ± 12,9 év volt. 10 betegben (38,5%) diagnosztizálták a II. Funkcionális osztályt, 16 (61,5%) - funkcionális osztályban a NYHA osztályozás szerint.
20 szívbetegségben szenvedő, szívritmuszavarban reumás szívelégtelenségben szenvedő beteg, a szívbillentyű 6-meszesedési betegsége. A 8 diagnosztizáltak nála mitrális és az aorta hiba, és 5 - kombinált mitrális, y 4 - érszűkület, y 3 - mitrális stenosis, y 3 - mitrális billentyű-elégtelenségben, y 3 - kombinálva a túlsúlya aorta stenosis. 11 betegnél állandó pitvari fibrilláció alakult ki.
A Corvazant ACE-gátlók, digoxin és szükség esetén diuretikumok segítségével állapították meg az állapot stabilizálása után. A kezelés a napi kétszeri ajánlásoknak megfelelően kezdõdött, kezdõdõen 3 125-6,25 mg volt. A kezdeti dózis megválasztását a hemodinamika és a pulzusszám, a vérnyomás szintje határozta meg. Két, egyidejű artériás hipertónia esetén a kezdeti adag 12,5 mg volt naponta kétszer. A dózist fokozatosan 50 mg / napra növeltük a CH (20) béta-blokkolók dózisának növelésére alkalmazott szokásos módszer szerint. A karvedilol átlagos dózisa napi 16,7 ± 12,4 mg volt.
A klinikai hemodinamikai paraméterek értékelése 3 hónapos kezelés után történt.
Carvedilol használatakor szignifikánsan csökkent a pulzusszám 92,3 ± 16,3 és 79,6 ± 14,9 bpm között. A csökkenés megközelítőleg azonos volt a sinus ritmus és pitvari fibrillációban szenvedő betegeknél. A szisztolés vérnyomás 132,3 ± 18,2 és 124,9 ± 17,2 mm Hg között csökkent. (p <0,01), и зарегистрирована тенденция к снижению диастолического АД — с 84,6 ± 18,3 до 79,9 ± 18,0 (p> 0,05).
A fő hemodinamikai paraméterek nem változtak jelentősen. Ez kimutatta, enyhe csökkenést végdiasztolés térfogat (EDV) a 162,1 ± 56,6-159,2 ± 57,1 ml (p> 0,05), és a tendencia, hogy a növekedés a ejekciós frakció (a 49,6 ± 13,4 54,5 ± 15,7% -ig (p> 0,05). A hemodinamikai paraméterekben bekövetkező jelentős változások hiánya valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy a vizsgálatban alapvetően különböző szívelégtelenségben szenvedő betegek vettek részt. Így a mitralis stenosisban szenvedő betegeknél (a kombinált mitrális malformációban izolált betegeknél) a BWW növekedése némileg nőtt, valószínűleg a diasztol-hosszabbítás és a bal kamrai töltés javulása miatt. Mitrális aortásos betegségben szenvedő betegeknél a BDW csökkent. Ez a különbség az alapvetően különböző hemodinamikai viszonyok miatt alakul ki, amelyekben a bal kamra működik, és ennek megfelelően a remodelling különböző módjai.
Véleményünk szerint a jobb kamrai üreg 28.8 ± 4.1 és 26.3 ± 3.6 mm (p = 0.06) közötti csökkenésének egyértelmű tendenciája van. Valószínűleg egy ilyen dinamika a másodlagos pulmonális hipertónia csökkenését jelzi, ami gyakran a súlyos szívelégtelenség megnyilvánulása. Ilyen eredmény lehet a hemodinamika javulása és ennek következtében a nyomáscsökkenés egy kis körben. Ennek a disszertációnak a megerősítése a nyilvántartott tendencia, hogy a bal pitvar méretét 50,5 ± 7,2 és 47,1 ± 6,5 mm között csökkenti. Így mivel a remodelling a bal kamra a különböző kiviteli alakoknál hibák történik másképp, csökkentve a jobb szívkamrai és bal pitvari méretek szolgálhat szerves jelző, amely megjeleníti a általános javulás hemodinamika betegeknél különböző hibák.
Fontos szempont volt a betegek állapotának javulása. A III. Funkcionális osztályú 16 beteg közül a 8 hónaposnál idősebb (50%) gyógyszer bevételét követően a második osztályban a szívelégtelenség tünetei javultak. Egy esetben a CH funkcionális osztályának regisztrált növekedése (II-től III-ig). Általában a funkcionális osztály átlagos indexe 2,62 ± 0,49-ről 2,38 ± 0,48-ra csökkent (p = 0,031). A karvedilolt egy betegből (3,9%) kivonták a túlzott vérnyomáscsökkenés miatt. A szívelégtelenség romlását (emelkedett dyspnoe és emelkedett ödéma) két ІІІ FC-ben szenvedő betegnél rögzítették, de a diuretikumok dózisának növekedése lehetővé tette állapotuk stabilizálását.
Így, egy kis csoportja szívelégtelenségben szenvedő betegek alapján a szelep hibákat Kimutatták, hogy a Korvazana csökkenése kíséri a tünetek, a tendencia, hogy javítsa bizonyos hemodinamikus és általában jól tolerálható kezelést. A béta-blokkolók bélbetegségben való alkalmazásának tanulmányozásához további vizsgálatokra van szükség.