Modern megközelítések racionális magas vérnyomás kezelésére, Panteleyev l
Az artériás magas vérnyomás (AH) - a leggyakoribb szív- és érrendszeri betegségek (CVD), érinti mintegy 40% a felnőtt lakosság Oroszország, és az egyik legfontosabb és módosítható kockázati tényezők a kardiovaszkuláris komplikációk. Az elmúlt néhány évben, az epidemiológiai monitoring adatok AG, a növekvő kezelési lefedettség figyelhető meg Oroszországban és 75% -ánál a magas vérnyomás, de a kezelés hatékonyságát a lakosság nem haladja meg a 30% -ot [1]. Ez fontos is az új és optimalizálása a meglévő gyógyszertani megközelítések a magas vérnyomás kezelésére annak érdekében, hogy a nagyobb hatékonyság érdekében. Hatása vérnyomáscsökkentő gyógyszerek magas vérnyomású betegek a prognózist nem csak attól függ a képesség, hogy egy vérnyomáscsökkenés és annak fenntartása az előirányzott szinten, hanem a képessége, hogy gátolja vagy hatására visszahúzódik az átalakítás a célszervekben.
- lezajlott stroke a helyzet rendelni minden vérnyomáscsökkentő szer;
- myocardialis infarctus (MI) a helyzet javára választja ATII-receptor antagonisták;
- diabetes mellitus (DM) a helyzet mellett választotta ACEI és az ATI receptor antagonisták;
- pitvarfibrilláció egy olyan helyzet rendeltetési ATII-receptor antagonisták vagy ACE-inhibitorok a rohamszerű, és β-blokkolók vagy kalcium-antagonisták nedigidropiridinovyh (AK) állandó alakú;
- metabolikus szindróma helyzet a választott ACE-gátló, ARB és AK [4].
A diuretikumok olyan osztályát képviselik, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, amelyek különböznek egymástól hatáskifejtési pontján nefron, vérnyomáscsökkentő és vízhajtó hatásosságát, a hatás időtartama és a metabolikus hatások kiolvasztott. Ezek az alapvető, leggyakrabban használt a magas vérnyomás közé tartoznak tiazid osztály / tiazid, hurok és a kálium-megtakarító diuretikumok. A magas vérnyomás kezelésére tartósított vesefunkciójú segítségével alacsony dózisú tiazid / tiazid diuretikumok. A krónikus szívelégtelenség (CHF) és / vagy veseelégtelenség használt kacsdiuretikumok, amelyek közül különösen kell elosztani toraszemid kellően hatékony és biztonságos gyógyszer [5].
Kálium-megtakarító diuretikumok, vérnyomáscsökkentő mutatnak alacsony hatékonyságot monoterápiaként a magas vérnyomás nem használják őket. Ezeknek a használata gyógyszerek növeli a hiperkalémia veszélyének tesszük, amikor egyidejűleg az ACE-gátlók, β-blokkolók, a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek és a kálium-tartalmú gyógyszerek vesebetegség. A használata hurok diuretikumok, magas vérnyomás kezelésére korlátozott, mivel alacsony a hatékonyság vérnyomáscsökkentő, nagyobb gyakorisággal nemkívánatos események képest tiazid / tiazid diuretikumok [6].
Az egyik fő érvek ellen prioritása tiazid diuretikum (hidroklorotiazid főként) mivel a gyógyszerek az első választás a jelenléte káros metabolikus hatások (befolyása a csere a húgysav, a szénhidrát és lipid metabolizmus). Szerint a nagy, kontrollált vizsgálatok tiazid diuretikus terápia jár fokozott kockázata a cukorbetegség, de értelmezni ezeket az adatokat egyértelműen nem lehetséges, mivel számos korlátozást. Azokban a vizsgálatokban, mint például az INSIGHT és ALLHAT, nem volt különbség a csoportok között a kardiovaszkuláris események (MI, stroke, a szívkoszorúér-betegség, szívelégtelenség) [3, 7].
A viszonylag nagy dózisú tiazid diuretikumok a kezelés első évében növekedéséhez vezethet szintjét a teljes koleszterin és a kis sűrűségű lipoprotein [5]. A hatékonysága vízhajtók kapcsolatban kockázatának csökkentésében végpont nem függ a forrás a koleszterin.
A leggyakoribb eredménye negatív hatása a tiazid diuretikumok az elektrolit egyensúly hipokalémia. Ez az állapot csökkenti a jótékony hatását tiazid diuretikumok a kardiovaszkuláris kimenetelt. Így SHEP vizsgálatban nem bizonyított előnyeit aktív kezelés a placebóhoz képest a kálium-szint alatt 3,5 mmol / l, ez az állapot visszafordítható Utántöltéshez kálium [8].
A használata nagy dózisú hidroklorotiazid (ellentétben a klórtalidon és indapamid) vezethet jelentős növekedéséhez húgysavszint a szérumban (hiperurikémia). Ez annak köszönhető, hogy a növekedés annak reabszorpció a proximális tubulus vese. Hyperurikaemia válthatnak köszvényes roham, így súlyos fokú köszvény abszolút ellenjavallat hozzárendelésére tiazid diuretikumok [9].
p-blokkolók
A meghatározó paraméterek egyéni különbségek között β-blokkolók, szállítására kardioszelektív, belső és a lipofilitás szimpatikus aktivitás [9]. Vérnyomáscsökkentő hatása van az egész osztály a gyógyszerek. A mechanizmus társított vérnyomáscsökkentő hatását a renin felszabadulását, és a blokád a központi gátlása szimpatikus tónus. A következménye a blokád a β1-receptorok csökkenése pulzusszám és a szívteljesítmény, a szívizom kontraktilitását. Osztály jellemző a nagy változékonysága farmakológiai hatásokat. Nem szelektív β-blokkolók a vegyületnek kifejezett negatív hatást gyakorol a lipid profil, van kardioszelektív β-adrenerg blokkolók, ezek a hatások kevésbé kifejezett. p-blokkolók, intrinsic szimpatomimetikus aktivitással metabolikusan semlegesek.
További kardioprotektív hatását β-blokkolók kötődnek a antiischaemiás, antiaritmiás, trombocitaromboló és citoprotektív hatásúak.
Character nemkívánatos jelenség tulajdonságaitól függ a hatóanyag. Például, β-blokkolók csökkentik a vérnyomást anélkül csökkenti a teljes perifériális vascularis ellenállást (SVR), amelyek bizonyos esetekben súlyosbítja a tüneteket, időszakos bicegés és Raynaud-szindróma. Mivel β-blokkolók okozhat elvonási tüneteket kell törölni őket fokozatosan. A kardiovaszkuláris rendszer, β-blokkolók vezethet negatív inotróp hatást, bradycardia, AV-blokk fejlesztése, a légzőrendszer - fokozott hörgőgörcs (eredményezhet β2-adrenoceptor blokád). Fogadása β-blokkolók vezethet zavar a glükóz metabolizmus és más csere eltolások, valamint impotencia és csökkent libidó.
Számos randomizált, kontrollált vizsgálatok az AG β-blokkolók bizonyított képessége, hogy csökkentsék a számát kardiovaszkuláris és mortalitás és javítja a túlélést a betegeknél miokardiális infarktus után, a pozitív hatása β-blokkolók is jelölve a cukorbetegek és broncho-elzáródásos betegségek.
Szerint a modern osztályozási izolált BCCI 3 szubsztituenssel, lényegesen különböznek hatásukban artériák és a szív, szerint a kémiai szerkezete:
- dihidropiridin-származékok vagy csoport nifedipin, amlodipin;
- fenilalkilamin-származékok vagy verapamil-csoport;
- benzodiazepin-származékok, vagy egy csoport diltiazem.
BCCI csökkentése OPSS keresztül súlyos artériás értágulat inaktiválása miatt Ca2 + áram révén feszültség ioncsatornák érfal [6]. Verapamil, diltiazem csökkenti a szív teljesítménye miatt negatív inotrop és chronotrop hatásokat. Továbbá, BCCI rendelkeznek natriuretikus aktivitással, jellemzi őket szelektivitás és szöveti specificitást.
Dihidropiridin BCCI hatásos vérnyomáscsökkentő szerek, de okozhat reflex a szimpatikus idegrendszer. Nedigidropiridinovye BKIK (verapamil, diltiazem) nem befolyásolja a szimpatikus idegrendszert, csökkenti a pitvar-kamrai átvezetési, negatív inotrop hatás.
Dózisfüggő nemkívánatos hatások által okozott arteriolák értágulat közé tartozik a fejfájás, arc kipirulás, duzzanat a boka. Duzzanat nem csökken vízhajtó használata, de kevésbé fejlett amikor források felhasználásával venodilatiruyuschimi ingatlan (ACE-gátlók, ARB-k, nitrátok).
A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy az amlodipin és más hosszú hatású dihidropiridin-származékok (felodipin és lerkanidipin) azok a gyógyszerek a választás a magas vérnyomás kezelésére az idősek, különösen izolált szisztolés magas vérnyomás. BCCI látható kombinációban a magas vérnyomás és az angina. Van számos előnye, hogy igazolják a betegnek a metabolikus szindróma:
- csökkentik az inzulin rezisztencia, csökkentése bazális és inzulin-stimulált glükóz-szintjét;
- nincs negatív hatása a szénhidrát, lipid, purin cseréjét;
- érvédő hatása: regressziós vaszkuláris remodeling, anti-ateroszklerotikus fellépés (INSIGHT);
- nephroprotektív hatására (a dihidropiridin és negidropiridinovyh készítmények: NEPHROS Benedict);
- Korrekciója endoteliális diszfunkció: szintjének emelése a nitrogén-oxid miatt az antioxidáns mechanizmusok, javulása vérlemezke-vaszkuláris hemosztatikus és fibrinolitikus egységek.
Mert BKIK bizonyított képessége számának csökkentése szív-érrendszeri betegségek és a halálozás. Előkészületek ateroszklerotikus és antianginás hatása [14]. Dihidropiridin BKIK - az egyetlen osztály a gyógyszerek, ami nem jött létre ellenjavallat.
ACE-gátlók
ez az osztály a gyógyszer gátolja az átalakítás a ATI az angiotenzin II-t, ACE gátlására. Neurohumorális hatásokat ACE-inhibitorok csökkentik ATII kialakulását, szintézisét és az aldoszteron, a csökkent aktivitás a szimpatoadrenális rendszer és növekedése hang a vagus ideg. A következmények ACE aktiválását gátolni a kallikrein-kinin rendszerben, növeli a nitrogén-oxid felszabadulását, prosztaciklin és a prosztaglandin E2 az agyban, érfal vesék. Az ACE-inhibitorok csökkenése kíséri a szekrécióját endotelin-1 és növekvő koncentrációjú pitvari nátriuretikus faktor a vérben és a szívizomban.
Kardiovaszkuláris hatását ACE-inhibitorok közé tartozik a csökkent preload (vénás dilatáció) és utóterhelés a szív miatt a szisztémás artériás értágulat (vérnyomáscsökkenés, csökkentés OPSS), regressziós hipertrófia a bal kamra (LV) és miokardiofibroza, megakadályozva kamrai dilatáció. Az érfalban az artériák ACE-inhibitorok gátolják a proliferációt a simaizomsejtek és fokozza endotélium-függő vazodilatáció.
A renális hatásait ACE inhibitorok közé tartozik növekvő natriuresis és diuresis, kálium-megtakarító hatása. ACE-gátlók csökkentik intraglomeruláris nyomást (miatt kitágulását és abban, hogy az nagyobb mértékben, elsodorja arteriolák) proliferációjának gátlására mezangiális, renális tubuláris epiteliális sejtek és fibroblasztok. Az ACE-gátlók eredményez megnövekedett vér áramlását a medulla vese, csökkenti a permeabilitás a glomeruláris szűrő csökkentésével mesangialis sejtek gátlása és a makrofágok migráció.
Az ACE-gátlók semleges metabolikus profilja és képes javítani a glükóz metabolizmusát, miközben növeli az érzékenységet a szövetek inzulin.
Száraz köhögés a leggyakoribb mellékhatása ACE-gátlás (akár 48%), ami a gyógyszer abbahagyása [5]. Átmeneti csökkenése vesefunkció hozzárendelése az ACE-gátlók nem feltétlenül jelent kudarcot a további kezelés, kivéve az egyébként kétoldali veseartéria-szűkület. Mivel nem rendelkeznek ACE vesekárosító akkor alkalmazható minden funkcionális állapot a vese. A fejlesztés a hyperkalaemia tanácsos a kezelés leállítását és elemezni az okokat, ami a nem kívánt hatást.
Az ACE-gátlók legyen része egy komplex eszközök vérnyomáscsökkentő terápia szívelégtelenségben szenvedő betegeknél miokardiális infarktus után. Ezek a gyógyszerek terhesség ideje alatt és kétoldali veseartéria-szűkület.
ATII receptor blokkolók
Befejezését a nagy, kontrollos klinikai vizsgálatokban betegek magas vérnyomás, cukorbetegség, stroke, szívelégtelenség után MI eredményezett jelentős kiterjesztése a jelzések használatára vonatkozó ARB a klinikai gyakorlatban.
A típusa szerint a jelenléte az aktív metabolit izoláljuk:
- prodrogok (lozartán, kandezartán, olmesartan);
- aktív dózisformák (valsartan, irbesartan, telmisartan, eprosartan).
Attól függően, hogy milyen típusú antagonizmusnak ATII ARB-k osztva versenyképes (lozartán, eprosartan), és nem kompetitív (valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan) [6].
A mechanizmus a vérnyomáscsökkentő hatást e gyógyszercsoport van társítva a szelektív eltávolítása angiotenzin II-t hatások által közvetített AT1-receptorok. Egy további mechanizmus - erősítése hatások aktiválása miatt az AT2-receptorhoz.
Kábítószer ez az osztály van egy nagyon jó tolerancia, a mellékhatások előfordulása hasonló, a placebo. Ellentétben az ACE-gátlók az ARB-k nem okoznak köhögést. Mint az ACE gátlók, a terápia kezdetén tapasztalhatnak átmeneti reverzibilis csökkentett vesefunkció. Ugyancsak nem ellenjavallt (kivéve kétoldali veseartéria-szűkület) további drogok használata [14].
Kombinált kezelés vérnyomáscsökkentő
monoterápia korlátai miatt a komplex jellege patogenézisében hipertónia: lehetetlen elkülöníteni az kórélettani mechanizmusa magas vérnyomás és azzal a céllal, hogy befolyásolni. Minden vérnyomáscsökkentő szerek jellemző a nagymértékű változékonysága A vérnyomáscsökkentő hatás és a képtelenség megjósolni a sikeres monoterápia.
A legtöbb beteg annak érdekében, hogy a cél eléréséhez a vérnyomás szükséges kombinált antihipertenzív terápiát. Modern magas vérnyomás kezelésére hangsúlyozzák a racionális felhasználása kombinált kezelésben megbízható vérnyomás szabályozásában. Bizonyos helyzetekben, akkor a kombinált kezelés korai szakaszában a magas vérnyomás kezelésére [13].
Rational kombinált jár a kábítószer-használat a különböző osztályok (különböző hatásmechanizmusú), így további vérnyomáscsökkentő hatást és csökkenti a káros hatásokat. Kapó betegek a kombinációs terápia ritkábban hulladékkezelő mint azok a betegek, akik az előírt bármely monoterápia [4, 17]. Egy másik előny - jelenlétében fiziológiai és farmakológiai szinergetikus közötti gyógyszerek különböző osztályai, amelyek nemcsak hozzájárulnak egy még kifejezettebb vérnyomáscsökkenés, hanem mert kevesebb mellékhatása, és még kifejezettebb adnak előnye, mint egy gyógyszer [4]. Ez irracionális kombinációs hatóanyagokat ugyanazon hatásmechanizmus és hasonló hatásspektrummal nemkívánatos jelenségek, mint például a kombinációja egy tiazid vizelethajtó és egy β-blokkoló. A két gyógyszer együttes osztályok vezethet fokozott kockázatával hiperglikémia.
Egy példa egy előnyös kombináció az a kombináció, BKIK ACE-gátlókkal, ami csökkenti a súlyosságát ödéma használatához kapcsolódó dihidropiridinek. Továbbá a kombináció nedigidropiridinovyh BKIK az ACE-gátlók potenciálisan pozitív hatásainak fokozása az utóbbi vonatkozásában a rugalmas tulajdonságait hajó. Tarthatatlan kombinációja az ACE-gátlók és az ARB-k [4, 13].
Ahhoz, hogy fokozzuk a tapadást a betegek a kezelést megfelelő, hogy egy fix kombináció gyógyszerek.
Követelmény meghatározott kombinációival:
- biztonságossága és hatékonysága a komponensek monoterápiás;
- komplementer hatásmechanizmusuk komponenseket;
- az egyensúlyt a komponenseket a biológiai hozzáférhetőség;
- organo fokozása tulajdonságait, amikor együttes alkalmazása;
- számának csökkentése káros események és tolerancia javítása.
következtetés
Ma már sok lehetőséget mind monoterápia és kombinációs terápia vérnyomáscsökkentő. Modern farmakoterápia hajlamos együtt jár a szabványok fejlesztését fix kombináció gyógyszerek kis adagokban, és a gyógyszerek új osztályainak (direkt renin inhibitorok, blokkolók az endothelin-1-receptor, és mások.). Azonban, az új diagnosztikai módszerek és metabolikus rendellenességek kezelésére alkalmasak, amelyek kimutatható a korai szakaszában, vagy előzi meg, megnövekedett vérnyomás. Azt mutatják, hogy egy ilyen csoport a gyógyszerek, mint az ACE-gátlók, ARB-kel, BCCI szelektív imidazolin receptor agonisták van egy előnye Metabolikus szindrómás betegek a kezelés és a megelőzés a szív- és érrendszeri komplikációk.