Trombolítikus terápia miokardiális infarktus és Bokarev
A cikk összefoglalja a globális tapasztalatok trombolitikus szerek akut miokardiális infarktus, bemutatja adatok összehasonlító hatékony különböző drogok trombózisos megbetegedések kezelésére. A fő hangsúly a korai kezelés. Ajánlások korrigirovaniya trombolitikus terápia szövődmények.
A cikk összefoglalja a globális tapasztalatok trombolitikus szerek akut miokardiális infarktus, bemutatja adatok összehasonlító hatékony különböző drogok trombózisos megbetegedések kezelésére. A fő hangsúly a korai kezelés. Ajánlások korrigirovaniya trombolitikus terápia szövődmények.
A papír össze világszerte tapasztalat segítségével trombolitikumokkal az akut miokardiális infarktus, bizonyítékot szolgáltat hatásosságának összehasonlító különböző gyógyszerek trombolitikus terápiában. Nagy hangsúlyt fektetnek a korai kezelés. Útmutatást adunk korrekciója következtében fellépő komplikációk thrombolytikus
IN Bokarev, SA Dovgolis. Moscow Orvosi Akadémia. IM Sechenov
I.n. Bokarev, S. A. Dovgolis intramuszkuláris Sechenov Moscow Orvosi Akadémia
És nfarkt infarktus (MI) - a leggyakoribb és fenyegető kóros állapot, amely azonnali orvosi beavatkozást. Vissza a korai 60-as évek, ez vezet a gyors halál 30-50% -ában. Létrehozása ICU felszerelt berendezések ellenőrzése megfigyelése szívritmuszavarok, összefüggésben az új kardioverzióval és antiaritmiás gyógyszerek csökkentik a mortalitást szívinfarktus felére. Trombolitikus gyógyszerek, amelyek ma a legfontosabb a miokardiális infarktus kezelésére, csökkent a halálozási arány legfeljebb 7% és még akár 5% a vezető klinikák a világon.
Trombolitikus hatóanyagokkal, először alkalmazzák a klinikai gyakorlatban, mivel erőfeszítéseinek B. Tillett és S. Sherry 1949-ben és 1958-ban az azonos S. Sherry, valamint A. Fletcher és N. Alkersig jelentette a sikeres alkalmazása sztreptokináz (SK) a betegek kezelésére MI. Azonban a thrombolyticus hatóanyagok ilyen patológia mind ismerni csak 1989 után kétségtelen eredmények Orosz tudósok területén a gyakorlati alkalmazása trombolitikus terápiával jól ismert a világon. 1961-ben a hazai fibrinolizin létre GV Andreenko vezette BA Kudryashov, használta először a klinikán, AL Myasnikov EI Chazov. EI Chazov birtokolja a világ elsőbbségi Intracoronariás thrombolytikus árt nekik 1976-ban
Mivel ez a helyzet trombolitikus terápiával a mai, és az, hogy tudni minden orvos?
A trombózis alapján IM csaknem 95% -ában. Általában után alakul ki a törés egy atheroscleroticus plakk. Plakkok egy nagy lipid „core” és a makrofág beszűrődése a szálas felületek különösen fogékonyak a törés.
A halál miokardiális sejtek fordul elő az irányt a subendocardium a epicardium.
A fő meghatározó tényezők a végső infarktusos terület, az az idő, hogy a reperfúzió és kifinomultságát biztosíték vér áramlását. Ez határozza meg a terápiás stratégiák, amelyek célja -, hogy elérjék a korai és tartós reperfúzió a elzáródott ér, ami megőrzi a miokardiális infarktus csökkenés proliferáció és csökkent miokardiális elektromos instabilitás. Regenerálása megsérült véredények átjárhatóságát javítja a reziduális funkciója a bal kamra (LV), csökkenése halálozás, MI szövődmények és javítja a túlélést.
Reperfúzió terjedésének megakadályozása szívinfarktus több szempontból is. Ez csökkenti az összeget, amely kitágul, infarktus területén, és az értéket, amely megnyújtja perinfarktnaya zónában. Még hiányában méretének csökkentése infarktus megőrzése epicardiális réteg segít biztosítani, hogy az érintett terület kevésbé lesz nyújtva.
Az útvonal seb elhalt szívizom ugyanolyan fontos lehet, mint a kezdeti csökkenése infarktus méretét. Késői Az ischaemiás szívizom infarktus, szintén csökkenti a nekrotikus izom kötegek és megőrzése a szívizom kontraktilitását.
Végül reperfúzió csökkenti a kockázatot az elektromos instabilitás. A korai halálozás az infarktus után hirtelen jelentkezik eredményeként kamrafibrilláció. Betegeknél, akiknél a reperfúzió történt szerint a elektrofiziológiai vizsgálat, kisebb mértékben szenvednek kamrai ritmuszavarok, és csak ritkán figyelhető megsértése késői repolarizáció az EKG.
Ismeretes, hogy a hatás a reperfúzió csökkentésére infarktus mérete javítja a túlélést, de az eltérés a lineáris kapcsolat közötti mortalitás és a korai reperfúzió láthatóan számos tényező befolyásolja. Nem szabad túl korán, de a hosszú távú reperfúzió volt a leghasznosabb. Újraelzáródás kíséri megkétszerezése a halálozás kockázatát. Különbségek a trombolitikus gyógyszerek szintjének újbóli elzáródás nehéz telepíteni, ez megköveteli a sok kutatás.
több pályák tanulmányozta gyógyszerek adagolását troboliticheskih intracoronariásan thrombolysis előtt intravénás beadás kórházban és otthon. Nagy klinikai vizsgálatok egyértelműen kimutatták, hogy az intravénás trombolízis járt alacsonyabb mortalitással a betegek akut mellkasi fájdalom és az ST emelkedést az első 12 órában a tünetek.
Jelenleg az alábbi típusú trombolitikus szereket használják a világon:
sztreptokináz (SK), urokinázzal, acilezett plazminogén komplex az IC (APSAK) és a szöveti plazminogén aktivátor (tPA). Az utóbbi néhány előnye, de a magas költségek, a kábítószer korlátozza annak.
Használata fibrinolitikus terápia figyelték meg az összes, de a betegek ST depresszió. Az abszolút előny volt a legnagyobb a legnagyobb kockázatot alcsoportok által meghatározott hemodinamikai markerek nagy infarktusok vagy általános tényezők, mint az idősebb korban. Tanulmányok kimutatták, hogy a mértéke ST-eleváció a marker a potenciális előnyeinek trombolitikus gyógyszerek. A betegek nagy ST-eleváció kell reménykednünk, hogy a legjobb hatást a kezeléstől.
A kérdés, hogy a függőség a hatékonyságát trombolitikus terápia miokardiális infarktus lokalizáció azért fontos, mert szinte mindig meg lehet pontosan meghatározni a lokalizáció MI: első, oldalsó, alsó vagy kör, attól függően, hogy a lokalizáció ST-elevációval az első EKG. Sokkal nehezebb jelenlétének kimutatására egy igazi kis Q-infarktus ismerte ST depresszió az első falat. A GISSI-én és a többi tanulmány megállapította, hogy amikor az elülső MI halálozási arány is magasabb, és ezért betegek anterior MI kapja a legtöbbet hozhassuk ki trombolitikus terápiát. A hatásosságát trombolitikus terápiával alacsonyabb MI kevésbé nyilvánvaló a vizsgálatban GISSI-1, de kimutatták, hogy előnyös az SK és az aszpirin ISIS-2. Azoknál a betegeknél, anterior myocardialis infarktus kezelt trombolitikus terápiával, kiderült, a mortalitás csökkenése 30%, szemben a 15% betegeknél alacsonyabb MI. Ugyanakkor sokan úgy vélik, hogy a klinikusok trombolitikus terápia javallt betegek alacsony vérnyomás, kardiogén sokk, különösen a betegek alacsonyabb MI és bevonása a jobb kamra.
Hatékonyságának elemzése trombolitikus terápia korától függ az alábbiak voltak. Azoknál a betegeknél, 55 évnél fiatalabb, a kockázatot, hogy az élet nem nagyon magas nélkül trombolitikus terápiát. Az abszolút kezelés előnyeit növekszik a korral.
Csaknem 50% -a az összes haláleset betegek kórházba akut miokardiális infarktus, a korosztály 75 évnél idősebb. Azokban a vizsgálatokban, a trombolitikus terápiával, de a ISIS-2 és GISSI-1, kizárva a betegek idősebbek, mint 70 év (AIMS) vagy 75 év (ASSET, Eur. Coop. Study).
Az ISIS-2 vizsgálatban, látható csökkentette a mortalitást használatakor SC 16% -ban 5 hét (18,2 és 21,6%) azoknál a betegeknél, 70 évnél idősebb, 26% (10,6 és 14,4%) azoknál a betegeknél, 60-69 év, és 28% (4,2 és 5,8%), a csoportban a betegek 60 évesnél fiatalabb. A GISSI-1 vizsgálat számolt be csökkenésről a mortalitása 13% 3 hét után a betegek 75 évesnél idősebb, 8% a csoport a 65-75 éves és a 26% a csoport több mint 65 éve. Itt azt mutatja, hogy a vérzés kockázatát, függetlenül a kortól.
Jelenleg folyik a munka a tárgyiasításának hatékonyságának régi és új hatékonyabb trombolitikus szerek. Annak bizonyítására, hogy az előnyeit egy új gyógyszer előtt elődje az azonos osztályú, ez szükséges a vizsgálat, amely legalább 20 000 beteg.
Két nagy tanulmány - GISSI-2 (20 891 beteg) és az ISIS-3 (41 229 beteg) - szerveztek azonosítani előnyeit altepláz, mielőtt a SC (GISSI-2) vagy altepláz és anisztreplázt előtt SC (ISIS-3). Mindkét vizsgálatban, azonos mortalitás a kezelés a különböző trombolitikus szerek már kiderült. UK kérelem és előfordulási gyakorisága szignifikánsan alacsonyabb a stroke, mint hogy ha anistrepláz és alteplase.
Frekvencia (%) mellékhatások alatt trombolitikus terápia
Megjegyzés. NR - nincs regisztrálva.
Reakcióvázlat trombolitikus terápia miokardiális infarktus
• mellkasi fájdalom, egy tipikus akut szívizom-ischaemia, időtartama legfeljebb 12 óra. A fájdalom nem szűnik nitrátok és nincsen nyilvánvaló oka extrakardiális eredetű. 12 órával később, a thrombolysis kell végezni betegeknél a legkedvezőtlenebb prognózisú, ahol lehet számítani a legnagyobb hasznot (a 75 év feletti életkor, abban az esetben, kiterjedt elváltozások, folyamatos anginás fájdalom, alacsony vérnyomás). Ezekben az esetekben, akkor számíthat a megtakarítás 10 él 1000 kezelik.
• EKG-elváltozások:
- újonnan vagy nemrégiben alakult feltehetően tine Q több mint 0,03 s amelynek amplitúdója nagyobb, mint 0,2 mV; ezeket a változásokat kell jelölni a háromból két „alsó” (II, III, aVF) vagy 2 6 precardiac (V1 - V6) vagy vezet az I. és aVL;
- újonnan vagy nemrégiben megjelent emelkedése várható ST 0,1 mV vagy annál nagyobb; ST emelkedés távolságban mérve 0,02 a zárókupak foga S;
- szárblokk.
Ha a szisztolés vérnyomás túllépi a 180 Hgmm. Art. először szükséges, hogy elérjék a csökkentési, előnyösen intravénás atenolol vagy labetalol.
• Abszolút:
- vérzés idején a felmérés;
- agyvérzés;
- gyomor-bélrendszeri vérzés az utolsó hónapban;
- az újonnan átadott (az előző héten 3) a nagy műtéti beavatkozás, súlyos trauma vagy fejsérülés;
- boncoló aorta aneurizma;
- ismert haemorrhagiás diathesis.
• A relatív (fennáll gondosan mérlegelni kell az előny ellen):
- tranziens agyi ischaemia az előző 6 hónapban;
- kezelés orális antikoagulánsokkal - antivitamin K;
- terhesség;
- legutóbbi traumatikus cardiopulmonalis újraélesztés (10 perc alatt);
- refrakteranya magas vérnyomás (vérnyomás> 180/100 Hgmm ..);
- Friss punkció nesdavlivaemogo edényben;
- legutóbbi lézerkezelés a retina.
Kívánatos, hogy az intervallum a beteg felvételi megkezdése előtt a trombolitikus terápia nem haladhatja meg a 30 percet.
Intravénás SC a következő: 1 500 000 egység be 100 ml 5% -os glükóz vagy 0,9% nátrium-klorid 30 - 60 perc. Heparin nem feltétlenül, lehetőség van a szubkután beadását 12 500 NE 2 alkalommal. Specifikus ellenjavallatok van megelőző (5 nap) alkalmazása SC vagy anisztreplázt.
T-PA (altepláz) adagoljuk az alábbiak szerint: 15 mg hatóanyag i.v. bolus, majd 0,75 mg / kg intravénásán, 1 óra 30 perc alatt, majd 0,5 mg / kg 1 óra; teljes dózis 100 mg. A heparint intravénásán adagoljuk 48 óra alatt.
APSAK (anisztrepláz) adjuk be egy dózisban 30 NE intravénásán 5 perc alatt. Specifikus ellenjavallatok korábbi használata IC vagy anisztreplázt 5 napig, és ismert allergia az SC / anisztreplázt.
Az urokináz dózisban adjuk 2.000.000 NE intravénás bólusz vagy 1 500 000 U boolyusom + 1 500 000 U 1 óra. A heparint adjuk 48 órán belül.
Ha a tünetek újraelzáródás vagy visszatérő MI ST eleváció vagy szárblokk blokád lábak ismét thrombolysis vagy tágítására. Ebben az időszakban 5 nap legfeljebb 2 évig nem lehet újra felhasználni, vagy IC APSAK. Antitestekkel SK tárolják legalább 2 évig. Használata alteplase és urokináz nem vezet antitestek képződését.
Hatékonyságának értékelése trombolitikus terápia számos marker a siker trombolitikus terápiát. Csökkentve az ST fellendülés a 12 standard EKG vezetékeket 1-4 órán belül a trombolízis kezdete - a legegyszerűbb és hasznos klinikai tüneteit hatásosságának trombolitikus terápiát. Prediktív mutató értéke fokozható úgy, hogy elegyítjük a szérum mioglobin és a troponin T, amely gyorsan azonosítani tudjuk.
A találmány további jellemzői a hatékonyságát trombolitikus terápia lehet a beszüntetését anginás fájdalom és szignifikáns (40 - 100%) növelése aktvnosti enzimek, különösen a kreatin-foszfokináz. A megjelenése reperfúziós aritmiák - idioventricular felgyorsult ritmusa, Korai kamrai ütések, kamrai tachycardia, kamrafibrilláció, pitvar-kamrai (AV) blokk és mások -. Is figyelembe kell venni, de lehet tekinteni, mint egy komplikáció.
Meg kell jegyezni, hogy a szívizom összehúzódó reperfúzió során nem azonnal visszaáll (ezt a jelenséget „megdöbbentette szívizom”).