Algoritmusok az allergiás és vasomotoros rhinitis diagnózisára és kezelésére
Professzor A.S. Lopatin
Az Orosz Föderáció elnökének IC Központi Klinikai Kórháza, Moszkva
Ennek eredményeként ezek a különbségek a besorolás a különböző kifejezések (rinopatiya, vazomotoros, allergiás rhinosinusopathy et al.) Meghatározására használtuk azonos feltételek és a kezelést az ilyen rhinosinusopathy gyakran használják bármilyen módszerrel, beleértve azokat, amelyek erősen megkérdőjelezhető hatékonyságát.
A BP és AP hasonló tüneteket mutatnak: az orr-légzés nehézsége, az orrból való vizes kisülés, tüsszentés, viszketés vagy égő az orrüregben. Mindkét betegséghez társulhat az állapot nazális hiperreaktivitása, melyet az orrnyálkahártya fokozott reakciója a környezeti tényezők hatásának és a biológiailag aktív hatóanyagok bevezetésének jellemez. Azonban ezeknek a náthaformáknak jelentős eltérései vannak a patogenezisben, ennek megfelelően a kezelés módszerei között kardinális különbségek vannak.
Az allergiás rhinitis krónikus betegség, amely gyulladásos IgE által mediált reakcióra épül, melyet az allergiák lenyelése okoz az orrüreg nyálkahártyáján.
Vazomotoros nátha, egy krónikus betegség, amelyben értáguiat orrkagylócsontok vagy nazális hiperreaktivitás fejleszteni hatása alatt a nem-specifikus exogén vagy endogén tényezők, de nem eredményeként az allergiás reakciók.
A rhinitis tüneteinek kezelésére szolgáló diagnosztikai algoritmust a következőképpen kell elvégezni (1. ábra).
Ábra. 1. A rhinitis diagnózisának algoritmusa
Ez a cselekvési sorrend lehetővé teszi, hogy helyesen határozza meg a rhinitis formáját, és ezért válassza ki a legjobb kezelési módokat.
Bonyolult helyzetekben a differenciáldiagnózis a BP és AR között szükséges (3. táblázat).
Az AR-kezelés algoritmusainak alkalmazása specifikus klinikai formákkal és variánsokkal korrelál. E tekintetben a kezelés megkezdése előtt tisztázni kell a betegség formáját (enyhe, közepes vagy súlyos), valamint a tünetek előfordulását.
Az AR konzervatív kezelésének három fő módszere van: az allergiák, a gyógyszerterápia és a specifikus immunterápia megszüntetése (4. táblázat).
Az AR-t szimptómában szenvedő betegeknél az első dolog az okozati allergének azonosítása és a velük való további kapcsolat megakadályozása vagy csökkentése (5. táblázat). A legtöbb esetben sokféle gyakorlati vagy gazdasági okból lehetetlen az allergénekkel való érintkezés teljes megszüntetése.
Antihisztaminok. Az AR legtöbb klinikai megnyilvánulását a H1 hisztamin receptor antagonisták bevitele megállítja. Ezek a gyógyszerek (dezloratadin, akrivasztin, cetirizin, ebasztin, loratadin, fexofenadin), enyhe nyugtató hatású, erőteljes hatással a nátha tüneteinek (tüsszentés, égő érzés az orrban, orrfolyás). Ők tekinthetők alacsony relatív hatásosság hiánya elleni orrdugulás, de például, dezloratadin hatékonyan lehet helyreállítani, és orrlégzés. Egy placebo-kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy a dezloratadin ellentétben más antihisztaminok nem csak csökkenti a tüsszögés, viszketés, orrfolyás, hanem van egy állandó hatás dekongestivnoe. Ez a hatás az első dózis beadása után néhány percen belül vagy órán belül megtörténik, és legfeljebb 4 hétig tart. A gyógyszer jól tolerálható, nem okoz álmosságot és a legtöbb egyéb antihisztaminra jellemző kardiovaszkuláris rendellenességeket.
Kombinált készítmények. (pszeudoefedrin, fenilpropanolamin, fenilefrin), hatékonyabbak, mint maguk a H1-blokkolók. A dekongesztánsok orális adagolása azonban álmatlanságot, idegességet, tachycardiát és emelkedett vérnyomást okozhat, különösen gyermekek és idősek esetén.
A topikális alkalmazásra szánt antihisztaminokat (azelasztin és levokabasztin) a hatás gyors fellépése jellemzi. Csökkentik a bőrgyulladást és a tüsszentést, a szem tüneteit befolyásolják, és az AP enyhe és mérsékelt formáira alkalmazhatók.
Aktuális kortikoszteroidok. Az orosz piacon három kortikoszteroid készítmény van intranazálisan: beklometazon-dipropionát, flutikazon-propionát és mometazon-furoát. Ezeknek a gyógyszereknek a rendszeres használata megállítja az AR összes tünetét. A topikális kortikoszteroidokat a mometazon, a flutikazon és a beklometazon néhány napja viszonylag lassú 12 órás kezdete jellemzi. Ezek a gyógyszerek farmakokinetikájuk miatt hosszú ideig használhatók nagyon szisztémás hatások kockázatával.
A szisztémás kortikoszteroidok megállítják a rhinitis valamennyi tünetét, és visszaállítják az illatérzetet is, de számos mellékhatásuk miatt ritkán alkalmazzák az AP kezelését, végső megoldásnak tekintve.
A cromonokat a kromoglikonsav dinátrium sója és a nedokromil-nátrium képviseli. A cromonok AP hatékonysága meglehetősen alacsony, és az adagolási rend (napi 46-szor) kényelmetlen. Másrészről biztonságban vannak, és nem jelentenek mellékhatásokat.
Helyi dekongestánsok (oximetazolin, xilometazolin, naphazolin stb.) Visszaállítják az orrmirigyet, de ez korlátozza az AP megnyilvánulásaira gyakorolt hatásukat. A vasokonstriktorok csak rövid tanfolyamokon használhatók, hosszú (több mint 10 napig tartó) használatuk a fejlődéshez vezethet # 65387; 65403-os ricochet-szindróma; és a drog BP.
Az orális dekongestánsok (fenilefrin, fenilpropanolamin és különösen a pszeudoefedrin) kevésbé hatnak az orrdugulásra, de nem okoznak károsodást. A szisztémás dekongesztánsokkal végzett rövidtávú kezelési eljárások nem vezetnek a mucosa funkcionális és morfológiai változásaihoz.
Az antikolinerg gyógyszer ipratropium bromid csökkenti az orrbevonás mennyiségét AP és BP mellett, de Oroszországban a hatóanyag intranazális formája nem áll rendelkezésre.
Az antileukotrién hatóanyagok (zileuton, montelukast, zafirlukaszt) hatásosságát nem vizsgálták megfelelően.
Specifikus immunterápia (SIT)
A tisztított és standardizált kivonatok bevezetése, a jelzések, ellenjavallatok és szabályok szigorú betartása nélkülözhetetlen feltétel a SIT-hez. A SIT-tanfolyam általában egy felhalmozási fázisból áll, amikor növelik az allergén adagokat, és a fenntartó dózisok használatának fázisaiban, amikor a kivonatokat 12 hónapos intervallumban adják be. A SIT megfelelő iránya (34 év) a betegség elengedése jelentős meghosszabbodásához vezethet.
Algoritmusok allergiás nátha kezelésére
Az AR-kezelés különböző módszereinek szerepét és helyét az alábbiak határozzák meg:
Ezekből a pozíciókból a szájon át alkalmazott antihisztaminok és a topikális kortikoszteroidok válnak a gyógyszerkezelés fő módszereivé. A második generációs antihisztaminok elsődleges választásnak tekinthetők az AR enyhe és mérsékelt formáinak kezelésében.
A lokális kortikoszteroidok a leghatékonyabb gyógyszerek a betegek kezelésére szenvedő mérsékelt vagy súlyos AR perzisztáló tünetek, különösen akkor, ha a nehéz orrlégzés a fő tünet. Szisztémás kortikoszteroidok jelennek csak azokban a ritka esetekben, amikor expresszálódik a tünetek nem enyhülnek a kábítószerek által az első választás és második (különösen súlyos perzisztáló rhinitis, polyposis kombinálva egy orr és melléküregek).
Rövid (legfeljebb 10 napos) helyi fájdalomcsillapítókkal történő kezelés alkalmazható a súlyos orrdugulás csökkentésére és egyéb helyi gyógyszerek (kortikoszteroidok) leadására. A dekongesztánsokat gyermekeknél körültekintően kell alkalmazni, mert a terápiás és toxikus dózis közötti idő nagyon alacsony.
Kiküszöböléséről allergének elengedhetetlen minden formája az allergia, de nem kell figyelembe venni, mint a legolcsóbb kezelési módszer a AR, mivel sok esetben a tényleges megszüntetését allergének jár jelentős anyagi terhet a betegnek.
A SIT-t hatékony kezelésnek tekintik, amelynek segítségével a beteg érzékenysége az allergénre csökken. A SIT és a gyógyszerterápia kombinációja már az AR fejlődésének korai szakaszában is alkalmazható. A SIT-t ne tekintsük olyan módszernek, amely csak a farmakoterápia hatásának hiányában használható. Ez utóbbi jelzi az AP folyamatának súlyozását, a másodlagos patológiának a kötődését, azaz olyan körülmények között, amelyek csökkentik a SIT hatékonyságát, és egyes esetekben akár magatartás ellenjavallatát is jelentik.
Mint már említettük, a rhinitis kezelését fokozatosan és a betegség szisztematikus megjelenése és súlyossága függvényében kell kialakítani. Abban az esetben, ha a páciens a bőrvizsgálatok eredményeivel bizonyítottan érzékenyíti az egyéni allergéneket, de az allergia megnyilvánulása semmilyen módon nem zavarja őket, orvosi intézkedésekre nincs szükség.
A szezonális (intermittáló) rhinitis enyhe formája esetén elegendő az orális antihisztaminok ismétlődése. Egy másik kezelési lehetőség a helyi antihisztaminok (2. ábra).
Ábra. 2. Időszakos (szezonális) allergiás rhinitis
Közepes és súlyos kezelési formák esetén szisztémás antihisztaminokkal is el kell kezdeni. Nem megfelelő hatásuk miatt helyi kortikoszteroidokkal vagy antihisztaminok és kortikoszteroidok kombinációjával váltanak (2. ábra).
A perzisztáló nátha enyhe klinikai lefolyása esetén a kezelési lehetőségek orális vagy helyi antihisztaminok vagy topikális kortikoszteroidok (3. ábra). Mérsékelt és súlyos formák esetén a topikális kortikoszteroidok az elsődleges gyógyszerekké váltak. Az elégtelen hatékonyságuk és a nazális légzés nehézségeinek kifejtésével a következő lehetőségeket vették figyelembe:
Ábra. 3. Tartós allergiás rhinitis
A vasomotoros rhinitis kezelésére szolgáló algoritmus
Terápiás intézkedéseket kell kezdeni az azonosítása lehetséges okok, hogy képződéséhez vezet a nazális hiperreaktivitás, és a kezelés az alapbetegség, mint például korrekció a pajzsmirigy, a kezelés a neuro disztónia (ábra. 4). Azt tanácsoljuk a betegnek, hogy elkerülje az expozíciós tényezők (piszkozatok, dohányfüst, éles szagok stb.) Való kitettséget, alkalmazzon temperamentumokat. Az egyik leggyakoribb oka, hogy vezet zavarok vazomotoros beidegzés az orrsövény szerkezetét anomáliák gerincek és a tüskék érintkezik az oldalfallal az orrüreg és a forrása patológiás reflex tevékenységeket. Ebben az esetben az egyetlen hatékony kezelési módszer sebészeti beavatkozás az orr szeptumján.
Ábra. Vasomotoros rhinitis
A BP gyógyszeres kezelése kezdetleges helyi kortikoszteroidok és antihisztaminok (desloratadin) kinevezésével kezdődhet, bár nem várható el, hogy ugyanolyan hatást fejtsen ki, mint az AP-vel. A vérnyomáscsökkentő hatású vazokonstrikciós cseppek által okozott vérnyomáscsökkenés miatt a páciens megpróbálhatja fokozatosan csökkenteni a dezaszterestázó dózisokat addig, amíg teljesen meg nem szűnik, mivel a helyi kortikoszteroidok hatása kialakul. Egy másik kezelés lehet fizioterápia (intranazális cink vagy kalcium-elektroforézis) vagy akupunktúra.
A BP konzervatív kezelései gyakran nem hatékonyak. Amikor a nem sebészeti kezelés összes lehetősége kimerült, jelennek meg egy műveletre utaló jelek, amelyek célja az alsó orrüreg méretének csökkentése és a nazális légzés helyreállítása. A műtétnek ebben az esetben minimálisan invazívnak kell lennie, és a kábítószer-kezelés hátterében kell végrehajtani. Előnyben részesítik a submucosalis hatásmechanizmusokat (ultrahang, lézer, shayvernaya konchotomy).