Differenciáldiagnózis és a bronchiális obstruktív szindróma terápiája gyermekeknél
Differenciáldiagnózis és a bronchiális obstruktív szindróma terápiája gyermekeknél
DY OVSYANNIKOV. MD DA Kachanova. Oroszországi Népi Barátság Egyetem, Moszkva
A cikk bemutatja a modern adatokat torokszűküietet obstruktív szindróma gyermekeknél, etiológiája és patogén mechanizmusokkal. A jellemző a leggyakoribb oka a hörgők elzáródásához - akut bronchiolitis (obstruktív bronchitis) és az asztma, valamint a hatékonyságát terápiás beavatkozások ezen betegségek szemszögéből bizonyíték-alapú gyógyszert. Listás differenciál diagnosztikai kritériumai asztma és más elzáródásos légúti betegségek. Leírja terápiás lehetőségek kombinációja a fenoterol és ipratropium-bromid, előnyei inhalátor terápia bronchiális asztma.
A bronchoobstruktív szindróma (BOS) egy patofiziológiai fogalom, melynek károsodott hörgőképessége jellemzi akut és krónikus betegségben szenvedő betegeket. A BOS kifejezés nem használható önálló diagnózisként, a BF lényegében heterogén, és számos betegség megnyilvánulása lehet (1. táblázat).
1. táblázat A gyermekeknél BF-vel előforduló betegségek
Akut obstruktív bronchitis / akut bronchiolitis
Külföldi testek (akut fázis)
Helminthiases (ascaridosis, toxocarosis, pulmonalis fázis) Bronchial asthma
Bronchopulmonáris dysplasia
Bronchoectatikus betegség
Aspirációs hörghurut
Cisztás fibrózis
Hörgőtágulás megszüntetése
A hörgök és a tüdők iszkémiás rendellenességei
Érrendszeri anomáliák
Congenital szívbetegség pulmonalis magas vérnyomással
Gastrooesophagealis reflux betegség
A bronchiális elzáródás fő patogenetikai mechanizmusai a következők:
1) a bronchiális nyálkahártya megvastagodása gyulladásos ödéma és infiltráció következtében;
2) hiperszekréció és változások a hörgők szekrécióinak reológiai tulajdonságaiban nyálkahártyák kialakulásával (obturáció, bronchiolitisben a bronchiális obstrukció fő mechanizmusa);
3) a hörgők simaizma görcsje (ennek a komponensnek a jelentősége nő a gyermek korával és ismétlődő epizódokkal a hörgők elzáródása miatt);
4) a submucosalis réteg átalakítása (fibrózis) (a bronchiális elzáródás visszafordíthatatlan komponense a krónikus betegségekben);
5) puffadás, ami a légutak nyomásának okozta akadályt növeli.
Ezeket a mechanizmusokat különböző betegségekben különféle betegségekben fejtik ki [1].
Közös klinikai tünetei hörgőelzáródás közé tachypnea, kilégzési nehézlégzés bevonásával kisegítő izmok, zihálás zajos (az angol nyelvű szakirodalomban ezt nevezik egy tünet zihálás), duzzanat a mellkas, nedves vagy rohamokban, görcsös köhögés. Súlyos hörgőelzáródás lehet cyanosis és egyéb tünetek légzési elégtelenség. Auszkultáció meghatározott szétszórt nedves finoman zihálás, száraz zihálás, bronchiolitis, amikor - crepitus; ütőhangszerek - dobozos árnyékban ütős hangzás, szűkül a határait szív unalom. A végző röntgen vizsgálata a mellkas határozza meg a duzzanat a tüdőben. Tárgyiasítani mértékét légzési elégtelenség, és meghatározzák jelzések transzkután pulzoximetriás lehetővé teszi oxigén terápia, amely alapján határozzák meg, hogy milyen mértékű oxigén-szaturáció (oxigéntelítettség, Sat O2) (táblázat. 2).
2. táblázat A légzési elégtelenség súlyosság szerinti osztályozása [2]
Légúti fertőzések esetén a BOS az obstruktív bronchitis (OOB) vagy akut bronchiolitis - a hörgők fertőző gyulladásos betegsége, klinikailag kimondott bronchiális obstrukció kíséretében. Akut bronchiolitis - egy változata akut obstruktív bronchitis, a vereség a kis hörgők és bronchiolusokat gyermekeknél az első két évben (leggyakrabban - az első fele) életét. Az OOB / bronchiolitis fő etiológiai tényezői a légzőszervi vírusok, a légzőszervi syncytial vírus. A betegség kialakulása akut, holtági jelenségekkel, a testhőmérséklet normális vagy subfebrillus. A BOS klinikai tünetei mind az első, mind a 2-4 nappal a betegség megjelenése után jelentkezhetnek. A csecsemők, különösen a koraszülött, apnoe fordulhat elő általában a betegség korai, mielőtt a tünetek nyilvánvaló, mint a lézió a légzőrendszer [3]. Az OOB és bronchiolitis klinikai képének különbségeit a 3. táblázatban mutatjuk be.
3. táblázat Akut obstruktív bronchitis és akut bronchiolitis differenciáldiagnosztikai jelei gyermekekben [1]
Akut obstruktív bronchitis
Gyakori az 1 évesnél idősebb gyermekeknél
Gyakori a csecsemőknél
A betegség kezdetétől vagy a betegség 2. és 3. napjától kezdve
A betegség kialakulásának 3. - 4. napján
Aszukciós minta a tüdőben
Füttyentő, nedves, kicsi buborékfűző
Nedves buborékfúvás, kavargás, diffúz légzési gyengülés
Az asthma bronchiale (BA) a leggyakoribb krónikus tüdőbetegség gyermekeknél. Jelenleg a gyermekkori asztma kezelik, mint egy krónikus allergiás (atopiás) légúti gyulladás kíséri fokozott érzékenység (túlérzékenységi válaszreakció) a hörgők és a megnyilvánuló támadások légszomj vagy fulladás eredő elterjedt hörgőszűkületet (bronchiális elzáródás) bronchospasmus miatt, megnövekedett szekrécióját nyálka, a hörgő nyálkahártya duzzanata. A légáramlás elzáródása asztmás betegekben reverzibilis spontán, vagy befolyása alatt a kezelés [4].
A BA valószínűleg a következő betegekben fordul elő:
- atópiás dermatitisz az élet első évében;
- az FBS első epizódjának 1 év feletti fejlődésével;
- magas szintű általános / specifikus IgE vagy pozitív bőr allergiás vizsgálatok, perifériás eosinophilia;
- szülőkkel, kisebb mértékben más rokonokkal, atópiás betegségekkel;
- három vagy több hólyagos elzáródásos epizódban szenvednek, különösen a testhőmérséklet emelkedése és a nem fertőző kiváltó okokkal való érintkezés után;
- éjszakai köhögéssel, köhögéssel a fizikai erőfeszítés után;
- gyakori akut légzőszervi fertőzésekkel, amelyek a testhőmérséklet növekedése nélkül jelentkeznek.
Szükséges továbbá az elimináció és az alkalmazás hatásának felmérése # 946; 2-agonisták, antihisztaminok, kortikoszteroidok (gyors pozitív dinamika klinikai tünetei hörgőelzáródás megszűnése után expozíció okoz jelentős allergén, mint például a kórházi, alkalmazása után ezen gyógyszerek). Javasoljuk az asztmás gyermekek kockázati indexét (4. táblázat).
4. táblázat Az asztma kockázatának indexe gyermekeknél [5]
Több mint 3 (4) sípoló epizód az elmúlt évben
Egy nagy kritérium
Az egyik szülő megerősítette az asztma diagnózisát
Atopiás dermatitis egy gyermekben
Szenzitizáció legalább egy levegő allergénre
vagy két kisebb kritérium
Élelmiszer-allergia
Eosinophilia a vérben (> 4%)
A lélegzetvont lélegzet nincs összefüggésben a fertőzéssel
Ezzel index mutatott nagy predikciós pontosság 76% -a gyermekek pozitív prediktív index asztma idősebb 6--13 év volt legalább egy súlyosbodását asztma és, másrészt, 95% -a gyermekek negatív prognosztikai index nem asztmás kor felett 6 éves [ 5].
Számos klinikai-anamnesztikus és laboratóriumi-instrumentális jellegű tényező valószínűbb diagnosztikus hipotézist mutat, miszerint a beteg BF-e ebben a betegben nem asztma, hanem más betegségek megnyilvánulása (1. táblázat). Ezek a funkciók a következők:
- a tünetek megjelenése a születéskor;
- mesterséges szellőzés, légúti distressz szindróma az újszülött időszakban;
- neurológiai diszfunkció;
- a glükokortikoszteroid terápia hatása;
- hányás, nehézlelés és / vagy hányás;
- hasmenés;
- rossz súlygyarapodás;
- hosszú távú oxigénterápia;
- az ujjak deformációja ("drum stick", "watch glass");
- zajok a szívben;
- légzés;
- helyi testi és radiológiai változások a tüdőben;
- cyanosis;
- a légúti elzáródás visszafordíthatatlansága a külső légzés funkciójának tanulmányozása alapján;
- Tartós röntgensugaras változások.
Az 5. táblázat az asztmával összefüggő légúti megbetegedések diagnózisának klinikai jellemzőit mutatja be. A felsorolt tünetek általában nincsenek asztmás gyermekeknél.
5. táblázat Az alternatív diagnózis klinikai jellemzői a BF-ben szenvedő gyermekeknél (adaptív) [9]
Igen, ha a táplálás nehéz
Az asztma kezelése "három bálnák" -on alapul - az allergénekkel való érintkezés korlátozása (eliminációs intézkedések komplexében), a betegség súlyosbodásának és az alapvető kontroll gyulladáscsökkentő terápiának. A gyermekeknél az asztma kezelésére ugyanazokat a gyógyszereket használják, mint a felnőtteknél. A meglévő gyógyszerek gyermekeknél történő alkalmazása azonban bizonyos korlátozásokkal jár. Ezek a tulajdonságok nagymértékben arra utalnak, hogy az inhalánsok a légzőrendszerbe kerülnek.
A gyerekek, a használata kimért aeroszol inhalátorok bron szerek gyakran nehéz, mert az életkori sajátosságokat, az állapot súlyosságától, amely befolyásolja a dózis a tüdőbe, és így a válasz. A mért dózisú aeroszol tartályban szükség pontos eszközök, amelyek nem minden esetben képesek elsajátítani nemcsak a gyerekek, hanem a felnőttek.
Az exacerbáció során távtartó használatakor kisebb koordinációra van szükség. 5 éves és annál fiatalabb gyermekeknél inhalációs gyógyszerek beadásához ajánlott egy arcmaszk távtartó használata. Ez a módszer egyszerűbb, mint egy mért aeroszolos inhalátor alkalmazása, azonban az alkalmazott készüléktől függően változik a gyógyszerbevitel. A porlasztók nem annyira vannak, hogy más szállítási rendszerek a páciens tevékenységének vagy együttműködésének összehangolását követeljék meg, ezért ajánlott eszközök a beadáshoz # 946; 2-agonisták / M-kolinolitikumok, valamint budezonid, kromoglikinsav kisgyermekekben. Előnyben részesülnek a kompressziós és membrános porlasztók (az ultrahang nem biztosítja a szükséges expozíciót a gyógyszereknek, egyes gyógyszerek megsemmisülnek).
Az előnyök porlasztókkal, szemben a más módon történő szállítás, a hiánya koordinációra van szükség a belégzés és a belégzés, a lehetőséget a nagy dózisú kezelés a kritikus állapotú betegek, hiányában a freon, a generációs finom aeroszol. A klinikai előnyeit porlasztó terápia abban, hogy a beteg részesül megfelelő gyógyszeradagot, non-invazív, rendkívül gyors tünetmentesség légszomj, a képesség, hogy használni életveszélyes tüneteket, az alkalmazási lehetőségét a kórházi és járóbeteg-ellátásban (az utóbbi esetben kevésbé valószínű, hogy a kórházi ápolás), csökkentve annak kockázatát, a gyógyszer szisztémás hatása.
A felhasznált asztmában szenvedő betegeknél a bronchiális átjárhatóság súlyos akut károsodásának enyhítésére # 946; 2-agonista (formoterol, salbutamol, fenoterol), antikolinerg hatóanyagok (ipratropium-bromid), metil-xantinok. Vezető mechanizmusok reverzibilis légúti obstrukció az asztmás gyermek görcse hörgők simaizom, nyálka hiperszekréció, és a nyálkahártya ödéma. Az utóbbi mechanizmus vezet kisgyermekeknél. Ugyanakkor a hörgőtágító szerek hatása a hörgök elzáródásának ezen mechanizmusaira különbözik. Például, # 946, a 2-agonisták és az euphyllin domináns hatást gyakorolnak a bronchospasmusra és az M-kolinolitikumokra - a nyálkahártya ödémájára. A különböző bronchodilatátorok hatásának heterogenitása összefügg az adrenerg receptorok és az M-kolinerg receptorok eloszlásával a légutakban. A kicsi kaliberű hörgőkben, amelyekben a bronchospasmus dominál, # 946; 2-adrenerg receptorok, közepes és nagy hörgőknél, a nyálkahártya ödémájának domináns kialakulásával - kollektorhengerrel. Ezek a körülmények magyarázzák a kombinált (# 946; 2-agonista / M-antikolinerg) bronchodilatátor terápia szükségességét, hatékonyságát és előnyeit.
Az ipratropium bromid alkalmazása akut asztmában szenvedő gyermekek kezelésében a sürgősségi szalonban kombinálva # 946, a 2-agonisták javítják a légzés funkcióját, csökkenti a végrehajtás idejét és a nebulizátor belégzésének számát, csökkenti a későbbi hívások gyakoriságát. Egy 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél végzett vizsgálatban az antikolinerg hatóanyag aeroszoljának jelentős hatását nem bizonyították, de az ipratropium-bromid és az # 946; 2-agonista [13]. 13 randomizált, kontrollos vizsgálatban, amely 18 hónapos korú bronchiális asztmában szenvedett, - 17 éves, azt mutatták, hogy a betegség súlyos rohama esetén az ipratropium-bromid több inhalációjának A 2-agonista (pl. Fenoterol) javítja a FEV1 indexet, és nagyobb mértékben csökkenti a kórházi kezelés gyakoriságát, mint a monoterápiában # 946; 2-agonista. Enyhe és közepesen súlyos rohamokban szenvedő gyermekeknél ez a terápia javította a légzőszervi funkciót [14]. E tekintetben az inhalációs ipratropium-bromid ajánlott asztmás exacerbációban szenvedő gyermekeknél, különösen akkor, ha a belégzés kezdeti használata után nem volt pozitív hatás # 946; 2-agonisták.
Alkalmazása egy fix kombináció fenoterol és ipratropium-bromid elősegíti a gyors csökkenése a támadás, visszanyerés teljesítménye a kilégzési térfogatáram csúcsértéke és látszólagos a klinikai tünetek regressziójának az asztma súlyosbodása gyermekeknél.