A kialakított minta iránya, betegek tájékoztatása, szolgáltatás, Irkutsk diagnosztika

Az Irkutszk régió orvosi szervezeteihez intézett beadvány jóváhagyásáról

N.G. miniszter Kornilov

______
Irkutszk régió egészségügyi intézményeiben

a "_____" _______________20___

__________________________________________________________________
(Vezetéknév, utónév, utónév)

Dátum ______ Hónap ______ Születési év _________ Szex __m / w__

Belépés a lakóhelyre _____________________________________
____________________________________________________________________

Biztosítási kötvénysorozat ______________ № _______________
Biztosító társaság (név) ____________________________________

Küldés: ______________________________________________________
(az orvosi szervezet neve, amelyre a beteget utalják)
A vétel dátuma _______________________ A vétel időpontja _________________
Az orvosi szervezet neve a mellékletben __________ _____________________________________________________________________

A referens egészségügyi szervezet neve ____________________
_____________________________________________________________________
Rendezte:
1) konzultáció (írj szakértők) ______________________________
_____________________________________________________________________

2) tanulmány (meghatározza a kutatás típusát) __________________________
_____________________________________________________________________

A konzultáció (és / vagy kutatás) célja (a megfelelő kör):
01 - előzetesen nem világos diagnózis;
02 - a diagnózis specifikációja;
03 - a kezelés korrekciója;
04 - a kórházi kezelésre vonatkozó kiegészítő vizsgálat;
05 - és egyéb célok (kérjük, töltse ki) _________________
A hivatkozó orvosi szervezet diagnózisa (diagnózis / diagnosztikai kód
az ICD-10 szerint):

Alapvető _______________________________________________________________
____________________________________________________ / __________________ /
Kísérő _________________________________________________________ ___________________________________________________ / __________________ /

Kivonat a járóbeteg-kártyából:
(történelem, klinika, előzetes vizsgálat és kezelés) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Információk a megelőző oltásokról (18 év alatti gyermekek esetében) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
A fertőző kapcsolatok hiánya (18 év alatti gyermekek esetében)
legfeljebb 3 nappal az OGUZ _______________
__________________________________________________________________

Orvos ______________________________________________________________
Vezetéknév, I.O. aláírás

A fej a
egészségügyi szervezet ___________________________________________
Vezetéknév, I.O. aláírás

Hely nyomtatása
amely elküldte
egészségügyi szervezet

A páciens hozzájárulása az információ továbbításához e-mailen keresztül az előzetes rögzítés és a következtetés átruházása céljából:

________________________ ______________
Teljes név beteg aláírása