Sebészi kezelése gyomorrák
A jelzések sebészi kezelés gyomorrák működtethető a diagnózis felállításához gyomorrák, valamint az általános nincs ellenjavallat a műtét.
Gastrectomia a onkológiai termékek - teljes eltávolítása a gyomor és az összes zóna a regionális metasztázis - hiányában tumorsejtek mentén metszi a nyelőcső és a nyombél (biopszia). Gastrectomia végezzük a hasi vagy kombinált hozzáférést.
Javallatok hasi hozzáférés:
1.lokalizatsiya exophytic a tumor növekedését vagy vegyes típus középső harmadában a gyomor;
2.Press és legyőzni a disztális és a középső, középső és felső harmadában a gyomor;
3.totalnoe gyomor sérülés;
4.infiltrativny típusú tumor növekedését;
5.opuholi distalis harmadában a gyomor-metasztázisok kardiális, jobb és a bal gastro-, lépben, elhagyta a gyomor és a hasnyálmirigy nyirokcsomóinak;
6.opuholi felső harmadában a gyomorba áttétek a jobb gyomor, gyomor-mirigy, a pylorus, hasnyálmirigy és a felső pancreatoduodenal nyirokcsomók;
7.nedifferentsirovannye tumor.
Javallatok kombinált hozzáférés: gyomorrák terjedni, hogy a nyelőcső. Használt laparotomiás és bal oldali mellkas megnyitása elő a hatodik bordaközi vagy hozzáférés Garlock.
Distalis subtotalis gastrectomia megjelölt exophytic vagy vegyes típusú tumor növekedését a disztális harmadik a gyomor I, II és III fokozat (T1-4 N0-2 M0).
Gasztrektómiának. A műtétet általában elvégezhető verhnesredinnogo transperitoneal hozzáférést. Maximális működési kényelmét érjük el a megfelelő elrendezése a betegnek. Axis táblázat alatt kerül felemelésre műveletet kell helyezni 3-4 cm-rel a szögben, amelyet a borda ívek közötti határfelületen a test és a kardnyúlvány a szegycsont.
Az egyesített hozzáférés beteg kerül a jobb oldali, bal oldali thoracotomia rolaterális. Jobb kar nyújtva előre, és a bal hátraveti a fejét, és rögzítve az állványt. Jobb lábát hajlítva a térd és a csípő ízületek, és a bal meghosszabbítható. A beteg fekszik az oldalán több zaprokinuvshis ezelőtt. Roller műtőasztalon kell elhelyezni ellen metszéspontja srednemyshechnoy vonal a vonal a tervezett vágott bordaköz.
Amikor átterjedt thoracicoinferior nyelőcső daganatok a gyomor kezdi meg működését akár verhnesredinnoy laparotomiát vagy laparotomiát a kaszát, és ellenőrzését követően megoldotta a kérdést, hozzáférési kombinálva hozzáférést Garlock - felül ferde laparotomiát thoracotomiából a hatodik bordaközi hely a bal átkelés a bordaív; egy bal mellkas a hatodik vagy hetedik bordaközi tér és a kialakulását a anasztomózist a bal pleurális üreg.
A kezdeti szakaszban a működés - ellenőrzés a hasüregbe, annak megállapítása érdekében, a terjedését a daganat folyamat és a lehetősége van, hogy gastrectomia.
Mozgósítása a cseplesz és annak elválasztását a keresztirányú vastagbél kezdődik boncolása gasztrointesztinális ínszalag nagyjából a középső részén a vastagbél. Gyomor-leválasztás és kimenetet a cranialis seb, a keresztirányú vastagbél eltávolítjuk az ellenkező irányba. balkezes sebész a cseplesz és kiadja azt a sebet. Emésztőrendszeri ínszalag megnyúlik, és a rétegei metszik a érmentes zónában. Mozgósítja a cseplesz, hogy a máj szög a vastagbélben. Breaking a szövet a pofák közötti a cseplesz, eléri a duodenális falon. Közvetlenül a legtöbb hasnyálmirigy szövetek kötést, és derékszögben emésztőmirigyet hajó. A metszéspontja a gasztrointesztinális és vastagbél pylorus, hasnyálmirigy nyirokcsomóinak ínszalagok egység (gyomorkapu, jobb oldali gastroepiploica, felső pancreatoduodenal) kiterjed az eltávolítható szakasz a gyomor.
Ezután gyártsuk mozgósítása bal fele cseplesz, hogy a gyomor-és a lép zsinórok ott húzódó rövid gyomor hajók. Rövid gyomor hajók során a mozgósítás a nagyobb görbület a gyomor lekötni közvetlenül a lép be a gyomor-lép-ínszalag. Mozgósítása a nagyobb görbület a gyomor boncolása bal vége a nyelőcső-gyomor ínszalag rekeszsérv rögzítéséről gyomorfenék a rekeszizom.
Mozgósítása a kisebb cseplesz. Seal bilincsekkel részein elválasztjuk a máj és metszik. A gyomorkapu ligáljuk közvetlenül a megfelelő gyomor artériát (egyik ága a máj artéria védőburkolattal ellát). Készítsen nyirokcsomó mivel a máj hajó.
A következő lépés - elkötése a bal gyomor artéria és véna. Minden nyirokcsomók üvegszálas mobilizálása és elmozdulás a gyomorban. A proximális omentulum ligáit felszálló ágában a bal gyomor artériát, majd át a jogot a nyelőcső-gyomor phrenic ínszalag és anterior rekeszizom félkör-nyelőcső ínszalag, majd a hasi nyelőcső elérhetővé válik a végső mozgósítás. Ő ujjával és körülveszik körülötte végzett gumi ragasztva. Kereszt olló két vagus ideg.
Ha teljes mozgósítása a nyelőcső és a létrehozása lehetőség a mediastinum nyelőcső-bél anasztomózis termelnek sagittalis diafragmotomiyu a Savinykh. Időnként át a lig. gastrodiafragmatica és varrott alsó rekeszizom hajó.
RO-egység 40 a parttól 2 cm-re a pylorus van varrva a nyombélben, elvágva a hasát. UO-40 készülék felett cardia és a nyelőcső van varrva kereszt. Gyomor a mirigyekkel és nyirokcsomókat eltávolítjuk.
Tehát, az egyik egység a gyomor, a kis és a nagy nyirokcsomók olyan csoportok, amelyek mentén a hepatikus hajók, balra, jobbra, a rövid gyomor artériába, a bal és jobb oldali gastroepiploica artériák. Duodenum további varrt a Rusanov.
A második szakaszban a művelet - formáció ezofagoeyunoanastomoza.
Vannak több tucat módon visszaállítani a folytonosság az emésztőrendszer eltávolítása után a gyomrot, de ezek mind épült két alapelvet: ezofagoduodenostomii és gyomordaganat.
• Közvetlen ezofagoduodenostomiya első sikeresen előállított Brigham 1898, bár az általuk képviselt „fiziológiás” művelet, de technikailag megvalósítható egy nagyon korlátozott számú beteg, annyira elterjedt nem kapott.
• gyomordaganat „end to side” a bél anasztomózis szerint Brown - a leggyakoribb módszer a rekonstrukció után gasztrektómiának. Mint ilyen, a művelet először végre 1917-ben SchlofTer g.
• gyomordaganat „end to side” a bél anasztomózis Roux óta alkalmazzák 1947-ben javaslatára Orr. Ezzel a módszerrel teremt kevesebb lehetőség rekonstrukció regurgitációját emésztőnedvek a nyelőcsőben.
A főbb ezofagoeyunoanastomoza. Attól függően, hogy milyen helyzetben van rögzítve a bél képest a nyelőcső átmérőjét, megkülönböztetni a horizontális és vertikális ezofagoeyunoanastomozy:
• Vízszintes ezofagoeyunoanastomoz "end to side".
• Függőleges ezofagoeyunoanastomoz "end to side" a afferens loop, hogy elrejtse a varratok az anasztomózis (Hilarowitz, 1931).
• Függőleges ezofagoeyunoanastomoz „end to side” a rögzítés a bél mentén található a nyelőcső speciális varratokat (KP csizma, 1946).
• invaginated nyelőcső-enterális torkolló vagy Davydov: a parttól 30-40 cm-re a Treitz ínszalag mesenterialis szélén jejunum szabhat 2 szerológiai izmos közös. A protivobryzheechny széle és a hátsó fal a nyelőcső szabhat 3 szerológiai izmos közös. Reveal lumen. Forma a belső sorban lévő, anastomosis varratokat. Két rocker szero-muszkuláris varratok közeiében, hogy a belső sor öltéssel a kisülési bélben. Az utolsó varrat teljes bélelzáródás, amely a homlokfal az anasztomózis kapott hurok.
Távolabbi részösszeg gasztrektómiának. Az onkológiában gyakorlatban disztális subtotalis gastrectomia Billroth-II módszer a leggyakoribb műveletet. Revision és primer termék a gyomor mobilizálását, valamint a gastrectomia végzett hasi hozzáférési.
A mobilizálás és nyírás cseplesz a keresztirányú vastagbél, hogy készítsen derékszög ligálási máj jobb gastroepiploica artéria és véna, és a bal - rövid gyomor hajók.
Mozgósítása a kisebb görbület a gyomor végezzük levágásával kis mirigyek közvetlenül a májban. Kezdeti duodenum osztályának a parttól 1-1,5 cm-rel a gyomorkapu mozgósítani úgy, hogy az egész szövetet nyirokcsomók költözött az eltávolítható szakasz a gyomor. Jobb gyomor-artériát elkötjük és a határon közvetlenül a kiindulási ponton a közös máj artéria. Kis cseplesz mozgósítani a nyelőcsőbe, lekötni és a határon a nyelőcső ága a bal gyomor artériát.
Elkötése a bal gyomor artéria és véna. Minden nyirokcsomók üvegszálas eltolódott a fal a gyomor. Bal gyomor artériát elkötjük és a határon a mentesítési őt a lisztérzékenység csomagtér.
Következő tervezett üzemeltetési gasztrektómiának. Kis görbület meg kell kezdeni alatti cardia. A nagyobb görbület határa reszekció található a távolabbi rövid gyomor hajók. Ily módon, amikor a disztális subtotalis gastrectomia onkológiai lesz az eltávolítása az összes kis és nagy tömítések (olyan szintre rövid a gyomor artériák) találhatók, nyirokcsomók és hajók.
RO-egység 40 a parttól 1,5-2 cm-re a pylorus van varrva a nyombélben, boncolt tovább Rusanov összevarrtuk. Szerint gyomor reszekció vonal varrt gyomorban a kis és a nagy görbületi alkalmazásával berendezések RO-40, a kábítószer-ben eltávolítjuk és felboncoljuk. Ró további szero-izmos varratokat a kis görbület a gyomor előtt a szándékolt anastomosis területen.
A következő lépés - a kialakulását az anasztomózis közötti fennmaradó része a gyomor és a jejunumon húzott az ablakon keresztül a bélfodor a vastagbél. Ez egy isoperistaltic és varrjuk a hátsó fal a gyomor csonk közel az első szérum-izmos varratokat, és majd elő a folyamatos varrás a hátsó és az első félkör az anasztomózis és a második sorban a szérum-izmos varratokat elülső falán az anasztomózis. Meg kell erősíteni a gyomor csonkja varratokat az ablakban a bélfodor a keresztirányú vastagbél úgy, hogy az anasztomózis alatt található bélfodor.
anasztomózisok módosítását. Miután eltávolítását a disztális része a gyomor folytonosságát az emésztőrendszer csökken kétféleképpen: összekötő közvetlenül a gyomor csonk csonk nyombélben vagy jejunum kezdeti részének.
Módszer Billroth-I (1881) - a folytonosságát az emésztőrendszer csökken összekötő csonkok a gyomor és a nyombél anasztomózis „elejétől a végéig”.
Módszer Billroth-II (1885) - a csonkja a gyomor és a nyombél csonkja varratok légmentesen lezárva, és a folytonosságát az emésztőrendszer csökken anasztomózis a gyomor valamint a kezdeti Stump jejunum. Ebben az élelmiszer-, megkerülve a duodenum, jejunum belép műve.
Jelenleg alkalmazott különböző módosítások ezt a folyamatot:
1.Sposob Reichel-Polya (1908, 1911) - csonkja duodenum összevarrtuk, és a csonk és a gyomor nem varrunk egész szélességében a lumen anasztomizálnak kezdeti jejunumkacs húzott a lyukon keresztül a bélfodor a vastagbél.
2.Sposob Roux (1893) - duodenális Stump összevarrtuk szorosan, és a csonkot a gyomor anasztomizálnak a kisütés végén a kereszt-jejunum, elülső vége egy U-alakú fistula kapcsolódik a kisütés végén a vastagbél 15-20 cm-rel a gyomor-bél anastomosis.
3.Sposob Balfour (1917) - gyomor-bél anasztomózis alkalmazzuk, hogy egy hosszú jejunumkacs, hozzátéve mezhkishechnogo anastomosis Brown.
4.Sposob Hofmeister-Finste (1896), vagy a Spasokukotsky-Finste (1914), vagy a Spasokukotsky-Wilms, ma már egyre inkább használják az összes. Duodenum zár. Stump gyomorban csak részben zárt egy kis görbület és anasztomizálnak egy rövid jejunumkacs átszívott egy lyuk a bélfodor a haránt vastagbélben. Vezető vastagbél anastomosis részét összevarrjuk a gyomor-kultusz a kisebb görbület. Ez erősíti a leggyengébb ponthegesztések anasztomózis - saját csomópont varratokkal gyomor csonkja, és ezenkívül, létrehozott egyfajta szelep, amely megakadályozza az áramlást a gyomortartalom a nyombélbe.
A művelet a módosítás Billroth-I. Hosszú évek tapasztalatai azt mutatták, hogy a sebészek:
1.rezektsiya módszer Billroth-I veszélyes;
2. Amikor a rák kisebb csoport;
3.sostoyanie betegek a beavatkozás után, nem jobb, mint a műtét után végre útján Billroth-II.
Operation választás kell tekinteni subtotalis távolabbi reszekció Billroth-II, mivel ez a módszer nem nehéz technikailag, jár a legkisebb kockázattal, és lehetővé teszi, hogy mindig a legnagyobb radikálisan működését.
hogy anastomosis igényel gastrectomián a anasztomózis által sebvarró a legelterjedtebb a gyomorban Stump oldalán jejunum módszer Billroth-II.
Anastomosis kell kialakítani annak érdekében, hogy az a gyomor ürülését a kivezető hurok a jejunum és hogy megakadályozzák, hogy a gyomortartalom belépő afferens loop. A tartalma a duodenum kell áramlik szabadon a gyomorba az afferens loop. A legnagyobb mértékben megfelel ezeknek a követelményeknek retrocolic anasztomózis rövid jejunumkacs alkotnak egyfajta szelep által sebvarró a kisebb görbület a gyomorfal az afferens loop felett anasztomózis (a Chamberlain-Finste).
Az ilyen szerkezet az anasztomózis számos előnye van:
1.duodenalnoe tartalmát keresztül lép be a kapott hurkot a gyomorban;
2.menshe lehetősége evakuálási rendellenességek;
3. Ha egy rövid hurok a kiürítését a nyombél előfordul szabadon és nincs stagnálás a tartalmát (a körülményeket a gyógyulás a csonk a nyombél kedvezőbbek, mint az anastomosis hosszú hurok).