Necrotiás enterocolitis
A NEC műtéti kezelés korai tapasztalatának elemzése azt mutatja, hogy a legpontosabban meghatározott mûtét a pneumoperitoneum volt. Ritka esetekben a gyermekeket csak a bélpika pneumatosisával kezelték. Ebben az esetben a beavatkozás a perforáció megakadályozása érdekében történt. Mindazonáltal minden beteg halt meg, és a sebészek elutasították ezt a taktikát, mert a művelet során nem lehetett meghatározni, perforáció vagy nyilvánvaló nekrózis hiányában, mely bélrész reszekciót igényel.
A tapasztalatok felhalmozódása lehetővé tette, hogy 1967 óta kiterjesszék a jeleket a sebészeti beavatkozásra. Jelentettek a szepszis, a peritonitis nyilvánvaló jelei vagy súlyos általános állapotok miatt működő gyermekek túlélési arányának növekedése.
A következő új műtétjavaslatokat a meglévőkhöz adták:- A hasüregben kialakuló tumorképződés, amely egy intraabdominális tályog vagy kohéziós nekrotikus intesztinális hurkok konglomerátumát jelzi.
- A hasfal gyulladása. A hasfal szubkután szöveteinek lezárása, duzzadása vagy rostos gyulladása félelmetes tünet, amely rendszerint akkor jelenik meg, ha a tályog, a peritonitisz vagy a bélgangréna van.
- Különleges radiográfiai kép. A vékonybél gangréna radiográfiai bizonyítékát a bél statikus hurokja, a különböző méretű és ascitesek bélhurokának jelenléte igazolja. Nem hisszük, hogy a portál vénájában lévő gáznak jeleznie kell a gyors beavatkozást. Valószínűleg ez a radiológiai jel utal a szepszisre, és ennek megfelelően nagyon aktív konzervatív kezelést igényel.
- Laboratóriumi adatok. Akut trombocitopénia, koagulációs rendellenességek, súlyos hyponatremia és tartós acidózis megerősíti a béli nekrózis jelenlétét.
- Hasi paracentézis. A nekrózis a bélfalon keresztül vastagsága, és így a szükségességét műtéti beavatkozás következő adatokat kapjuk paracentézis: (1) A zavaros folyadékot a barna szín, (2) azonosítása a Gram-festés az extracelluláris baktériumok, (3) nagyszámú sejt, (4) a neutrofilek prevalenciája a leukocita képletben több mint 80%. Bár van egy előfeszítő és negatívan viszonyul az ezen eljárás alkalmazása az (paracentézis), azonban a szakirodalom szerint, komplikációk merülnek fel, amikor azt használják ritkán.
A következő indikációk a műtét megerősítette a tanulmány alapján: (1) pneumoperitoneum, (2) jellemzői üszkösödés bélben kapott paracentézis, (3) öblítés a hasfal (4) rögzített tumorképződés a gyomorban és a (5) jelenléte az ismétlés röntgenfelvételek a bél hurkái, határozottan, változatlanul és egyformán kiterjesztve. Ezek közül az első kettő gyakori volt, míg az utolsó három ritka volt.
A jelzések a műtét, amelyek hasznossága nem igazolódott ebben a vizsgálatban a következő: (1) a klinikai állapot romlása, (2) a stabil feszültségű hasfal (3) kiterjedt vérzés az alsó gyomor-bél traktusban (4) drasztikus csökkentése bélgázok töltés röntgen jelei és ascites (5) súlyos trombocitopénia. Között a 24 operált betegek, mortalitás 64% olyan esetekben, amikor az intervenciós végeztük a perforáció, és a 30% - a üszkösödés a bél perforáció nélkül.
Operatív kezelés
A NEC-vel végzett műtéti beavatkozás típusát az intraoperatív leletek határozzák meg. Ha lehetséges, meg kell őrizni az ileocécalis szárnyat. Kiterjedt bél resectio, melynek életképessége megkérdőjelezhető, akkor ne használja taktikát relaparotomy 24 órán céljára újbóli ellenőrzés a belekben. Ez idő alatt az első és a második beavatkozás között teljes aktív kezelést végeznek. A relaparotómia reverziója azt mutatja, hogy állapotának jelentősen javulhat. Ezek a változások a jobb különösen hangsúlyosak a sötét területek a belekben, amely bár úgy tűnik (az első művelet) elhal, de a megjelenésük elsősorban a közbeiktatott vérzés és üszkösödés nem igaz.
A bél hosszának megőrzése, amely elegendő a további növekedéshez és fejlődéshez, rendkívül fontos. Célszerű elkerülni minden olyan beavatkozást, amely a gyermeknek a parenterális táplálkozás során az egész életéért folytatódik.
A legbiztonságosabb, ha a hasfal falának eltávolítása után két véges stomát formában (ha lehetséges) vagy külön-külön elhagyja az életképes bélsarat. Egy elszigetelt, egyetlen perforáció jelenlétében kívánatos az adott terület levezetése.
Az end-to-end anastomosis nem alkalmazható olyan gyermekeknél, akiknél a progresszív szepszis, a diffúz bélműködés és a "szétszórt" gyermekek az egész gangréna-helyeken találhatók. E betegek közül csak kevesen élnek konzervatív és sebészeti beavatkozással. A kedvezőbb prognózisú betegek csoportjában, amikor a szepszis gyorsabban fejlődik és a bélkárosodás lokalizálódik, a reszekció és az elsődleges anasztomózis vagy enterostómiás kezelés után jobb eredmények érhetők el.
Elsődleges anasztomózist lehet kivetni a következő esetekben: amikor a bélkárosodás lokalizálódik, és nem veszi fel a távoli részeket, különösen a keresztirányú vastagbélt; ha a perforáció nemrégiben történt, és a hasi üregben bekövetkező változások körvonalazódnak; a vékonybél elváltozásai, és ennek megfelelően a magas sztóma szuperpozíciójának nemkívánatossága. A szakirodalomban 27 eset anastomosisról számoltak be egyetlen vagy többszörös perforációval rendelkező gyermekek esetében, függetlenül attól, hogy milyen mértékben változtak meg a hasüregben. Három beteg halt meg, két esetben egy anasztomózis kudarcot mutatott, nincs szűkület.
Alternatív taktika sikerrel alkalmazott három beteg széleskörű bevonásával a vékony- és vastagbél nélkül explicit nekrózis volt az eltávolítása a sztóma terület felett található, amely a bélben, ahol a legjelentősebb változásokat észleltünk. A szűkület későbbi kifejlődése a bél resectcióját igényelte, de a bélműködés helyreállt. Ennek a módszernek a használatával meg lehet szabadítani a bél egy részét, amely a hagyományos megközelítéssel reszekszik.
A hasüreg nyílt vízelvezetését a has alsó negyedében lévő metszésen keresztül néha sikeresen alkalmazzák a nagyon kicsi, kritikusan beteg gyermekeknél. Sebészeti beavatkozás ilyen esetekben nem végezhető miatt az állapot súlyosságától, és ezért korlátozott vízelvezető készítmény puha gumiból (bemetszés a hasfalon keresztül), hogy hozzon létre kiáramlását a béltartalom, a levegő és a peritoneális folyadékban. Ezt a taktikát kivételként használják. Ha nincs javulás, lehetséges újrahasznosítás vagy operatív beavatkozás. Az így kezelt 37 beteg közül az esetek 32% -ában a hasfal helyén a beavatkozás nélküli beavatkozás nem szükséges beavatkozása volt a spontán gyógyulás. Előfordulhat, hogy a bélben szűkület alakulhat ki, amely később szükséges leszedni.
Hosszan tartó alultápláltságnál - a legfontosabb komponense egy újabb kezelési eljárásában NEC, amelyek általános képlete - a „patch, vízelvezető és várakozás.” A fő összetevői a módszer - gastrostomia minimális beavatkozás a bél (a lehető legkisebb „megérintette a kezét”), a konvergencia keresztirányban élei nagy perforáció egysoros varratok (tapasz) és hasi vízelvezető négy csatornába, amely kerülnek a szubdiafragmatikus tér és az alsó negyedbe gyomor. A fistulák általában a csőállás helyén alakulnak ki. A betegek közül négyből öt, ilyen módon kezelt, enterostómák valójában kialakultak. Mivel nem spontán zárultak le, működésképtelenné kellett őket tenniük. Az ilyen taktika különösen elfogadható masszív bélsérülések és többszörös perforáció esetén.
találatok
Jelentős javulás eredményeket lehet elérni, ha figyelembe vesszük a kockázati tényezőket „írásban jelölt” a fejlesztési NEC gyermekek alacsony születési súly, érintette a stresszes helyzeteket, akiknél a diagnózis gyanúja, de még nem egyértelműen. Ilyen betegeknél javasolt az aktív konzervatív terápia a diagnózis végleges megerősítése előtt. A kezelést több napig végezzük, és a betegség klinikai és radiológiai tüneteinek teljes eltűnése után. Ha a NEC előrehalad, a kezelés folytatódik az elfogadott taktika szerint.
A NEC 176 esetének összefoglaló áttekintése során a sebészeti beavatkozást 101 beteg (57%) végezte. A korlátozott lokális elváltozással járó túlélés 70% volt, és a bélben 5% -kal változott.
A 30 sebészi és halálesetett gyermek közül kilenc beteg volt gombás szepszis. Nyilvánvaló, hogy a gondosabb és aktívabb megfigyelés, valamint a gombaellenes kezelés korai fellépése javíthatja a túlélést a NEC-rel.
Egy 10 éves periódus alatt 134 gyermeket neveltünk a NEC-ben, konzervatív módon. Az esetek 20% -ában műtétre volt szükség.
Lehetséges, hogy végezni a megelőző és a kezelés a NEC, amely abból áll, parenterális táplálás 5-7 napig, majd, gondos bevezetése enterális táplálás LBW és gyermekek különböző más típusú perinatális patológia. Természetesen az ilyen taktikát követve az is vezethet, hogy számos esetben a kezelést azok a betegek is fogják kapni, akiknek nincs NEC-je, és nem merül fel. Ez azonban egy kis "díj" a gyermek számára, elkerülve ezáltal a betegség kialakulásának kockázatát.
Későbbi szövődmények
Az intestinalis szűkület, amely a NEC gyógyulási fázisának komplikációjaként jelentkezik, reszekcióra szorulhat. A stenosis általában a vastag és az ileumban fordul elő. Az irodalomban ismertettük a vastagbél szerzett "atresia" eseteit, amely az enterochisták kifejeződésének eredményeképpen keletkezett a hangsúlyos szűkület két helyszíne között.
A szűkület előfordulási gyakorisága 20% -ról 25% -ra változik konzervatív és sebészeti beavatkozásokban. Egy publikáció a bélelzáródás tüneteinek megjelenését jelentette a NEC konzervatív terápia után 6-8 héttel. Gyorsan kezelt betegeknél a tünetmentes szűkület disztális lehet a enterostómia kialakulásához. A NEC akut periódusának és a szűkület korrekciós műtéte közötti intervallum 5 és 14 hét közötti volt. Minden olyan beteget, akik a NEC konzervatív kezelését követően, a lemorzsolódás előtt visszanyert állapotban, öntözést kell végezni báriummal. A 16,4 hónapig megfigyelt 50 gyermek közül 46 nem volt későn szűkület jele.
A NEC egyik ritka szövődménye lehet a belső fisztulák kialakulása. Ezek a fistulák, nyilvánvalóan, a bél beléptetett perforálásának eredményeképpen jelennek meg a szomszédos hurokban.
A vékonybél szindróma
A kiterjedt reszekció a vékonybél szindrómájának kialakulásához vezethet. Ez a szövődmény elkerülhető úgy, hogy a reszekciót csak olyan szegmensekre korlátozza, amelyek nyilvánvalóan gangréna-módosultak, és a helyek kétes életképességgel hagyhatók fel annak érdekében, hogy relaparotómia során újraértékeljék állapotukat.
Malabszorpciós szindróma
Néhány gyermeknél, a normális bélhosszal együtt, a malabszorpcióval kapcsolatos problémák vannak, ami a bélnyálkahártya NEC-sejtjeinek masszív elváltozásával magyarázható. Ez a szindróma általában
KU Ashcraft, Т.М. tartó