A taktikája hosszú távú kezelés a betegek gastrooesophagealis reflux betegség
TL Lapin
Clinic propedeutika Belgyógyászati Gastroenterology and Hepatology őket. V.H.Vasilenko MMA. Sechenov, Budapest
Indokolja a fenntartó kezelésére gastrooesophagealis reflux betegség (GERD), miután egy kezdeti terápiás befejeződött. Megbeszéljük a legaktuálisabb kérdései taktikát fenntartó kezelés A GERD: időtartama, a kiválasztás a gyógyszerek, különösen a kezelés reflux betegség súlyosságától függően, hogy szükség van a antigelikobakterna terápia stb Eredmények GERD fenntartó kezelés alkalmazásával omeprazol protonpumpa inhibitor (Omez). Hangsúlyozza, hogy a protonpumpa-inhibitorok a leghatékonyabb gyógyszerek fenntartó kezelésére GERD
Sőt, a sikeres kezdeti kezelésére GERD lenyűgöző. Így, ha a legszélesebb körben ismert hazánkban, a protonpumpa-gátló (PPI), omeprazol (Omez; Dr. Reddy Laboratories Ltd.) Egy 40 mg / nap betegeknél GERD oesophagitis 1-4 fok (osztályozási Savari- Miller) 4 hétig gyógyító eróziók értek el 88,6% -ában (táblázat. 1) [1].
Omez hatékonyságot erozív nyelőcsőgyulladás
Fokú oesophagitis (a Savary-Miller)
A betegek aránya, akiknél a sikeres kezelés (gyógyítás eróziók)
Ugyanebben betegek 4 hét után a kezelés omez fő tünete a GERD - gyomorégés - leállítottuk teljesen 97,1% -ánál és a 77,1% betegeknél - 48 órával a kezelés kezdetén.
Vajon sikeres kimenetele kezdeti kezelésére GERD, a beteg tehet további kezelés nélkül, vagy még mindig azt mutatja, hogy a fenntartó kezelés? Igyekszünk átfogó választ erre a kérdésre.
Kell-e a fenntartó terápia GERD?
Először is, az adatokat kell elemezni a pályán a betegség. Egy megfigyeléses keresztmetszeti vizsgálatban 117 beteg megkérdezett GERD-megerősítette, beleértve a pH-metria segítségével 41 hónappal a diagnózis után. Tíz százalékos fundoplicatio műtétet végeztek a válaszadók 21% - folytatta rendszeresen gyógyszert szed, mintegy GERD, 34% - használt gyógyszerek, ha szükséges, 39% - nem drogozik. [9] A felmérés alapján a 152 beteg GERD tartott 10 évvel a diagnózis után (az jellemző GERD sérelmek és bizonyít endoszkópia és morfológiai vizsgálata a nyelőcső biopsziás minták), képesek voltak létrehozni a következő: 47% szedő betegek gátló gyógyszerekkel naponta, 31% - tudomásul gyógyszerek ha szükséges, és csak 22% - nem gyógyszereket szed, vagy azok a minimumra korlátozódik, amely a [6]. Következésképpen alapján hosszú távú nyomon követése a betegek GERD nyilvánvalóvá válik, hogy a legtöbbjük szoruló fenntartó kezelés.
Támogató kezelés GERD (a Chiba N., Hunt R. H. [3])
A klinikai vizsgálatok száma
Relapse 1 éven belül%
Harmadszor, meg kell, hogy vegye figyelembe, mint a veszély kiújulásának erozív nyelőcsőgyulladás. Ez ismétlődő epizódok erózió a nyelőcső nyálkahártyájának vezet a GERD kialakulásához szövődmények. Ezek közé tartozik: a nyelőcső szűkület (a nyelőcsőszűkület miatt gyulladás és / vagy hegszövet fordul elő 1% betegek GERD) és a nyelőcső fekélyek (állandó hibakezelési nyelőcső nyálkahártyájának, ahol a kitett reflux kitett nyálkahártya alatti réteg; fekélyek vérzést okozhat ). A legmagasabb érték az elmúlt években, így Barrett-nyelőcső - olyan állapot, amelyben a nyelőcső epithelium megváltoztatja a szerkezetét. Normális esetben, a felületi réteg álló réteges laphám. A tipikus Barrett-nyelőcső szubsztitúciós réteges laphám másik sejttípussal, hengerhám (intesztinális metaplázia). Barrett-nyelőcső fordul elő 10-15% -ánál a GERD és növeli a nyelőcső adenocarcinoma.
Így lehetőség van arra, hogy egyértelműen következtetést a karbantartási igény kezelésére GERD. Erre azért van szükség, mert a GERD - krónikus betegség gyakori relapszusait tünetek vagy erózió a nyelőcső nyálkahártyáját. Ez a terápia megakadályozza kiújulásának GERD, és ezért, annak szövődményei.
Mi legyen időtartama fenntartó terápia GERD?
Az adatok alapján a fent bemutatott egy 2 éves és 10 éves történetében GERD, egyértelmű, hogy a betegek száma szükség élethosszig tartó fenntartó kezelés. Így minden esetben beszélünk, hosszú távú kezelés. Általános szabály, hogy befejezése után a kezdeti kezelésére erozív nyelőcsőgyulladás további kezelés van előírva 26-52 hét.
Milyen gyógyszereket kell használni fenntartó kezelésére GERD?
A legsikeresebb gyógyszerek kezdeti kezelésére bármely formájának GERD acélból IPP, ezen gyógyszercsoport a legjobb eredményeket, és a fenntartó terápia alatt (táblázat. 2).
Amennyiben a fenntartó kezelés A GERD, hogy ugyanaz legyen minden beteg?
A fenti vizsgálatok azt mutatták, hogy a természet a fenntartó terápia eltérő lehet. Ő diktálta a forma és a betegség súlyossága. Egyértelmű, hogy a megközelítés, hogy a fenntartó kezelés endoszkópia negatív reflux betegség és erozív nyelőcsőgyulladás meg kell különböztetni. A kezdeti súlyosságától erozív nyelőcsőgyulladás, amely a nemzetközi szakértők azt javasolják, megítélni a Los Angeles-i osztályozás határozza meg taktikája fenntartó kezelés.
Melyek a taktikája „step-down” és „step-up” kezelésére GERD?
A tünetek gyors enyhülése
A nagy hatékonyságú az orvos értékelése
Lehetséges, hogy elkerüljék a túlzott számú instrumentális tanulmányok és a kapcsolódó költségek
Annak a valószínűsége, hogy felesleges mennyiségű terápiás hatások
Magasabb költségek a szakaszában az első kezelés
Lehetséges, hogy elkerüljék a túlzott orvosi sugárterhelés
Alacsonyabb költségek a szakaszában az első kezelés
Később megszüntetése tünetek
A hosszabb időtartamú kezelés
Alacsony hatékonysága az egészségügyi vizsgálat
Annak a valószínűsége, felesleges műszeres vizsgálatok
A bizonytalanság a végeredmény (nem teljes tüneti)
Hogyan válasszuk ki a taktika a fenntartó kezelésére erozív nyelőcsőgyulladás?
Az alapelv az fenntartó terápia a kezelési intenzitás csökkenését olyan szintre, amely hatékonyan megszünteti a tüneteket, és konjugátum alacsony költségű és minimális számát endoszkópos vizsgálatok (taktikák „step-down”). Amikor erozív nyelőcsőgyulladás fok A és B az LA besorolás (egyszeri erózió) indokoltsága az ilyen taktika bizonyított. Így, miután a kezdeti terápia, a standard dózisú PPI fenntartó kezelés fele a standard dózis valószínűleg hatékony.
Sajnos, erozív nyelőcsőgyulladás ° C és D a LA besorolás (grade D - erózió, amelyek elfoglalják legalább 75% -át a kerülete a nyelőcső és több) kell hagyni, amint a jelölteket stratégia a „step-down”. Annak a valószínűsége, hogy az alacsonyabb dózisú PPI lesz, hogy támogassa a klinikai és endoszkópos remissziót alacsony. Ez valószínűleg szüksége lesz, hogy továbbra is a kezelési dózis a PPI, ahol sikereket értek el a kezdeti kezelés. Azoknál a betegeknél, erozív nyelőcsőgyulladás mértékben a C és D gyakrabban kell ellenőrizni endoszkópos nyelőcső nyálkahártyájának Államok [5].
Hogyan válasszuk ki a taktika fenntartó kezelés endoszkópia negatív reflux betegség?
A kritériumok hatékonyságának kezelés endoszkópia-negatív GERD lehet a tünetek megszűnése. Az optimális eredmény érhető el, ha hozzárendeljük PPI amely általában naponta adagoljuk az első 4 hetes kezelés, és a beteg alakítjuk, majd a vételi mód „igény”, azaz panaszok esetén.
Így 424 beteg nem erozív reflux betegség randomizáltak 3 csoportok különböző módban fenntartó kezelés: 20 mg omeprazol „igény szerint”, omeprazol 10 mg „on demand” és a placebo. 6 hónap után a remisszió volt regisztrált 83% beteg, aki 20 mg omeprazol; 69% - figyelembe 10 mg omeprazol; és 56% - a placebóval. [7]
Mik az eredmények a fenntartó kezelés Az omeprazol erozív nyelőcsőgyulladás és nem erozív GERD a hazai klinikai gyakorlatban?
Tekintsük ezt a kérdést a példa a legelterjedtebb szer omeprazol közé tartozik. Optimalizálása fenntartó terápia vizsgálatot végeztünk, omez melyet szenvedő pácienseknek beadjuk a korábban megállapított 0-I-fokban nyelőcsőgyulladás (a Savary-Miller) 12 hónappal a klinikai és endoszkópos remissziót eredményeként egy kezdeti kúra az azonos hatóanyagot egy 40 mg [2] . Nincs jele reflux oesophagitis (azaz endoszkópia-negatív reflux betegség) megfelel 0 fok a címkézési Savary-Miller, és jelenléte eróziók undrainable elfoglaló kevesebb, mint 10% -a a kerülete a disztális nyelőcső, - I fokú oesophagitis. A fenntartó kezelés választottak a következő adagolási rendként: Omez napi 20 mg, 20 mg minden másnap, és 20 mg „igény”. A kontroll csoport nem kapott fenntartó kezelés. A tanulmány eredményei táblázatban mutatjuk be. 4, 5, 6.
Megelőzése nyelőcső kimaródásainak betegek I. fokú oesophagitis Savary-Miller időtartamra 12 hónapos követés
Az eredmény fenntartó kezelés
fenntartó kezelés üzemmód
A bemutatott adatok ezekben a táblázatokban, ebből következik, hogy a karbantartási mód omez terápia dózisban 20 mg „on demand” nem ajánlott még erozív nyelőcsőgyulladás minimális mértékben. A szempontjából fenntartása tüneti remisszió, ő már csak abban szenvedő betegek endoszkópos-negatív reflux betegség.
Muszáj, hogy végezzen eradikációt Helicobacter fertőzés GORB-betegek?
Jelentős elnyomása savtermelés (miközben PPI) befolyásolja a H. pylori okozta gyomorhurut, és megváltoztatja a karakter: felvette gastriticheskie változások a gyomor területe a test, amely javíthatja a folyamat a veszteség gyomormirigyet. Ennek eredményeként a fejlődő sorvadásos gyomorhurut. H. pylori eradikációja megállítja a progresszióját atrófiás gastritis és esetleg vezethet regressziós atrófia (elleni intesztinális metaplázia nincs egyértelmű adatok). Így, GERD fertőzött betegek H. pylori, elején hosszú távú gátló kezelést kell végezni antigelikobakterna eradikációt (progressziójának megelőzésére atrófiás gastritis gyomor test, tekinteni, mint egy rákmegelőző betegség). Ezt bizonyítja, hogy a H. pylori eradikációs nem befolyásolja az eredmény a PPI-k alkalmazása a GERD és nem okoz betegséget.