A sugár disztális töréseinek sebészeti kezelése
Vechey Vilmos, prof. Traumatológiai és Sebészeti Klinika, Bécsi Orvostudományi Egyetem, Ausztria
Úgy tűnik, hogy a konzervatív kezelés ezen törések egy gipsz garantálni kell, hogy kiváló eredményeket a kezelés (fenntartása mozgástartomány és enyhíti a beteg fájdalom), és nincs szükség, hogy más kezelési módszerek. De ez az állítás mindig igaz?
Az 1. ábrán. 1 azt mutatja, hogy nagyon gyakran distalis radius törések, van némi eltérés a szögek, a zsiradék a sugár és a singcsont nyúlás. Ennek eredményeképpen a páciens elveszíti a mozgás volumenének nagy részét: hajlítás / kiterjesztés, radiális és könyökvezetékek, forgatás.
A sugár daganatos törései az összes emberi törés körülbelül 16% -át teszik ki. A 40 év alatti férfiak esetében 10 betegenként 10 esetben fordul elő incidencia, 40 év után 10 esetben 10 000 lakosra. Sokkal gyakrabban ezek a törések a nőknél fordulnak elő: a lakosság 36/10 000 -ig 40 évig, 60 év 115/10 000 lakos után. A férfiaknál ezek a törések a "traumásnak" tulajdoníthatók, és a nőknél a törések esetében a legtöbb esetben "osteoporoticus".
Lehetséges-e biztos, hogy zárt pozícióval és konzervatív kezeléssel a kis töredékeket helyesen kijavítják és rögzítik?
1961-ben Changli azt a véleményt fejezte ki, hogy a törések mozgásmennyiségének teljes helyreállítása csak belső rögzítőanyagok használatával lehetséges.
A helyes kezelési mód kiválasztásának kulcsa az AO osztályozás szerinti törés típusának meghatározása (3. ábra):
· A típusú törések esetén a konzervatív kezelés (gipszkötés)
· B-típusú törések esetén jobb a sebészeti beavatkozás
· Súlyos C típusú törések esetében jobb, ha kevésbé invazív külső rögzítő eszközöket vagy teljes osteosynthesis-et használnak lemezekkel.
Ábra. 3. A sugár disztális töréseinek osztályozása.
A kezelési módszer végső kiválasztása három alapvető tényezőtől függ:
- a csont minősége
- a beteg minősége
- sebész minősítése
A sebészeti beavatkozásra utaló jelek a következők:
1. Típus törések
2. Unstable törések. Az instabilitás kritériumai (4.
· A hátsó csuklófelület törése több mint 50%
· A palmáris metafízis ízületi felszínének fragmentálása
· A hátsó eltérés nagyobb, mint 20 °
· A töredékek eltolódása 1 cm-nél nagyobb
· Az ízületek összeférhetetlensége
· Egyidejű rádiusztörés
Ábra. 4. Az instabilitás kritériumai.
A sebészeti kezelés lehetővé teszi az anatómiai áthelyezést, a fragmentumok stabil rögzítését és a legjobb klinikai eredményt.
Mi a helyzet a rögzítéssel?
Ø az esetek 10% -ában magas vállheveder tapadást alkalmaztak az alkar forgásának megelőzésére
Ø 70% használt gipsz öntött az alkar és a kéz
Ø A betegek 20% -a sebészeti beavatkozást kapott
· 1% -ot Kirschner küllőjével
· 5% külső rögzítő eszköz használatával
· 14% osteosynthesis lemezekkel
Kirschner kötésének előnyei az egyszerűség, a gyorsaság és az alacsony invazívitás. Azonban a küllők használatának jelzése nagyon korlátozott, az öntött kötés elrendezése és az áthelyezés elvesztése meglehetősen gyakori.
A külső rögzítőt egy jó kezelési módszer aprított törések, mert lehetővé teszi, hogy elérjék a jó self-repozíciós csontdarabokra és ne lágyrész sérülés. A hátránya ennek a módszernek bonyolult technikát repozíciós, jelentős számú esetben a veszteség az áthelyezés után a készülék eltávolítása, a valószínűsége a súlyos komplikációk, mint például döntő osteomyelitis, Zudeka szindróma.
Az osteosynthesis előnyei a lemezek segítségével az anatómiai repozíció elérésének lehetősége, általában nem kell öntött kötést alkalmazni. A legjobb eredményt akkor lehet elérni, ha a lemezeket reteszelő csavarokkal használják. Hátrányok: az inak károsodásának lehetősége, az idegnyomás kialakulása, a csavarok meghibásodása.
Az osteosynthesishez többféle sebészeti megközelítés létezik:
- Tenyéres hozzáférések (5. ábra)
- transkarpalny
- Henry hozzáférése
- Hátsó belépés (6. ábra) az inak között.
Ábra. 6. Dorsalis hozzáférés.
A B típusú törések esetében a beillesztendő lemeznek meg kell nyomnia a töredéket a sugárcsontra úgy, hogy ne térjen el (7. ábra). Ebben az esetben nincs szükség arra, hogy a csavarokat behelyezzük a leválasztóba, mivel a lemez megtartja a helyén. Az 1. ábrán. A 8. ábra egy B típusú törés klinikai példáját és egy adott törés osteosynthesis eredményét mutatja egy lemezen.
Ábra. 7. Helyettesítés és rögzítés egy V. típusú típusú törésnél.
C típusú törések esetén a lemezt gyakran egy kis disztális töredékre kell helyezni, majd helyezzük vissza egy lemezre (9. Ennek eredményeképpen a sugárcsont hátsó felületén egy rés jelenik meg (10. ábra).
Az 1. ábrán. A 11. ábra egy példa a klinikai eredmények, valamint oszteoszintézis disztális törés a sugár típusú C. A megbízható rögzítését csontdarabok alkalmazásával értük el lemez és megfelelő telepítése csak két csavarral, illetve első és hátsó, az ízületi felület a sugár.
Ábra. 11. Osteoszintézis C. típusú töréslemezzel.
A C típusú törés klinikai példája, az ízületi felület nagymértékű pusztulása (12. A zárt pozícionálás következtében a fragmensek jó összehasonlítását sikerült elérni, majd vakolat kötést alkalmaztunk (13. ábra). Azonban kísérletet tettek később arra, hogy rögzítsék a fragmensek helyzetét Kirshner-féle szórókkal, ami a fragmensek eltolódásához vezetett (14. ábra).
Ábra. 12. A C típusú sugárcsont disztális törése.
Ábra. 13. Röntgensugárzás szabályozás zárt pozícionálás és gátló kötéssel való rögzítés után.
Ábra. 14. Megpróbálja rögzíteni a Kirschner kötőtűjét, a töredékek eltolódását.
Mi a teendő ebben a helyzetben?
Nyílt repozíciót készítettünk, és mindezt tányérral rögzítettük palmar hozzáféréssel. Ez csak ritka eset, ha a lemez behelyezése után jobb, ha plasztikus kötést vagy külső rögzítőeszközt alkalmaznak a megrongálódott közös felület terhelésének csökkentésére. Ebben az esetben az első blokkoló lemezeket javasolták a sugár disztális töréseire (Peter lemezre), és kiváló eredményt értek el (15. ábra).
Ábra. 15. Oszteoszintézis egy lemezen külső rögzítő eszköz alkalmazásával, a lemezeltávolítás előtti és utáni konszolidáció.
A C típusú törés következő klinikai példáján sikertelen kísérletet tettek egy külső rögzítő eszköz felszerelésére, amely után átfordultak a lemez rögzítésére a dorzális hozzáféréstől. A scaphoid csonttörést külön csavarral rögzítettük (17. ábra). Sajnálatos módon a helyzetet bonyolultabbá tette az extensor inak és a szinovitis károsodása, ami nem ritka a hátsó hozzáféréssel szemben.
A dorzális beléptetésnél nagyon nehéz beállítani a lemezt, hogy ne okozzon irritációt az inak. Ha a lemez vagy a csavar a lazítás vagy a nem teljes csavarás következtében jobban kitüremkedik a csont felületénél, akkor kialakulhat a szinovitis és az ínsérülés. A lemez eltávolítását és az inak rekonstrukcióját követő funkcionális eredményeket az 1. ábrán mutatjuk be. 18. Az ilyen esetek alapján fontos következtetésre jutottunk: ha lehetséges egy tálcát telepíteni a palmáris hozzáféréstől, hátul nem szabad használni. Ha a helyzet hátsó hozzáféréshez szükséges, akkor az inak alatt le kell fednünk a lapot az íntartóból levágott füllel.
Ábra. 18. Az extensor inak sérülésének következményei.
Az alábbiakban egy hátsó és palmárlemez (19. ábra) telepítése kiváló funkcionális eredményre vezethető vissza (20. ábra).
19. ábra. Két lemez behelyezése hátulról és tenyérbe való belépés a sugár távoli törésében.
Ábra. A műtét utáni funkcionális eredmény.
Nézzük részletesebben a sugár disztális töréseinek műtéti kezelésének komplikációit.
Ez a fajta törés is kezelhetők gipsz vagy külső rögzítőket, de még mindig hajlamosak anatómiai csökkenését az elmúlt években (ábra. 21). A 8 munkanap után végzett röntgenvizsgálat során másodlagos elmozdulást figyeltünk meg, amely növekszik (22.
Mi ez az oka? A közelebbi vizsgálatok a kép kiderült, hogy a lemez sérült (ábra. 24) Keresztül 4 hét miatt másodlagos elmozdulás vesztettünk repozíciós 15 fok (ábra. 23).
Egy 96 éves nő, C 2 típusú törés (25. ábra), 2,5 évvel ezelőtt egy osteosynthesis lemez volt. A műtét után egy héttel már megfigyelték a töredékek mozgását. A roentgenogramon a műtét után 2,5 héttel a fragmentumok másodlagos elmozdulása látható (26. ábra). 37 nappal a műtét után a lemez megtört (27. ábra).
Ábra. 27. 37 nappal a műtét után. A lemez meghibásodott.
Eltávolítottam a lemezt a páciensről, külső rögzítő eszközt alkalmaztam, és rögzítettem a styloid eljárást Kirschner kötőtűjével (28. ábra). Eredmény a küllők eltávolítása után (29.
Szeretném felhívni a figyelmet arra, hogy vissza kell állítani a 3 oszlopot (30. ábra) a sugár törött disztális töréseivel. Ellenkező esetben az osteosynthesis után a csuklócsonk instabil marad. A roentgenogrammon jól látható az összes 3 oszlop károsodása (31. ábra), amely azonnali kezelést igényel. A modern anatómiai lemezek használata lehetővé teszi a sikeres rekonstrukciót (32. ábra).
Ahhoz, hogy értékelje az eredményeket a kezelés a distalis radius törések Lidstrema skála (ábra. 33), amely figyelembe veszi a mértékét megrövidülése a sugár szerinti radiográfiai és dorsalis eltérés. A funkcionális eredményt a Sarmiento skálán (34. ábra) becsüljük, figyelembe véve mind az objektív, mind a szubjektív adatokat.
A radiális csont disztális töréseinek különböző klinikai kezelési módjai hatékonyságának elemzése a klinikánk szerint a 3. ábrán látható. 35.
