8. fejezet program hemodialízis hemodialízis
Hemodialízis - a vér tisztítása mérgező anyagokból, felgyülemlett uramiában, a diffúzióval a dialyzer féligáteresztő membránján keresztül.
Krónikus hemodialízis - dialízis, amelyet hetente legalább háromszor folytatnak, több mint 4 órán át.
Az utóbbi években a CRF terminális stádiumában lévő betegek száma jelentősen megnőtt, beleértve a vese pótlással kezelt diabéteszes nephropathia miatt.
• A K + koncentrációja szérumban több mint 6,5 mmol / l.
• A fehérje-energia hiányának növekedése.
• A glomeruláris szűrési sebesség kevesebb, mint 15 ml / perc.
• Súlyos hiperhidráció, agyi ödéma, tüdő kialakulásának kockázatával.
A biztonságos, állandó érrendszeri hozzáférést biztosító lehetőség hiánya.
Cukorbetegek esetén előkészítést kell tervezni (8-1. Táblázat). A vese helyettesítő terápia megkezdését megelőzően valamennyi beteget meg kell vizsgálni hepatitis B és / vagy C vírusokkal való fertőzésre, és lehetőség szerint vakcinázni kell.
8-1. Táblázat. A krónikus veseelégtelenség elő dialízis szakaszában diabetes mellitusban szenvedő betegeken végzett vizsgálatok szükségesek
A cukorbetegség előtti dialízis előkészítése a következő klinikai-laboratóriumi indikátorokban jónak számít:
• vérnyomás - kevesebb mint 140/90 mm Hg;
• Ca2 + koncentráció a szérumban - 2,3-2,5 mmol / l;
• K + koncentráció a szérumban - kevesebb, mint 5 mmol / l;
• P koncentráció a szérumban - kevesebb, mint 1,6 mmol / l;
• az albumin koncentrációja szérumban - több mint 35 g / l;
• a hemoglobin koncentrációja - 110-120 g / l;
• a Ca 2 + és P koncentráció értékének terméke - kevesebb, mint 4,4;
• az érrendszeri változások stabilizálódása a funduson;
Az érrendszeri bejutás kialakulása a hemodialízis felkészülésének legfontosabb szakasza. Ideiglani kell (legkésőbb 3 hónappal a dialízis kezdetén várható idő előtt). A fő lehetőségek:
• arteriovenosus fistula természetes vénával;
• arteriovenosus fistula szintetikus vaszkuláris protézis alkalmazásával;
• egy állandó két lumenből álló alagút katéter.
Ahhoz, hogy megakadályozza az akut komplikációk a tartály szemcséjű hozzáférés (fertőzés és trombózis fisztula) az első 7-10 nap használják széles-spektrumú antibiotikumok, heparin. Előnyben részesülnek azok a kis molekulatömegű heparinok (nátrium-enoxaparin, nadroparin kalcium), trombocitaaggregációt gátló szerekkel (tiklopidin, clopidogrel) és a heparin-kapcsolt niyamas (szulodexid).
Módszerek és későbbi ellátás
Vérmintavételt végzünk az arteriovenos keresztezés artériás részéből. Ezután a vér belép a dialyzerbe a tisztítóoldatba. A vér visszajutása az artériás ízület vénás részében történik.
A cukorbetegek hemodialízisének hátterében lévő glikémiás kontroll jelentős nehézségeket okoz. Ennek hatása:
• perifériás ödéma, amely lelassítja az inzulin felszívódását
az alkalmazás helyétől;
Amikor gastroparesis követően az inzulint a hipoglikémia kockázatát (offline étkezés utáni magasabb, a plazma glükóz koncentráció) és késői hiperglikémia (az eredmények a szőlőcukor felszabadulását a máj által-állatorvos, hogy csökkenti annak koncentrációját kapcsolatban egy későbbi BCA syvaniem étel után az inzulin hatásának vége). Azoknál a betegeknél, akiknek gyanús gasztroparéziája van, be kell állítaniuk az inzulin injekció idejét.
Amikor hiperglikémia állapotban anuriában betegeknél a bűnügyi ter-szakaszban a krónikus veseelégtelenség nem egy „biztonsági szelep”, felszabadítja a szervezet a felesleges glükóz - poli- és glyu- kozuriya. Van egy hyperosmolaris állapotban súlyos szomjúság, súlygyarapodás (miatt összegyűlt zsidó-csont), víz-túlterhelés (lehetséges duzzanat az agy, a tüdő). Abban az esetben, ha súlyos hyperosmoláris állapot alakul ki ketoacidózissal vagy anélkül, 30 percenként megjelenik a glikémiás kontrollos frakcionált ICD. Egyetlen injekció (intramuszkulárisan vagy szubkután) legfeljebb 4-8 egység adható be. A folyadék beadása ellenjavallt, kivéve a kritikus hypotonia eseteit.
A hemodialízis cukorbetegségben szenvedő betegeknél a hypoglykaemiás állapot sokkal veszélyesebb, mint a mérsékelt hiperglikémia, mivel különböző testrendszerek működését megzavarhatják.
# 10070; fokozott szívteljesítmény;
# 10070; az erek görcsje és a megnövekedett vérnyomás;
# 10070; fokozott szívritmus.
# 10070; arteriovenosus fistula trombózisa;
# 10070; szívkoszorúér-trombózis (szívinfarktus);
# 10070; az agyi trombózis (ischaemiás stroke);
# 10070; a retina vascularis trombózisa (látásvesztés).
# 10070; a kognitív funkciók megsértése;
# 10070; akut pszichózis kialakulása;
# 10070; az epilepszia fejlődése.
Ugyanazok a szövődmények okozhatnak és relatív hyglogémiát okozhatnak. Ez akkor fordul elő, amikor megpróbál gyorsan normalizált HÉA plazma glükóz koncentrációja: például, ha a beteg hosszú állapotban súlyos hiperglikémia (> 15-20 mmol / l), kísérlet arra, hogy gyorsan csökkenti a glükóz szintre 5-8 mmol / l okozhatja a fenti komplikációk.
hipoglikémia veszély súlyosbítja az a tény, hogy a betegek a cukorbetegség dialízis előtt álló szakaszában krónikus veseelégtelenség szinte teljesen elvesztette miatt autonóm neuropátia képes felismerni ezt a megközelítést: nincs klinikai prekurzorok - izzadás, szédülés, remegés, az éhezés, tachycardia, stb Az ilyen betegek nélkül prekurzorok. származik a nehéz-anyát hipoglikémiás állapotban eszméletvesztés azonnali injekció 40% -os glükóz oldatot (VNU-Triveni) vagy 1 ml-glukagon (intramuszkulárisan).
Az intradijalitikus hipoglikémia kialakulása nemcsak a szokásos étrendi rendszer megsértésével jár az eljárás napján, hanem az eljárás során fellépő glükózveszteségekkel is. Azt találták, hogy a dialízis során a betegek 100 g glükózt veszítenek. A hypoglykaemiás állapotok megelőzése érdekében a cukorbetegek 10-12 mmol / l koncentrációjú glükózzal dializá-tumot használnak.
A vérnyomás ellenőrzése a hemodialízis hátterén. A cukorbetegség magas vérnyomására jellemzőek:
• magas NCl-érzékenység - kimutatható folyadékvisszatartás és a vérnyomás emelkedése, még a sóbevitel enyhe növekedésével is;
• a magas vérnyomás helyzetben ortosztatikus hipotenzió társított jellemző cukorbetegség szövődménye - autonóm neuropátia (törött beidegzés a véredények és fenntartsák hang készlet kicserélése pozícióban);
• a vérnyomás ingadozások normális napi ritmusában (egészséges emberek éjszaka, a szisztolés vérnyomás 15-szeres csökkenésével és a diasztolés vérnyomás 20% -kal). Ha a betegek a nappali és éjszakai órákban ugyanolyan vérnyomást kapnak, vagy az éjszakai értékek meghaladják a napi értékeket, akkor komoly szövődmények fenyegetése áll fenn a szív- és érrendszerben.
A hemodialízis cukorbetegségben szenvedő betegeknél az eljárások és a hypotensio között magas vérnyomás gyakran tapasztalható magatartásuk során. Az AD értéke a dialízis előtt és a kezelések között a cukorbetegségben és a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél nem térhet el az egész populációra ajánlottól (120 / 80-140 / 90 Hgmm). A cukorbetegség dialízises betegségének veszélye a vérnyomás szélső értéke (szisztolés 110 vagy 180 mm Hg fölött).
szubkután. Lehetőség van anabolikus szteroid használatára is. A hemoglobin koncentráció előnyös értéke 110-130 g / l.
A foszforsav-kalcium anyagcsere korrekciója az ő módosulásának hátterében. A vesefunkció csökkenésével a kalcium és a foszfor cseréje zavart okoz, valamint szabályozó mechanizmusaik: a vérplazmában a Ca2 + -koncentráció csökkenésével kialakul a hiperfoszfatémia. A CRF-ben fellépő hipokalcémia és hiperfoszfatémia stimulálja a PTH parathyroid mirigyek szintézisét. A CRF progressziójával a vesékben szintetizálódott kalcitriolhiány van, a mellékpajzsmirigyben lévő receptorok száma csökken. Ennek eredményeként a gyengülő kompressziósan sous-hatását a kalcitriol a PTH szintézis és szekréció és ellenállás keletkezik csontváz reszorpciós műveletet is kíséri hiperszekréció a PTH. A kalcitriol hiánya miatt a bélben a Ca 2+ felszívódása csökken, ami hypocalcaemiához és osteomalacia kialakulásához vezet. A Ca2 + koncentrációjának csökkentése a vérplazmában tovább stimulálja a PTH termelését, ami másodlagos hyperparathyreosis kialakulásához, fokozott csontreszorpcióhoz és csontpusztuláshoz vezet.
A vese osteodisztrófia leggyakoribb formái a következők:
• adinámiás csontbetegség;
• osteomalacia (A1 mérgezés, vitaminhiány ^);
• osteopenia és osteoporosis;
Amikor a korrekció a renális rachitis tscha-ing kontroll PTH, mert alacsonyabb értékek a normál (15-80 pg / ml) alakulhat adina- dasági csontbetegség (a kezelés nem-idő munka). A CRF terminális stádiumában a cukorbetegek PTH-koncentrációjának előnyben részesített értéke 150-300 pg / ml.
A vese osteodystrophia korrekciója:
• a 3. vitamin aktív metabolitjai;
• a foszfortartalmú termékek fogyasztásának korlátozása.
A dialízis megfelelő koncentrációja a Ca 2 + -nak
A dialízis minőségének kritériumai
A V / V paraméter a karbamid (K-clearance) egységnyi idő (I) egységben tisztított plazmaszintjének aránya a karbamideloszlás (V) teljes térfogatához viszonyítva.
A V értékét a nomogramtól vagy a Watson képlet alapján számolják ki (Shanson):
V. n = 2.447 + 0.3332 x W + 0.1074 x H = 0.09516xA;
V. n = -2,097 + 0,2466 x W + 0,1069 x H,
ahol a test tömege, kg; H - magasság, cm; És - év, év.
A hemodialízis YU / Y arányának kiszámításához a legszélesebb körben használt képlet a Daugirdas faggidia formula:
U / V = 2,2 - 3,3 x (K = 0,03 - RT / N)
ahol K a plazma karbamid-nitrogén aránya a dialízis után és előtt; RT az ultrafiltráció térfogata, l; N - testsúly dialízis után, kg.
Továbbá lehetőség van a terápia minőségének felmérésére a karbamid csökkenése érdekében:
a karbamid redukciós frakciója = (1-K) x 100.
A diabeteses betegeknél a hemodialízist elegendőnek tartják, ha az U / U értéke 1,2-nél nagyobb, és a karbamid-csökkenés aránya több mint 65%. A végstádiumú krónikus veseelégtelenség dialízis idő nem lehet kevesebb, mint 12 órát hetente, és megtalálják az optimális módot 3 ansov SE-hetes időtartama 4-5 óra. Amikor a redukció ideje 10 óra egy héten, és U / C kevesebb, mint 0,9 bekövetkezik a nondo-dialízis szindróma.
• Az érrendszeri megbetegedések (stenosis, trombózis).
• Vascularis hozzáférés fertőzés.
• Arteriovenosus fistula aneurizma.
• Hypoosmolar dialízis szindróma.
Peritoneális dialízis (8-2. Táblázat).
8-2. Táblázat. A hemodialízis és peritoneális dialízis előnyei és hátrányai cukorbetegségben szenvedő betegeknél
gyakori orvosi felügyelet
a dialízis központban;
fehérje elvesztése dializátummal
A progresszív szívbetegségben szenvedő betegek kockázata; gyakran szükség van több érrendszeri hozzáférésre;
a kéz iszkémiájának kockázata; magas vérnyomásesés a hemodialízis során; pre-dialízis hyperkalaemia; hipoglikémia hajlamát
Perito- A betegek jól tolerálják
Unrealális a szív- és érrendszeri betegségek patológiájával,
az érrendszeri dialízis;
nincs szükség arteriovenos hozzáférésre; a K + és a glükóz koncentráció jó kontrollja a plazmában (különösen intraperitoneális inzulin adagolás esetén); kevésbé hangsúlyos hipoglikémia
Peritonitis, kilépési nyílás fertőzése, alagútfertőzés - gyakrabban, mint SD nélkül; fehérje elvesztése dializátummal; a hasnyálmirigyen belüli megnövekedett nyomás következtében kialakuló szövődmények (gastroparesis, hernia, dializátum szivárgás stb. súlyosbodása); Egy kényelmetlen program az asszisztens számára, ha szükséges (például ha a beteg vak)
A peritoneális dialízis komoly előnyei között (a 8-2. Táblázatban felsoroltakon kívül) meg kell jegyezni, hogy a vese reziduális funkciója tovább tart. Következik-szekvenciák vannak tárolva nagyobb koncentrációban gemoglo Bina és a legjobb clearance anyagok, amelyek szerepet játszanak a patogenezisében urémia (végtermékek glikozilezés, az átlagos mól-molekulák, beleértve a P2-mikroglobulin). A peritoneális dialízis vitathatatlan előnye, hogy alkalmazható olyan betegeknél, akik távol állnak a betegek dialízisközpontjából vagy a korlátozott mobilitású betegekből.
Ugyanakkor a peritoneális dialízis hatástalan lehet azoknál a betegeknél, akik nem követik az orvos ajánlásait, vagy nem megfelelően vannak beállítva a kezelésre. Ebben az esetben a hemodialízis előnyösebb, mert az eljárás minősége inkább az orvosi személyzetre, és nem a betegre jellemző.
A peritoneális dialízisben szenvedő betegek várható élettartama kevesebb, mint hemodialízissel. Ezenkívül kevésbé hatékony a folyadék extracelluláris térfogatának szabályozására, így a betegek folyamatosan észlelnek bizonyos hiperhidrációt. A szokásos glükóztartalmú peritoneális dialízis-oldatok alkalmazása hiperlipidémia kockázatát hordozza
és ennek eredményeképpen gyorsabban fejlődik az ateroszklerózis. Peritoneális dialízissel az ultraszűrés térfogatának meghatározása nehézségekbe ütközik.