Gyakorlati radiológus helyszíne - roentgenológia, röntgen, sugárdiagnosztika - diagnosztika
A legtöbb esetben a patellofemorális patológia konzervatív módon gyógyítható, egyes esetekben sebészeti beavatkozás szükséges. A fájdalom okai a térdízület elülső részén számos. Chondromalacia, ritkítás vagy ízületi porc egyik vezető okok fájdalom elöl a térd, de lehet áramlás és tünetmentes. A chondromalacia számos tényezőből adódhat: rendellenes helyzet, sublukció, elmozdulás és izom-ín csoportok egyensúlyhiánya. elmozdulás problémák és a csúszó dőlését a patella, patella ínhüvelygyulladás (vagy négyfejű tendinosis), patológiás mediapatellyarnaya szeres trauma zsír pad - amelyek mindegyike is okozhat a kapcsolódó tünetek a SFC. A patelláris instabilitás a patella szublukciójához vagy diszlokációjához vezethet.
MA Gerasimenko (1), A.V. Beletsky (2), E.V. A bogár (1), az SDZalepugin (1)
Fehérorosz Állami Orvostudományi Egyetem (1), Fehéroroszországi Traumatológiai és Ortopédiai Kutatóintézet (2)
A PPS anatómiai jellemzői
A patellának 5 csuklófelülete van, bár klinikailag fontos a két fő felület - a középső és oldalsó felületek. A központi hosszanti gerinc elválasztja ezeket az ízületi felületeket. A patella érintkezési területe proximálisan növekszik, ahogy a térd hajlításának szöge nő.
A patella-konfiguráció befolyásolhatja stabilitását. Wiberg [3] leírta a patella-I, II, III típusok 3 típusát (1. ábra).
Ábra. 1. Wiella típusai a patella típusai
A patella I. típusában a mediális és laterális csuklófelületek azonosak. A II. És III. Típusú betegek fokozatosan csökkenő medialis articuláris felületet mutatnak, és a domináns laterális csuklófelület valószínűleg patelláris instabilitással jár. Ez arra enged következtetni, hogy a patella végleges formáját a rá ható terhelés határozza meg. Például a patella laterális síkjának kimenete nagyobb lesz az oldalirányú csuklófelületnek [4]. A combcsont ízületének alakja szintén befolyásolhatja a patellar stabilitását. Agletti et al. [5] megjegyezte, hogy a kontrollcsoportban az oldalsó kondil magassága általában csaknem kétszer nagyobb, mint a patella subluxációval rendelkező betegeknél, átlagosan 9 mm-rel szemben a 4,7 mm-rel szemben.
Közepes oldal
Az oldalsó oldal
Van egy felületi és egy mély összetevője az oldalsó rögzítésnek. A mély komponens közvetlenül a patellához csatlakozik, és az első vonal az ellenoldali patelláris torzítással szemben az ízület oldalirányú oldaláról. A mély keresztirányú zónák rögzítik a patella ileusz-tibia patelláját. Az oldalsó rögzítés stabilizáló hatása a legteljesebb a térd teljes kiterjesztése idején, amikor a patella és a comb csontblokk artikuláris felülete nem érintkezik. Amíg a térd-tibialis ínszalagok háttal mozognak a térd elhajlásakor, a patella oldalirányú feszültsége nő. Ha ezek az erők a meggyengült mediális stabilizátorokkal szemben fellépnek, kialakulhat patella vagy subluxáció.
A tündér-tibialis traktus, az izom tágulata, a tágas feszültsége, az izomtól Gerdy tüskéig húzódik. Mivel a csípő-tibialis ínszalag folyamatosan dörzsölődik és a térd megdörzsölése az oldalsó epicondyle ellen folyik, fájdalom fordulhat elő.
biomechanika
A patella fő funkciója a quadricepek hatékonyságának növelése az extenzor mechanizmusának emelésével. A patella kb. 50% -kal növeli az extenzor mechanikai szilárdságát [15].
Amikor a térd hajlik, a disztális ízületi porc érintkezik a blokk fejének végtagjaival (trochleáris horony). Az első érintkezés a patella disztális pólusának tartományában fordul elő, amikor a térdét 10-150-re hajlítja. A patella alta esetében ez nem fordul elő, amíg a térd 20-300-ig nem hajlik [16, 17]. Amikor a hajlás elérte a 900-at, a patella legproximálisabb része érintkezik az ízületi felülettel a blokk segítségével. Az ízületi porc sérülésének helyétől függően fájdalom fordulhat elő bizonyos szögben történő hajlítás esetén. A CT-vizsgálati képek segítenek megérteni a patellofemorális csúszást különböző térdszegmenseknél. A teljes kiterjedéshelyzetben a patella általában kissé oldalirányú a blokkhoz képest, és a négylábúak által a blokk közepén leeresztett. A patellát központilag kell elhelyezni, ha térdre hajlik, 15-200 ° -ban, hajlás nélkül, és ebben a helyzetben maradjon az egész hajlítás során. A patellák elmozdulását vagy szublukcióját, valamint a patella elfordulását és dőlését különböző fokozatokkal hajthatjuk végre.
Mint minden más ortopédiai patológia esetében, az anamnézis alapos vizsgálata lehetővé teszi a betegek problémáinak jobb megértését. A PPS akut traumás elváltozásai kevésbé gyakoriak, mint a rendellenes patelláris torzításhoz kapcsolódó, régóta fennálló problémák.
Traumás sérülés, például csökken a hajlított térd, általában kárt okoznak tompa patella porcfelületei és sok esetben - és a combcsont, mértékétől függően a hajlítási során trauma. Abban az esetben, a kezdeti traumás elmozdulás beteg leírja a comb külső rotációs kárt a sípcsont, és a kombinált valgus térd flexiós, amely után a patella oldalirányban eltolódik, hogy a külső a térd. A páciens vizsgálata során a patellát visszahelyezheti a normál helyzetbe. Természetesen ez a klasszikus anamnézisnek számos lehetősége van.
Nem specifikus tünetek, mint például a fájdalom, a crepitus, a sántaság, az ízületi mobilitás időszakos korlátozása és a duzzanat gyakoriak, de lehetnek olyan megnyilvánulások és patológiák, amelyek nem kapcsolódnak a PPS-hez.
A fájdalom a leggyakoribb nem specifikus panasz. Általában tompa, a térdízület flexion-extensor mozgásaival társítva, különösen a lépcsőn felmászva, guggolással és hosszú ideig ül a széken. Az elhízás jelentős szerepet játszik a patellofemoralis arthrosis kialakulásának súlyosbító tényezőjeként.
Fizikai vizsgálat
A fizikális vizsgálat csak a térdízülethez kapcsolódó patológiára összpontosíthat, míg más esetek, mint például a csípőízület vagy az ágyéki gerinc tükröződése, kimaradnak. Szintén figyelembe kell venni a lehetséges szisztémás okokat, mint például a reumatoid arthritis és a reflex szimpatikus dystrophia. Egy alapos vizsgálat segít a fájdalom más okainak megállapításában a térdízületben (menisci és keresztszalagok patológiája).
Szükséges alaposan megvizsgálni a járást. Lehet, hogy túlzott tibiofemorális valgus eltérés, valgus és a láb helyzete. Előfordulhat, hogy a combcsont elülső része túlzott elmozdulást, külső tibialis törzset, patella alta vagy patella infera, a patella kóros mediális vagy laterális forgását okozza.
A patella proximális és oldalirányú forgása az úgynevezett "szöcskös szem" tünet megjelenéséhez vezet (2. Ez a tünet akkor figyelhető meg, ha a beteg ül és térdelve 900 [20] szögben hajlik. A patella ezen pozícióját az elmozdulása és a combcsont viselkedés okozza.
Ábra. 2. A "szöcske szemének" tünete
Meg kell vizsgálni a térdcsukló körüli izmokat, mérni a kerületüket és feltárni az atrófia hiányát - ez különösen igaz a quadricepekre és a legszélesebb comb izomra. A négysebességű vagy a "Q" szöget a lejtős helyzetben egyenesített lábakkal mérik. A "Q" szöget a felső elülső csípőtől a patelláig terjedő vonal és a patella középpontjától a tibialis tubercleig terjedő vonal határozza meg (3. ábra).
Ábra. 3. A "Q" szög mérése
Aglietti és mtsai. [5] 150 normál térdízületes beteget vizsgált meg, és azt állapította meg, hogy átlagosan a "Q" szög 110 volt a férfiaknál és 170 a nőknél. Ezért a 200-nál nagyobb "Q" szög patológiásnak tekinthető. Tényezők, amelyek patológiás szög «Q», közé tartoznak femorális anteversion, nagyobb külső és oldalsó sípcsonti törzs elmozdulása a sípcsonti tuberkulózis. Szerint Fulkerson [23], a szög «Q» lehet mérni flexiós a térdízület a 900. vizsgálata ebben a helyzetben megerősíti, hogy a patella ül horonyba egység képes észlelni kóros szög «Q». Fulkerson [23] normálértékeket állapított meg a méréshez -40 és +60 között. Több mint 80 eredményt kórosnak tekintünk.
A betegek ülő helyzetben történő vizsgálatakor a patellofemorális elmozdulások megfigyelhetők, és megkéri a beteget, hogy teljes térben mozogjon a térdízületében. Meg lehet jegyezni a "P" jelet ("patella") - a patella túlzott mozgását oldalirányban váratlan ugrással a patella mozgása során a hajlítási helyzetből a teljes hosszabbításig. Ez a mediális és oldalsó ellenállók közötti egyensúlyhiányt mutatja [21].
A térdízületet folyadékgyülemre kell vizsgálni. A peripatelláris lágyrészeket gondosan ellenőrizni kell. Szükség van alaposan feltárni az oldalsó rögzítést, valamint a quadriceps rögzítésének helyét a patellára, a patella ínére és az MFRS-re. Ezek a struktúrák fájdalmasak lehetnek a tapintással kapcsolatban. A hajlítás és kiterjesztés helyzetében meg kell vizsgálni a csípő-tibia csomót. Szintén hasonlítsuk össze a fekvő helyzetben azokat a szalagokat, amelyek a poplitealis fossa-t kötik össze, hogy felmérjék a lehetséges relatív rövidítést. A hajlítási helyzetben a extenzor túlzott kiterjedése észlelhető. Normális esetben a beteg képes mindkét térdízületet úgy meghajolni, hogy mindkét sarok érintse vagy szinte érintse meg a feneket.
Ugyanakkor felismerhető a kacskaringálás, amelyre a patella hátsó részére irányított kis erő alkalmazása szükséges, és a vizsgált térdízület teljes mértékben aktív mozgásokat végez. Amikor a beteg megpróbálja meglazítani az ellenállást az ellenállás ellen, a hempergés rosszabbodik, és a fájdalom növekszik. Minél jobban közelíti meg a patella ízületi felületének károsodását, annál nagyobb a fájdalom megjelenéséhez szükséges flexióság.
A sűrű oldalirányú rögzítés jelenlétének megállapításához vizsgálatot kell végezni a patella oldalirányú élének emelkedésének korlátozására (4. ábra). A vizsgálatot hajlíthatatlan helyzetben kell elvégezni, a patella középső részét mindkét keze ujjaival kell rögzíteni, míg a hüvelykujjak a patella oldalrészének felemelésére szolgálnak. Ha a patellát csak némileg fel lehet emelni a semleges helyzet fölött, akkor van egy sűrű oldalsó rögzítő, és esetleg a patella hajlásszöge.
Ábra. 4. A patella oldalirányú élének magasságának korlátozására vonatkozó vizsgálat.
Röntgenvizsgálatok
Ábra. 5. A patella hossza és az ín hossza
A legfeljebb 300 hajlítási pozícióban nyert oldalirányú vetületek felhasználhatók a patella alta vagy patella infera azonosítására a Blumensaat vonalon [25]. A patella alsó pólusa megközelítőleg a vonal szintjén legyen, amely az interkondiláris üreg tetője.
A kétoldalú anterioposterior kép lehet használni, hogy értékelje a végtag vonalak, és az ízületi rés beszűkülése, „ízületi egerek”, törések, daganatok, és a betegség a térdkalács, beleértve dvudolevoy trehdolevoy térdkalács.
Az anteroposzterális kép a térd hajlítási pozíciójában a 450-es modellben diagnosztizálhat egy tibiofemorális szűkületet, amely egyébként még nem ismeretes.
Az axiális vetület a patella lehajlásának vagy a subluxációnak a diagnosztizálására szolgál. A kereskedő leírta a kép megszerzésének módját, amikor a térdét hajlítsa 450-re a kaudális röntgensugár-áramlás irányával 300 [26] szögben.
A Dél-Kaliforniai Ortopéd Intézet módosított Merchant képet használ, amikor a térdek 300-as szögben hajolnak, és mindkét térdet a kazettára teszik, összehasonlítás céljából.
Következő, referencia vonalak vannak hagyva érintőlegesen az oldalsó ízületi felület és a második sorban áthalad az elülső condylus egység (analóg leírt technika Laurin és mtsai.) [27]. Az ilyen vonalak által képzett szöget oldalirányban ki kell nyitni. Ha a szög középen vagy a vonalak párhuzamosak, valószínűleg patelláris lejtés van a patellán. Ez a következtetés után érte el azt is megjegyezte, hogy 97% az emberek általában eltérő szögekből, mivel minden beteg kóros térdkalács ponyva van párhuzamos vagy összetartó szögek.
A kereskedő kongruenciaszöge használható a mediolaterális subluxáció értelmezésére [28] (6. ábra). A központi, tengelyirányú vonal menti kép patella crest kell a felezővonal a szög vagy a sulcus mediálisan azokból. Ha a gerinc vonal oldalirányú a szögfelező, a térdkalács oldalirányban eltolódik, amelyek úgy tekinthetők, mint egy subluxatio. A Merchant saját tanulmányt, 100 beteg a szokásos középértéke kongruencia szög egyenlő 60, azaz a központi gerincen található mediálisan a patella barázdák szög, ahol a standard deviáció a 110. Azt hitték, hogy a patológiás szög kongruencia 160. Mindazonáltal Aglietti véljük, hogy ez az intervallum túl széles. Tanult 150 beteg, akik nem panaszkodott, és megállapította, hogy az átlagos szög kongruencia 80, szórása 60 [5].
Ábra. 6. Congruence szög Kereskedő
A CT a bonyolultabb esetek értékelésénél és az enyhe patológiás daganatos betegeknél [29-31] használható. CT képek pontos chreznadkolennikovymi keresztirányú kapott képeit különböző fokú térd hajlítása, tipikusan 00, 150, 300, és 450, és a femorális posterior condylus alkalmazunk referencia vonalak. A beteget pontosan kell átadni. A CT-vizsgálatokat a patella dőlésszögének és a kongruencia szögének felmérésére használják.
Az MRI szintén tájékoztató jellegű lehet a patella akut diszlokációja esetén. MRI ebben a helyzetben lehet használni, hogy meghatározzuk a társbetegségek meniszkusz vagy ínszalag akut zavar redukció inkongruens, vagy akut ficamok helyi gyengesége a közelítő tubercle. Az utóbbi esetben a beteg tolerálhatja az MPPS eltávolítását [37]. A Sallay tanulmány [37], a betegek 87% -a akut térdkalács diszlokáció elválasztás volt MPFS MRI, és a 94% -ánál a diagnózis megerősítette működését. A végén, lehet a használata a csont-scan, hogy erősítse meg a növekedés a Capture kijelzőn, jelezve, hogy a megnövekedett metabolikus aktivitás helyén az krónikus vagy akut sérülés. Dye és Boll [38] rámutatott, hogy a csont-scan tudja határozni arthrosis PPS, és még pontosabban lokalizáljuk a mediális vagy oldalsó. A csontszkennelést fel lehet használni további kétszikű fragmensek kimutatására kétpárti patellában [39].
következtetés
A PPS ortopédiai patológiája komoly, meglehetősen gyakori, de nem kellően tanulmányozott probléma. Az SPS patológiák diagnózisában egy gondosan összegyűjtött történelem és egy teljes klinikai vizsgálat fontos. Tekintettel a sokféle ortopédiai jellemezhető betegségek hasonló klinikai és anamnesztikus adatok, célszerű használni a teljes körű modern technikák (röntgenfelvételek a különböző előrejelzések, CT, MRI) a differenciáldiagnózis és diagnosztikai ellenőrzés kiegészítik a hagyományos.