Akut peritonitis kezelése
A peritonitis súlyos formáinak kezelése összetett feladat, amely integrált megközelítést igényel. A sebészeti beavatkozás a gyógyító program központi eleme a peritonitis súlyos formáiban. Tartalmaznia kell a szervezet által a helyi gyulladásos folyamatra adott válasz jellemzői által meghatározott intézkedéseket, valamint az együtt járó betegségek jelenlétét. A peritoneális Súlyos szepszisben és különösen szeptikus sokk végrehajtását egy összefüggő rendszer egymást követő számított ideje terápiás intézkedések kezdődik az intenzív osztályon (és jelzéseinek és az intenzív osztályon) húzódik az érzéstelenítő kezelés, sebészeti beavatkozás, majd - a posztoperatív időszakban.
Preoperatív előkészítés
Operáció előtti előkészítésére együtt szokásos higiéniai intézkedések közé tartozik, bizonyos adott egyéni különbségek függően a beteg életkora, testtömege (amely hozzávetőlegesen meghatározni), jelenléte kísérő betegségek, a következő tevékenységeket:
- jet (kardiopulmonáris elégtelenség - csepegtető) intravénás híg poliionos krisztalloid oldatot mennyiségben legfeljebb 1000-1500 ml ellenőrzése alatt CVP;
- 400-500 ml kolloid oldat bevezetése a BCC feltöltésére;
- széles spektrumú antibiotikumok intravénás alkalmazása 30-40 perccel a műtét előtt;
- a központi és a perifériás hemodinamika megsértésének korrigálása.
Annak szükségességét, intravénás antibiotikum műtét előtt határozzuk elkerülhetetlen mechanikai meghibásodás a műtét során biológiai korlátokkal határoló terület a fertőzés és a természetes intraenteric biocönózissal. Ezért, a művelet esetén peritonitis kell végezni a háttérben létrehozása vér és szöveti koncentrációja a terápiás antimikrobiális.
A preoperatív előkészítés közvetlenül a diagnózis létrejötte után kezdődik és a műtét befejeződik, egymás után a műtét érzéstelenítéséhez. A széles körben elterjedt (diffúz peritonitis) operatív beavatkozást mindig többkomponensű általános érzéstelenítéssel, mechanikus lélegeztetéssel végzik.
Operatív beavatkozás
A széleskörű (diffúz peritonitis) operatív beavatkozás a következő fő feladatokat foglalja magában:
- a peritonitis forrása;
- intraoperatív higiénia és a hasüreg racionális elvezetése;
- a posztoperatív időszakban a peritoneális üreg hosszú távú gyógyításának feltételeinek megteremtése;
- A vékonybél elvezetése, amely parézisállapotban van;
- kedvező körülmények megteremtése a toxinok felszívódásának és szállításának főbb módjaira (speciális jelzések esetén).
A széles körben elterjedt peritonitis esetén a legegyszerűbb hozzáférés a medián laparotomia, amely lehetővé teszi a hasi részek teljes körű ellenőrzését és gyógyítását.
A peritoneum megnyitása után teljesen eltávolítják az abnormális tartalmat, a gént, a vér, az epe, a széklet tömegeit stb. A legteljesebb és kevésbé traumátlan, az elektromos szívás segítségével, speciális csúcsmal van ellátva, ami megakadályozza a bélhurkok és a nagy omentum felszívódását. Különös figyelmet kell fordítani az elváltozás - szubdiaphragmatikus terek, az oldalsó csatornák, a kis medence üregének felhalmozódására.
Ezután a hasi szervek alapos vizsgálata történik a peritonitis forrása azonosítására.
A peritonitis forrása
A peritonitis forrása megszüntetése érdekében a legegyszerűbb és leggyorsabb módszert alkalmazzák. Ugyanakkor meg kell mérni a beteg állapotának súlyosságával való interferencia mértékét, és nem szabad kiterjeszteni a mûtétet, minden esetben arra törekedve, hogy radikálisan kiküszöböljék a peritonitis okozta mögöttes betegséget. Olyan műveletekre, mint a peritonitisben szenvedő szervek kiterjedt reszekciója és elszívása, kényszerű kivételnek kell tekinteni.
A hasüreg csatornázása
Különös figyelmet kell fordítani erre a beavatkozási pillanatra. Alsóvesztesége nem pótolható a posztoperatív időszak bármely erőfeszítésében. Számos esetben, amikor a sebész nem bízik a hasüreg teljes felszívódásában, természetes lesz a relaparotómia ("program" vagy "on demand") végrehajtása. Fontos megjegyezni, hogy a sebészek túlnyomó többsége a nyolcvanas években igen népszerű laparostómiától megtagadta számos komplikáció, elsősorban a bélfistula miatt.
A vékonybél elvezetése
Miután kármentesítés megoldani a problémát a vízelvezető a vékonybél. Ez látható a kifejezett jelei paralitikus ileus. Azonosítás műveletek során élesen nyúlt tartalmát a vékonybél hurok petyhüdt cianotikus falakat fibrin, sötét foltok subserous vérzés figyelembe kell venni az alapot vízelvezető a bél csőbe.
Hasadékelvezetés
A sebészi szakasz végső szakasza a hasüreg racionális lecsapolása (1. ábra).
Ábra. 1. A hasüreg lecsapolásának rendszere diffúz peritonitisszel.
Postoperatív időszak
A posztoperatív időszakban a hangsúlyt minden olyan létfontosságú szervre és rendszerre ki kell téríteni, amelyek biztosítják a test működését. Rendkívül fontos elem a bél perisztaltikájának helyreállítása, amely lehetővé teszi a teljes enterális táplálkozás megváltoztatását, ami jelentősen növeli a betegség kedvező kimenetelének esélyeit. A sebész elsődleges feladata a szabad hasüregbe beépített csatornák működésének monitorozása. Rendszerint a telepítés után 3 nappal a vízelvezetés nem működik megfelelően, és el kell távolítani vagy átrendezni őket.
Az antibiotikum terápiájának alapelvei peritonitisnek
A peritonitisz-fókusz megfelelő műtéti beavatkozása után az antibiotikumok racionális alkalmazása a hasi sepsis komplex kezelésében elsőrendű fontossággal bír. Úgy gondolják, hogy a nem megfelelő antibiotikum terápia a peritonitisben elhullott halálozás 20% -át teszi ki.
Az antibakteriális terápia rendszerének megválasztásának legfontosabb tényezője a peritonitisz típusa, amellyel az elsődleges, másodlagos vagy tercier karaktert értjük. Mindegyiknek megvan a maga jellegzetes mikroorganizmus-készlete, amelynek ismerete lehetővé teszi az illetékes terápia megtervezését. Miután megkapta a mikrobiológiai vizsgálat eredményeit, az antibakteriális terápiás kezeléseket lehet beállítani, de csak akkor, ha nem hatékony.
Elsődleges peritonitis
Az elsődleges peritonitis fő kórokozói pneumococcusok és gram-negatív pálcák (1. táblázat). A fertőző folyamatot általában egy patogén okozza, nem pedig egy polimikrobiális növényzet. A patogének leggyakrabban a hasi üregbe jutnak hematogén úton vagy a bélfalon keresztül történő áttelepítéssel. Az antibiotikum kiválasztása a mikroflóra érzékenységének és a készítmény toxicitásának, valamint a háttérbetegség (cirrhosis, krónikus veseelégtelenség stb.) Figyelembe vételével történik.
Másodlagos peritonitis
A klinikai gyakorlatban leggyakrabban előforduló másodlagos peritonitist a bélben oldódó Gram-negatív kórokozók és a kötelező anaerobok okozzák. Az antibiotikum kiválasztását számos tényező befolyásolja.
A peritonitis és az alkalmazott antibakteriális szerek fő okozói
* Megjegyzés. AG - aminoglikozidok; CA - cefalosporinok; FH - fluorokinolonok. A római számok jelzik ezeket az eszközök generációit.
- Az elsődleges célzás lokalizálása. Attól függően, hogy a felső gasztrointesztinális traktus vagy az alsó, izületi ürülék vagy a húgyutak forrásai az előnyben részesített mikroflórák, amelyek ebben a zónában vegetálnak.
- A másodlagos peritonitis fő kórokozói kórházon kívüli mikroorganizmus törzsek. Ez azt jelenti, hogy túlnyomó többségben érzékenyek a főbb antibakteriális szerekre, és nem igényelnek további mikrobiológiai értékelést az antibiotikum rezisztenciára vonatkozóan.
Tercier peritonitis
Az egyik legnehezebb feladat, beleértve a kiválasztási antibiotikum terápia a kezelés a tercier (nozokomiális) peritonitis, ami körülbelül 10% -a az összes peritonitis. Ebben a helyzetben a kórokozó-kórokozók olyan kórházi törzsek, amelyek speciális intenzív osztályokon és általános sebészeti osztályokon nőnek. Az antibiotikum kiválasztásának valódi segítsége a mikroflóra epidemiológiai monitorozásának és annak ellenállásának köszönhető. Tekintettel a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus, a gyógyszer a választás a vankomicin vagy teicoplanin (az irodalom szerint, nagyon ígéretes a használata egy képviselője az új csoport az oxazolidinon-antibiotikumok ellen aktív ez a kórokozó - linezolid) részt gyakran. Gram-negatív mikroorganizmusok leggyakrabban átfedésben IV generációs cefalosporin (cefepim) karbapenemek.
A tercier peritonitis kezelésénél mindig emlékezni kell a szisztémás gombás fertőzés kialakulásának kockázatára, különösen gyakran - a szisztémás candidiasisra. Ennélfogva a lokalizáció minden lehetséges régiójának gondos megfigyelése szükséges időszakos mikrobiológiai megfigyeléssel. A nystatin megelőző hatékonyságára vonatkozó széles körben elfogadott vélemény nem igaz, mivel rendkívül alacsony a biohasznosulása. Csak a száj nyálkahártyáinak candidiasisában és a felső gasztrointesztinális traktusban hat.
Csak azzal a feltétellel, hogy a kiválasztási eljárás és kinevezés antibakteriális szerek alapján alapos ismeretekkel és tapasztalattal, akkor számíthat a kezelés sikerét minimális kialakulásának veszélye miatt a rezisztens törzsek mikroorganizmusok.
Záró fejezetben meg kell jegyezni, hogy annak ellenére, hogy az intenzív erőfeszítései klinikusok és kutatók patogenézisében leggyakoribb formája a gennyes gyulladás a hashártya, hashártyagyulladás is megoldatlan sebészeti klinikai és patológiai általános probléma. A perspektíva a peritonitis problémájának tanulmányozása a hasi szepszis nagyszabású nézete szempontjából. Ez indokolja az új orvosi technológiák megoldásának szükségességét.
A jövő irányába mutató tényleges irány a mikrobiológiai expressz diagnosztika új módszereinek kifejlesztése, amelyek lehetővé teszik az antibiotikum terápia ésszerűsítését és hatékonyságának növelését.
Így a széles körben elterjedt peritonitis súlyos formáinak megoldása nem csak megmarad, hanem egyre inkább konkrétá válik.