A vírusos hepatitis B és C diagnózisa és kezelése kisgyermekekben
L. G. Goryacheva, D.M. és. IV Shilov, Cand.
FGI Gyermekek Fertőző Intézetének Kutatóintézete, Szentpétervár
A parenterális hepatitis B és C felnőttek körében 3-4 alkalommal gyakrabban regisztrálják a gyermekeket. Mindazonáltal a gyermekorvosok számára ez a probléma továbbra is nagyon fontos, mivel a fertőző korú nők vírusos hepatitis (HH) fertőzöttségének magas szintje, és így az anya-gyermek fertőzés terjedésének lehetősége. A HH által szoptatott anyák gyermekek perinatális fertőzésének gyakorisága az irodalom szerint 40,0 és 90,0% között van a HBV-ben és 1,0 és 29,0% között a HCV-ben [1-3]. A VH diagnosztizálása ma jól fejlett, de a kisgyermekeknél bizonyos nehézségek vannak, mivel hosszú ideig az anyai antitesteket (AT) ezekbe a vírusokká alakíthatják. A betegségnek a kisgyermekek körében az immunválaszhoz kapcsolódó saját tulajdonságai is vannak, amelyek közül sokat még nem közöltek [4-5]. Nem maradt teljesen megoldva és a terápia kérdései. A felnőtt betegeknél sikeresen felhasznált legtöbb vírusellenes gyógyszerkészítménnyel korhatár van a gyermekek számára. Mindez szükségessé teszi a VH diagnózisának és kezelésének új, alternatív módszereit a gyermekekben [6-9].
A HB- és HCV-vírusok fertőzés előfordulásának megállapítása a beteg anyáknál született gyermekeknél, a korai életkorban a HBV és a C betegség jellemzőinek megállapítása és az optimális terápiás kezelések kialakítása érdekében.
Anyagok és módszerek
A vizsgálatban 204 gyermek, anyától származó HBV és HCV-fertőzött, és 154 fertőzött gyermekek az első életévben a HS és HS C (70 év alatti gyermekek 1 éves és a 84 gyermek szenved krónikus virális hepatitis B és C, évesen 1-5 év). Mi használt módszerek: a klinikai, biokémiai (ALT, AST, bilirubin), szerszám (hasi ultrahang), szerológiai (HBsAg, anti-HBs, HBeAg, az anti-HBe anti-HBc Ig M és G, anti-HCV, Am a mag, NS3, NS4, NS5 HCV-fehérjék és azok aviditást), virológiai (DNS-HBV, PHK-HCV). Laboratóriumi vizsgálatokat végeztünk kereskedelmi ELISA NGO „Akvapast” teszt-készletek, St. Petersburg, és a vizsgálati rendszerek „AmpliSens” Központi Kutató Intézet Epidemiológiai az Egészségügyi Minisztérium, az Orosz Föderáció, Moszkva, azonosítani PHK-HCV és a HBV-DNS PCR-rel.
Az AT aviditásának meghatározását a NIIDI - etiológiai vizsgálati módszerek laboratóriumában kifejlesztett módszer szerint végeztük. labor. prof. Aksenov OA [10]. Az At alacsony patogenitású (50% -os) azonosítása bizonyítékot szolgáltatott az anyai at. Tranziens hordozójára.
Antivirális terápia (HTP) 98 gyermek végzett készítmények IFN-a - Interal (Interal, Institute of Pure Biochemicals) viferon (Viferon, «Feron” OOO), és az induktor IFN tsikloferon (Cicloferon, NTFF "Polysan").
Eredmények és vita
Tanulmány a perinatális fertőzést, amikor HS végzett a klinikán a vírusos hepatitis Niida immunizálás előtt anti-hepatitisz vakcina. Felmérés a 204 gyermek született anyák HS és HS C magas volt detektálás gyakorisága vérükben markerek és a HB-NA-vírus (anti-HBc, HBsAg, anti-HCV).
Például a HCV anyáknál született gyermekeknél az anyasági kórházban anti-HCV-t 98,0% -ban észleltek 6 hónap alatt - az esetek 50% -ában. Egy év alatt a gyermekek 11% -ánál regisztráltak, és a gyermekek 3% -án 15 hónapig tartottak. Az esetek többségében azonban anyai eredetűek voltak (átjutottak a csecsemőbe a placentán és az anyatejön keresztül), és átmenetiek (átmenetiek) a természetben. Ennek megerősítése a teljes anti-HCV és Am koncentráció koncentrációjának fokozatos csökkenése volt a strukturális és a nem strukturális fehérjékben, amíg teljesen eltűntek, változatlanul magas aviditás mellett. Éppen ellenkezőleg, az alacsony aviditás, és a jövőben a növekedés a strukturális és nem strukturális AT koncentrációk egyidejű növekedésével folyamatos antigén irritációt és saját AT-t, és ezáltal a jelenlegi fertőzés kialakulását jelezte. A gyermekek HBV fertőzésének előfordulási aránya 53,6% volt, és a HH C 7,2% -kal, ami 1,5-2-szer nagyobb valószínűséggel fordul elő, mint a legtöbb kutató [1, 4, 5]. A vírus genotípusának meghatározása a VHC-ben szenvedő gyermekek körében tendenciát mutatott. A genotípus meghaladta a lb-t (47,6% vs. 38,1%).
Az anyák terhességének és szülésének vizsgálata azt mutatta, hogy az anya és a gyermek közötti fertőzés átvitelének legfontosabb tényezője az anya vírus folyamatának aktivitása és a magzatvíz folyadék korai felszabadulása. A szoptatás időtartama nem befolyásolta a fertőzés incidenciáját. Azonban közvetlen korrelációt állapítottak meg a szoptatás időtartamával és a teljes anti-HCV vérben történő keringési időtartam között (r = 0,95).
Az élet első évének, a HBV és C betegek 70 gyermekének anamnezisének vizsgálata azt mutatta, hogy a legtöbb esetben a fertőzés forrása az anya volt (HBV - 75,0%, HCV - 90,0%). A hemoplazmatikus és plasmotranszfúziókat csak az esetek 7,5% -ában és 3,3% -ában, valamint különböző parenterális beavatkozásokban figyelték meg az esetek 17,5 és 6,7% -ában. Kimutatták, hogy SH akut icteris formáit csak HBV-vel jegyezték fel az esetek 10,0% -ában (4 beteg) 1,5 és 5 hónapos korban (1. táblázat). Tipikus mérgezéssel, magas hiperfermentációval (AlAT több mint 1000 U / l) folytatták a hepatosplenomegáliában kifejeződő hatását. Annak ellenére, hogy az irodalom [4, 6] szerint a citrátos hepatitis a helyreállításhoz vezetett, 2 gyermek később kifejlesztette a CVH B.
1. táblázat A HBV és a HCV fertőzés folyamatának formája az élet első évében
A fertőzés formája
A betegek többsége, függetlenül a fertőzés útjától, átadta az SH-nek nem vékonyán és szubklinikus formáját. HCV-ben szenvedő gyermekeknél csak a betegség e két formáját jegyezték fel (1. táblázat). A fertőzés idején a gyermekek életkora 2-9 hónap volt. A vérben, általuk meghatározott, legalább 2 vírus markerek (az SH a 2-4, amelyek közül az egyik a HBsAg vagy HBeAg). azonosított intoxikáció és diszpepsziás szindróma Amikor anicteric formájában (HS - 72,0%; C SH - 10,0%), de még mindig az alap májnagyobbodás (66,7%; 47,6%), és hyperenzymemia (100%). ALT-szintek elérte 130,6 ± 48,7 U / L (88-234 U / L), a második-harmonikus B és 110,9 ± 27,7 U / L (79-158 U / liter) UH C. Ezen kívül amerikai növekvő máj és az epehólyag-betegség (deformáció és jelek gipomotornoy DZHVP) más betegségek azonosítottak. Azonban, annak ellenére, hogy a csekély tünetek, a betegség a legtöbb gyerek vett krónikus lefolyású - a HS 57,5 ± 7,8%, és a SH C - a 76,7 ± 14,6% -ában.
Megfigyelés a gyermekek, a betegek CVH (CVH B - 43 fő.; CVH C -. 41 fő) kimutatta, hogy amikor CVH klinikai tünetei nem kifejezettebb, különösen az első 3 évben (hepatomegalia - 60,9%, asthenovegetative - 56,5%, hemorrhagiás - 13,0%). A CVH C-ben szenvedő betegeknél a tüneteket ritkábban 2 alkalommal észlelték. Ugyanaz a különbség a transzferázok aktivitásában (1. ábra).
Ábra. 1. A krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek biokémiai aktivitásának dinamikája, az élet 1. évében fertőzöttek
A protrombin, a teljes fehérje, az APF, a CEC szintje a normál tartományon belül, vagy némileg különbözött attól. A folyamat súlyosbodása (ALT több mint 500 U / l) a betegek 17,4% -ában és 5,3% -ában került regisztrálásra. Mindegyikük sárgasága volt, 3-9 hétig. A máj ultrahangjával a hepatomegalitás mellett 3 éves korban a parenchyma echogenitásának diffúz növekedését észlelték.
Minden beteget figyeltünk legfeljebb 2 év a DNS és RNS vírusok a vérben, és egy 3 éves fázisú replikációs kitartott 73,9% a krónikus virális hepatitis B és 80,9% - a krónikus vírusos hepatitis C. A krónikus virális hepatitis B, annak ellenére, hogy még kifejezettebb klinikai és biokémiai a viremia alacsony szintje (kevesebb, mint 100 ezer IU / ml) szignifikánsan gyakoribb volt, mint a CVH C, 60,0 és 14,3%. Magas (több mint 1 millió NE / ml) és közepes (200-900 NE / ml) víruskoncentrációt regisztráltak a CVH C-vel azonos módon (43,0%). Az RNS / DNS eltűnése a vérből a legtöbb esetben az antivirális terápia (PVT) eredménye volt. A teljes remisszióba történő spontán leadást 5 éves kor alatt csak CVG B-vel (5,0 ± 4,8%) figyelték meg. De a HBsAg szerokonverziója anti-HB-kre, a vírus megszüntetésére és a helyreállításra utalva, ebben a korban nem állapítható meg.
A klinikai vizsgálatokban először 6-12 hónapos HBV-vel szenvedő gyermekek voltak. Cycloferont adtak be (dózis 10 mg / kg / nap IM 48 óra, 15. szám). Befejezése után a vírus megsemmisítésére (eltűnése DNS és HBsAg) van beállítva, hogy 42,8 ± 10,8% -ában (spontán megszüntetése HBV csecsemőknél egy év nem több, mint 20%) [11]. A krónikus virális hepatitis B alatt 1,5 év kezelés időtartama 3 hónap volt, teljes remisszió után során volt megfigyelhető 34,5 ± 8,4% esetek, és stabil (6 hónappal a tréning után.) - 21,9 ± 7, 4%. Ebben a csoportban a betegek is használták viferon (3 millió NE / m2 / nap rektális, 2-szer egy nap, hetente 3-szor során 6 hónap.) A megengedett csecsemők, de hatékonysága alacsony volt - 13,3 volt, míg - 6,7%. Csak a tsikloferonnal való kombinációja segített ezeknek a betegeknek 46,1 ± 9,7% és 30,8 ± 9,0% -os remisszió kialakulását, beleértve a stabilitást.
A VHC-ben szenvedő gyermekek kezdeti terápiájához a viferont egy évig választották meg ugyanolyan dózissal, mint a VHV esetében. Ha 3-6 hónapos korban alkalmazzák, az RNS vérből való tartós eltűnése 9 betegből 7-ből (77,8 ± 13,8%), 6-12 hónapban történt. - 6 beteg közül 3 (50,0 ± 15,8%), 13-18 hónapban. - 10-ből 3-ból (30,0 ± 14,5%). Gyermekeinek kinevezése 3 év alatt nem volt hatékony. Hogy dolgozzon optimális rendek HS Su gyermekek multicentrikus összehasonlító kontrollos vizsgálat során 4 klinikán - Kutató Intézet Gyermek Fertőző, St. Petersburg, Jekatyerinburg DIBAH (tanszékvezető gyermekek fertőzések d m n Prof. Kozlov SN ..... .) DeIB, Novgorod (fej. osztály vírusos hepatitis str. Kalac fertőző kórházi SE) DIBAH, Chelyabinsk (Ch. infektsionist gyermekek Cseljabinszk régióban. k. m. n. Galliamova docens R. K. ). Gyermekek 1a, 2a, és a vegyes során HCV genotípus (1. csoport) kapott monoterápiában Interal a lb HCV (2. csoport) - a kombinált, Interal + tsikloferon. A HCV genotípusok eloszlását a táblázat tartalmazza. 2.
2. táblázat A HCV genotípusok és a CHC-betegek bejegyzésének gyakorisága (n /%)
A vizsgált gyermekek teljes száma
Beleértve:
Interal monoterápia (3 MU / m2 / nap. / M, hetente 3-szor, a pálya 12 hónap.) A fiatalabb gyermekek hatékonyabb volt, mint a korábbi eredmények a kezelés a idősebb gyermekek, krónikus hepatitis C (66,7 ± 11,1% a 48,5 ± 8,7% -hoz képest), különösen a Za genotípus esetében - 71,4%. Hatékonyság monoterápia Interal 1b genotípus volt alacsonyabb, és elérte a gyermekek 4 és 14 év, és 26,7% 10-17 éves 28,7%. A cikloferonnal végzett monoterápia nem vezetett az RNS eltűnéséhez, de a viremia szintjét 2,9-szer csökkentette. Azonban, a kombinációban tsikloferona Interal jelentősen megnövekedett hozammal és stabil remisszió betegeknél 1b genotípus HCV 52,9% (ábra. 2).
Ábra. 2. Különböző vírusellenes terápiák hatékonysága XT C-ben szenvedő gyermekeknél az 1b és 3a genotípusokkal
A viferon és a tsikloferon készítményeket jól tolerálták, nem voltak szignifikáns mellékhatások, allergiás reakciók (legfeljebb 2,0%). A kezelést minden gyermek Interal rögzített testhőmérséklet emelkedik, hogy lázas számjegy után az első 3-8 injekciók dokkolt paracetamol, myalgia, ízületi át 20-23,3% -ában, formájában valós mielodeprescia citopénia perifériás vérben 30%, nem igénylő a gyógyszer megvonása vagy kezelése. A testtömeg legfeljebb 5% -os csökkenését figyelték meg a Nutridrinch-keverékek táplálásának korrekciója alatt álló gyermekek 20% -ánál. Az intercal és a cikloferon kombinációja csökkentette a mellékhatások előfordulását és javította a kezelés tolerálhatóságát.
- Az 1. életéves gyermekeknél a VGB és a C fertőzés az esetek 75-90% -ában fordul elő egy beteg anyától. E tekintetben a fertőzött anyákból származó gyermekek utógondozásának teljes körű virológiai vizsgálatot kell tartalmaznia, amely lehetővé teszi a betegség azonosítását az élet első hónapjaiban
- A kisgyermekeknél a HBV és a C betegség 57,5-76,7% -ánál krónikus, alacsony tüneteket mutató, torpidáramot vesz fel, nehéz kezelni
- A VG B és C fertőzésének megállapítása során vírusellenes terápiát jeleznek. Az élet első évének gyermekei számára a választott szerek viferon és cikloferon, és 2 évnél idősebbek - interleuk, cikloferon, lamivudin.
- A betegség időtartama a HCV genotípussal együtt fontos kritérium az antivirális terápia hatékonyságának megjósolásához.
- Az interal alkalmazása önmagában csak a HCV-ben szenvedő betegek kezelésében igazolható a vírus genotípusával.
- A kombinált terápia (interleuk + cikloferon) 15-25% -kal növeli a teljes remisszió gyakoriságát, és csökkenti a mellékhatások gyakoriságát és súlyosságát.