Differenciáldiagnosztika
A differenciáldiagnózis általában torokfájás-szindrómát és gyulladásos fájdalmakat kíván. Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a torokfájás számos helyi és szisztémás gyulladásos folyamat tünete lehet.
Torokfájás faringoskopicheskie és eltérések előfordulhatnak a mechanikai és kémiai ingerlés (gyomor-nyelőcső reflux betegség, a dohányzás, az inhalált kortikoszteroidok, elvezetését elválasztva a hátsó falon a garat a posztnazális szindróma, és nazális gyógyszerek, stb).
Hogy megszüntesse fertőző mononukleózis (akut Epstein-Barr vírus, citomegalovírus fertőzés) igényel a becsült elérhető tapintásos csoportok nyirokcsomók, meghatározzuk a máj és a lép mérete. A gyanús esetek fertőző mononukleózis szükséges laboratóriumi kutatások, de nem szabad elfelejteni, hogy még ezek a korai markerek, mint „atipikus mononukleáris sejtek” és IgM EBV vagy CMV csak megjelenik a 4-7 napos betegség.
Tünetét aszimmetria száj, a hátsó garatfal, az oldalsó oszlopok a garat, egyoldalú ödéma nyak szükségképpen olyannak kell tekinteni, mint lehetséges gennyes folyamat sejtes terek, a nyak, valamint onkológiai oka az éberséget.
A fekélyes nekrotikus folyamatok a szájhagyományban gyakran egy specifikus fertőzés, immunhiány vagy autoimmun folyamatok eredménye.
A normál terápia kóros pharyngoscopic képében és / vagy inefficienciájában szükség van az ilyen fertőzések, gonorrhoea, szifilisz kizárására.
Továbbá, ha tartós, nem támadható a hagyományos kezelésre, torokfájás szükséges egy differenciáldiagnózist számos szindrómák fejlődő bizonyos szisztémás betegségek, valamint az idegrendszer. A Plummer-Vinson-szindróma a 40-70 év közötti nőknél vashiányos anémiában fordul elő. Sjögren-szindróma - egy autoimmun betegség, a, továbbá a súlyos nyálkahártya a gyomor-bél traktus szárazra, diffúz bővítése a nyálmirigyek. Eagle-szindróma (stilalgii) jellemzi súlyos, perzisztáló, gyakran egyoldalú fájdalom a torokban, által okozott nyúlás az styloid folyamat található, amely az alsó felületén a halántékcsont, és lehet tapintható fölött a felső pólus a szájpadmandulában. Számos neuralgia (glossopharyngeus vagy vagus ideg) is okozhat fájdalmat a torokban, különösen az idősek.
A 3. táblázat a különböző torzulást okozó állapotok differenciáldiagnózisát mutatja.
3. táblázat A torokfájás differenciáldiagnózisa
A legvalószínűbb oka vírusos pharyngitis legveszélyesebb betegségek, szimulálva az akut pharyngitis Kardiovaszkuláris (besugárzása torokfájás) angina, miokardiális infarktus Malignitások garat- rák és az orális fertőzések akut gégefedő-gyulladást (általában gyermekek esetében) peritonsillaris tályog peripharyngeal, bokovoglotochny és retropharingeális tályog diftéria HIV-betegség vér agranulocitózis, akut leukémia Sources téves diagnózis Idegen fertőző mononucleosis Candida sztóma um csecsemők inhalációs kortikoszteroid diabetes mellitus betegséget, szexuális úton terjedő pharyngitis okozta Neisseria gonorrhoeae pharyngitis okozta típusú herpes simplex vírus 2 szifilisz akut thyreoiditis Izgató hatás a felső légúti (TA-bachnym füst, vegyi anyagok) légzés szájban Ritka okok szisztémás scleroderma, sarcoidosis granuloma arc medián tuberculosis államok, ami torokfájás mellékhatások a gyógyszerek és mérgezés vérszegénység pajzsmirigy rendellenességek (akut tireoi um) Spinal betegségek mentális zavarok és szimuláció
A legtöbb esetben a kezelés járóbeteg alapon történhet. Tekintettel a fertőző betegség természete (mint például egy virális vagy bakteriális etiológia), a betegek szükséges izolálni a szervezett csoportok és hozzá a megfelelő járványügyi otthoni módban (használatra maszkok, szellőztetés).
Kórházi kezelésre utaló jelek:
- súlyos állapot (infúziós terápiát igénylő fertőző toxikózis);
- purulens szövődmények (paratonzillar, parapharyngeal, retropharyngeal tályogok, purulent lymphadenitis és tp);
- háttérbetegségek jelenléte, akut gyulladásos folyamatok hátterében bekövetkező decompensáció valószínűségével.
Szisztémás antibakteriális terápia
Jelenleg szinte az egyetlen jelzések szisztémás antimikrobás terápia immunrendszerű egyének kezelt streptococcus (GABHS) genezise gyulladás (kivéve nagyon ritka esetekben a diftéria, gonococcusos mandulagyulladás, nekrotizáló Vincent angina). Ez a koncepció tükröződik sok nemzetközi iránymutatások és konszenzusos dokumentumot. Ezzel kapcsolatban nagyon fontos kóroki diagnózis átirata, amit mondott felett. Így szisztémás antibiotikus kezelés 20-30% -a gyermek és 5-15% felnőttek OTF. Sajnos, jelenleg Oroszország akár 95% -ánál a betegség szisztémás antibiotikum kapunk, azaz több mint 65% - indokolatlanul. Továbbá, a 71% -ában a választott mikrobaellenes szert lehet tekinteni irracionális.
Az akut streptococcus tonsillopharyngitis rendszeres antibakteriális terápiájának célja:
- a kórokozó felszámolása (BGCA);
- a szövődmények megelőzése ("korai" gázsogó és "késői" autoimmun);
- a fertőzés fókuszának korlátozása (a fertőző betegségek csökkentése);
Antibiotikum akut Streptococcus tonsillopharyngitis különbözik, hogy más bakteriális légúti fertőzések (akut bakteriális rhinosinusitis, akut középfülgyulladás, tüdőgyulladás) ismert cél-mikroorganizmus, és nem empirikus.
100% törzsek béta-hemolitikus csoportos streptococcusok in vitro, hogy a természetes penicillint érzékeny, és ennek megfelelően, az összes béta-laktám gyógyszerek következő generációk.
Ebben az összefüggésben, a kiindulási gyógyszer az akut Streptococcus tonsillopharyngitis marad penicillin (penicillin orálisan) (Grade I). Alternatív előállítását sokaságának vétel kevésbé amoxicillin (I. fokozat). Nem szabad elfelejteni, hogy a aminoaenitsilliny (beleértve amoxicillin) a fertőző mononukleózis miatt ellenjavallt nagy valószínűsége toxikus és allergiás reakciókat (úgynevezett „ampitsilinovoy” vagy „amoksitsillinovoy” kiütés). Ezért OTF gyanúja fertőző mononukleózis, és ezáltal szükségessé szisztémás antibiotikum-terápiát hozzárendelés (allokáció BGSA) racionális használata penicillin vagy cefalosporin.
Annak ellenére, hogy a jelenlegi mind a mai napig 100% -os érzékenységgel in vitro összes ismert törzsek GABHS a penicillin, kezdve a „hajnal” az antibiotikumok használatának kezelésére streptococcus tonsillopharyngitis figyelték esetben a klinikai és mikrobiológiai hatékonyságot.
A szakirodalomban számos magyarázata van a klinikai hatástalanságnak: a patkány patogén növényzet jelenléte a béta-laktamáz termelő oropharynx üregében; a mikroorganizmusok ko-aggregációja és a biofilmek kialakulása; csökkenti a penetrillin behatolását a mandulák szövetébe; a kórokozó intracelluláris lokalizációja stb.
Mintegy klinikai hiba lehet beszélni hiányában pozitív dinamika (enyhe láz, fájdalom csökkenése) 48-72 órán keresztül. Ebben az esetben a felülvizsgálatára van szükség a diagnózis (valószínűsíthető SARS, fertőző mononukleózis), és amikor a bizalom a genezise streptococcus - váltás az antibakteriális hatóanyag.
Béta-laktám antibiotikumokkal bizonyítottan allergiás betegeknél a II-III. Generációra szánt orális cefalosporinokat lehet előírni, a penicillinekkel való keresztallergiás reakciók valószínűsége 1,9% és 0,6% a második és harmadik generáció esetében (II. bizonyíték szintje).
Abban az esetben, makrolidok és linkozamidok (bizonyíték szintje: II) lehet használni a történelemben anafilaxiás reakciók a béta-laktám gyógyszerek vagy bizonyított allergia cefalosporinokkal generációk II-III. de meg kell emlékezni a lehetséges ellenállás GABHS ezeknek a csoportoknak a gyógyszerek, amelyek most egyre nő. Így, ellenállás a 14- (eritromicin, kraritromitsin, roxitromicin) és 15-tagú (azitromicin) makrolid lehet valamivel magasabb, mint a 16-mer (joszamicin. Spiramicin, midekamicin) törzsek miatt M-rezisztencia fenotípus.
A BGA felszámolásához szükséges terápia időtartama 10 nap az azitromicin kivételével (5 nap) (I bizonyíték szintje). A közelmúltban adatok vannak a rövidebb (5-7 nap) orális cefalosporin II-III generáció hasonló hatékonyságáról, de ez a kérdés további vizsgálatot igényel.
A napi dózisokat, az antibiotikumok adagolásának módját a 4. táblázatban mutatjuk be.
4. táblázat. Napi dózisok és antibiotikumok alkalmazása akut streptococcus tonsillitis esetén.
körültekintően, a fertőző mononukleózis gyanúja esetén
*** az eritromicin esetében a leggyakoribb a nemkívánatos reakciók makrolidok kialakulásához képest, különösen a gasztrointesztinális traktusban
**** BGSA jellegzetes növekedés az ellenállás a makrolidok, ahol a szint ellenállás, 14 és 15-tagú makrolidok lehet valamivel magasabb, mint a 16-mer (joszamicin, spiramicin, midekamicin)
***** A lincosamidok alkalmazásával a leggyakoribb társulás a pseudomembranosus colitis kialakulása; MLSB-fenotípusos rezisztenciánál az összes makrolid és lincosamid érzékenységének egyidejű hiánya van.
Visszatérő során akut Streptococcus tonsillopharyngitis leküzdeni a okozó mechanizmusok hatékonyság mikrobiológiai előző kezelés, célszerű hozzárendelés amoxycillin / klavulanát dózisban 2 x 875/125 mg, naponta egyszer 10 napon át orálisan vagy terápiában orális cefalosporinok II-III generációs (cefuroxim-axetil, ceftibuten), 16-tagú makrolidok vagy linkozamidok fenti rendszerek (szintek LE II (gyermek) -III (felnőtt))
A szisztémás antibiotikumok profilaktikus alkalmazása a vírusos OTP-ben nem gátolja a bakteriális szövődmények kialakulását, ezért indokolatlan (bizonyíték szintje I.).
Szisztémás gombaellenes kezelés
Amikor oropharyngealis candidiasis, kíséretében klinikai szubjektív panaszok és az általános tünetek, egy nagy területen a pusztítás és a helyi kezelés nem hatékony lehet hozzárendelési flukonazol orális dózisa 50-100 mg / nap (gyermek: egy adag 3-6 mg / kg / nap) 1 fogadás a 7-14 napos időszak.
Tüneti szisztémás terápia
A láz és / vagy fájdalom megszüntetése érdekében a nem szteroid gyulladásgátló szereket (NSAID-ok) a szokásos ajánlott dózisoknál lehet alkalmazni. A gyermekkorban előnyben kell részesíteni a paracetamolt vagy az ibuprofent (I bizonyíték szintje) 10-15 és 8-10 mg / ttkg / bevétel mellett. Figyelmeztetni kell a lázcsillapítók indokolatlan bevitelét (a 3 hónaposnál idősebb gyermekeknél a lázas rohamok előfordulása nélkül, a WHO ajánlásai szerint a hőmérséklet> 39,5 ° C) csökkentése szükséges. Az indokolatlan kábítószer-indukálta láz megnehezítheti az antibiotikum terápia hatékonyságának objektív megítélését streptococcus OTF-vel.
Jelenleg, a gyógyászati piacon bemutatja számos helyi alapok OTF terápia formájában öblítések, befúvással, az inhalációs és a tabletták és gyógycukorkák reszorpciós.
A helyi terápia célja a fájdalom és más gyulladásos jelenségek súlyos csökkenése, valamint a sérült nyálkahártya másodlagos fertőzésének megelőzése.
Ez meghatározza a helyi terápia fő irányait:
- gyulladásgátló és fájdalomcsillapító anyagok
- antiszeptikumok és antibiotikumok
A helyi terápia nem helyettesítheti a szisztémás antibiotikumos terápiát akut streptococcus tonsillitisben, nem befolyásolja a "késői" autoimmun szövődmények kialakulásának valószínűségét.
A leggyakrabban használt helyi fertőtlenítő közé tartozik a benzalkónium-klorid, hexetidin, diklór-benzil-, amylmetacresol, klórhexidin, jód készítmények, oktenidin, miramistin, Biklotimol, szulfonamidok, és mások. A találkozó a helyi fertőtlenítő kell tartaniuk, hogy a megengedett számú bevitel és korhatár kapcsolatban bizonyos mérgező némelyikük (klórhexidin) és figyelembe veszi annak lehetőségét, allergiás reakciók (jód készítmények, szulfonamidok).
A helyi antibiotikumok egy csoportját az OTP kezelésére csak egy gyógyszer, a fusafungin képviseli. A spektrum a tevékenysége in vitro, magukban A csoportos streptococcus, pneumococcus, Staphylococcus aureus, egyes törzsei Neisseria, néhány anaerobok, gombák a Candida nemzetség (Candida albicans) és Mycoplasma pneumoniae. A gyógyszer gyulladásgátló hatását ismertetjük.
A helyi nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek a komplexek részeként is szerepeltethetők vagy monopreparációként használhatók fel. Ezek közül leggyakrabban a flurbiprofen, a benzidamin-hidroklorid. Számos gyógyszer fájdalomcsillapító komponensként magában foglalja a mentolt.
A felvétel egy kezelési OTF vírusellenes, immunmoduláló helyi és szisztémás bakteriális lizátumok, homeopátiás szerek még vitatott, és további vizsgálatokat igényel.
Suppuratív (mind vírus, mind bakteriális OTF esetén):
- anopharyngal tályog (főként 6 évesnél fiatalabb gyermekeknél)
- parafaringitis / parapharyngealis tályog
Az akut streptococcus tonsillopharyngitis puffadt szövődményei:
- akut reumás láz (a tünetek enyhítése után 2-3 héttel)
- Streptococcus utáni glomerulonephritis (általában a betegség megjelenését követő 8-10. Napon)
- Streptococcus toxikus sokk szindróma (általában a betegség kezdete után 8-10. napon)
- posztreptococcus reaktív ízületi gyulladás
- szindróma PANDAS (gyermekgyógyászati autoimmun pszicho-neurológiai szindróma, melyet streptococcus okoz)
Motiválatlan késleltetés fogyatékosság hasznosítás, gyengeség, tranziens hőemelkedés, ízületi fájdalom, palpitáció és enyhe megemelt ESR, után visszamaradó szenvedő mandulagyulladás, jelezheti a kezdeti akut reumás kombinálva növekvő protivostreptokokkovyh antitest titer (AST-O antistreptokinaza, antistreptogialuronidaza, anti-DNáz B) láz. A kialakulásának kockázata reumás láz, lényegesen növeli, ha ki vannak téve a revmatogennymi GABHS törzsek, valamint az a betegség jelenlétét, beleértve a reumás szívbetegség, egy története a beteg és / vagy a családtagok.
Az akut vírusos tonzilofaringitis, mint az immunválaszban szenvedő egyének önmeghatározására hajlamos betegség, a legtöbb esetben független kezeléssel fejeződik be a kezeléstől függetlenül.
Az akut streptococcus tonsillopharyngitis esetében, amely szintén függetlenül oldható meg, a nem-zavaró szövődmények hiánya határozza meg, amelyet a szisztémás antibakteriális terápia kijelölésével érünk el. Ugyanakkor a szisztémás antibakteriális terápia néhány napig tartó elhúzódása (pl. A bakteriológiai kutatások várakozásáig) nem növeli az akut reumás láz kialakulásának kockázatát.
Különösen figyelemre méltó a betegek elsődleges és másodlagos immunhiányos (beleértve a HIV), a diabetes mellitus, amely által okozott viszonylag nagy a kockázata a nekrotikus szövődmények fulmináns és néha halálos kimenetelű természetesen.
4. Garashchenko. TI Strachunsky LS A gyermekkori ENT betegségek antibakteriális terápiája. kezét. az orvosok számára
9. Nasonova V.A. Belov BS Strachunsky LS Kamanin E.I. Bogdanovich Т.М. Sudilovskaya N.N. Krechikova O.I. Bogomilsky M.R. Ovchinnikov Yu.M. Streptococcus tonsillitis és pharyngitis antibakteriális terápiája //
12. Sobol I.M. A garat, a gége és a légcső akut és krónikus nem specifikus gyulladásos betegségei / / Útmutatók a fül-orr-gégészethez - Medgiz, 1963 - 3. kötet, 9. fejezet - p.228-255
19. Bergman A, Werner R A gyermekek nem kapnak penicillint szájon át. N Engl J Med. 1963 június 13, 268: 1334-8
34. Feder HM Jr., Gerber MA, Randolph MF, Stelmach PS, Kaplan EL.
52. Sundberg L, Eden T, Ernstson S. Az eritromicin penetrációja a Waldeyer-gyűrűbe - tonsoll és adenoid szövet // Infekció. 1982 10 (Suppl 2): S102-4