Az onokomikózis mikológiai diagnózisa Szentpéterváron

A MYCOLÓGIAI DIAGNOSZTIKA PECULIARITÁSAI

ONYCHOMICOSIS - KLINIKAI MEGTEKINTÉSE.

Szerepe mikológiai diagnosztika onychomycosisa eléggé hangsúlyozni, különös tekintettel az egyre több tűzálló dermatomycosis, gyakran okozza fonalas nedermatomitsetami. Jól ismert, hogy az onokomikózis nem diagnosztizálható, kizárólag klinikai tünetek alapján. Staats C és Korstanje M. szerint klinikailag gyanús onokomikózisban csak a kéz körömanyagának tanulmányozásának 60% -ában, a beteg reprezentatív mintájának 45% -ánál.

Bizonyos hazai "referencia" laboratóriumokban a dermatophyták legtöbb esetben sem nőnek - ismételt pozitív direkt mikroszkópiás eredmények mellett a tenyésztési módszer érzékenysége nem haladja meg a 25% -ot. A laboratóriumi mikekológusok között nincs egyértelmű megértés a szelektív táptalaj gyakorlati alkalmazásáról az onokomikózis differenciál diagnózisában. Hogyan működik a cikloheximid (actidion), melyek az árnyalatok, fontos jellemzők - nincs bonyolult algoritmus, a kutató bizalma.

A jól ismert GuptaA mycológus megemlíti Koch posztulátumait, mint fontos kiindulópontot a körömfertőzések diagnosztizálásához. Ugyanakkor maga Kokh, mint ismert, jelentősen megváltoztatta saját posztulátumait, szemben a klinikai epidemiológia valóságával. Koch posztulátumai (Koch-Pasteur posztulátumok) olyan állítások sorozata, amelyek egy mikroorganizmusról szólhatnak, amiből az következik, hogy ez utóbbi valamilyen betegség kórokozója:

A mikroorganizmus folyamatosan megtalálható a betegek (vagy állatok) testében, és nincs egészséges egyénekben;

A mikroorganizmust el kell különíteni az érintett állattól, és törzsét tiszta kultúrában kell termeszteni;

Ha a mikroorganizmus előkészítésével (tenyésztésével) kölcsönhatásba lép, az egészséges személy (vagy állat) megbetegszik;

A mikroorganizmust újra kell izolálni a kísérletesen fertőzött állatból.

Megjegyezzük azonban, hogy Koch teljesen eltávolította az első posztulátum második részét a koleraj (Koch, 1893) tünetmentes hordozói és a későbbi - tífusz kimutatásával.

A harmadik posztulátum nem mindig megy végbe, ahogy maga Koch találta a tuberkulózisban és a kolerában (Koch, 1884). Valójában ma meg lehet állapítani, hogy a CCR5 Δ32 génjétől megfosztott egyének általában a HIV fertőzésnek ellenállónak tekinthetők.

Összességében Koch posztulátumok a mai napig még nem veszítették el relevanciáját, és továbbra is alapvető elveit mikrobiológia és infektológia, amelynek betartása előfeltétele tanulmány fertőző etiológia hipotézise bármilyen betegséget.

1) Szennyező anyagok (a laboratóriumban az inaktív spórák / konidiumok növekedése, véletlenszerű felderítés, műtárgy). A gomba patogenitásának bizonyítéka hiányában a szennyeződés azt is jelezheti, hogy a kutatási módszer szabályai nem felelnek meg (gyenge minőségű mintavétel, szállítási feltételek megsértése, laboratóriumi szennyezés stb.),

2) A bőrelváltozások normálisak

3) Tranzit szaprobikus kolonizáció (fertőzés nélküli kolonizáció)

4) Tartós másodlagos kolonizáció (csak a dermatomycetes vereségének hátterében, nem támogatva ez utóbbi eliminációjával) *

5) másodlagos inváziót (károsíthatja köröm előírt megelőzően károsodás szöveti gátló elsődleges patogén, trauma, a benőtt körmök, nem fertőző onychodystrophy)

6) Elsődleges invázió (elég virulens gombák, amelyek képesek fertőzésre és onychomycosis okozására, egészségesek, szegmentálatlanok a köröm előtt

A tanulmány eredményei nem tekinthető érvényesnek, ha idején, az anyagot még nem telt el legalább 4 (jobb - 8-12 hét) abbahagyása után szisztémás és lokális gombaellenes kezelés. Jelentős vizsgálatok esetén a gyógyulás helyreállítása minden évben 2 havonta történik. Meg kell jegyezni, hogy az antimikotikumok kezelése után a tenyészetben gyakran nincsenek gombák növekedése, a micélium micellás detektálásával együtt. Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a gombás fertőzés olyan, mint a tűzvész, így az aktív életképes hifák koncentrálódnak, és könnyen észlelhetők a fertőzés "fejlett élén". Ahhoz, hogy megfelelő eredményt mikológiai tananyag kell venni nem a felszíni és a mélyebb és a proximális (a disztális-laterális forma) az érintett terület (kivéve az izolált felületi elváltozások a felszíni fehér onychomycosis), míg a Candida onychomycosis - a legtöbb esetben a köröm proximális / oldalsó margójának területe. Onikolízissel az anyagot a körömlemez alá kell venni. Gupta A. Ryder J Summerbell R és ésszerűen véljük, hogy a diagnózis candida onychomycosis nem lehetett tenni anélkül kimutatására Candida pszeudomicélium anyag 49 a köröm.

Az anyagot a laboratóriumba steril eldobható tartályban kell elvégezni, és nem véletlenszerű papírdarabban. A tartályt hermetikusan le kell zárni. Az anyag nem lehet túl nedves ahhoz, hogy elkerülje a bakteriális és gombás szennyeződések gyors növekedését, megnehezítve vagy lehetetlenné téve a diagnosztizálást. A mintáknak legfeljebb egy héttel a befogás után kell munkába állniuk. A mikroszkóposság érzékenysége jelentősen növeli a fluoreszkáló festékek használatát, például a fehérfehérfehérjét. A kórokozó gombák izolálására különböző táptalajokat használnak. A dermatomyceteseket szelektív táptalajon izolálják, amely rendszerint cikloheximidot tartalmaz, ami gátolja a legtöbb baktérium és penészgomba növekedését, például a Mycosel ™ -et. Más média mentes cikloheximid, amely lehetővé teszi, hogy kiválassza és patogén gombák (agar Sabouraud Littman közepes burgonya glükóz-agar). A bakteriális szennyeződés elkerülése érdekében általában a gentamicint vagy a kloramfenikolt adják a táptalajhoz. A bakteriális körömfertőzéseket univerzális, nem szelektív táptalaj segítségével határoztuk meg. A referencialaboratóriumoknak feltétlenül magukban kell vinni az anyagot mind a környezetre cikloheximiddel, mind a közeg nélkül, mivel a penészgombák etiológiai jelentősége egyre növekszik. Dermatomycetes által termelt antibiotikumok in vivo. az antibiotikum-rezisztens baktérium populációk megjelenéséhez vezethet a lézióban, például Staphylococcusaureusban. Az ilyen bakteriális izolátumok gátlása nehéz lehet. A leggyakrabban társult a T. rubrum. Az ilyen baktériumok jelenléte gyakran blokkolja a gombák pigmentációját, ami az 51, 52 azonosítójuk hibájához vezethet. Szelektív izolálását gombák kivételével dermatomitsetami gyakran használják Czapek szukrózt tartalmazó tápközeg és nitrát, amely dermatomitsetami nem nő. Szigorúbb érvényessége megerősítést a patogén fertőzés nedermatomitseta ismételjük egymás után kiválasztását gomba kultúra érintett köröm, egy sorozat negatív kultúra tanulmányok dermatomitsetami. A dermatophyták és a penészgombák kevert fertőzése egyes adatok szerint a penészes onychomycosis esetek felében fordul elő

Pozitív eredmények mikroszkópos és tenyésztési eredmény hiányában egyértelmű klinikai tüneteit onychomycosis tekinthető bizonyíték a szennyeződés vagy nem patogén kolonizáció, kivéve, a legtöbb esetben dermatomitsetami. Ilyen kétes esetekben szövettani vizsgálatra van szükség.

A szövettani diagnózis módszer nincs kitéve a szennyeződés kockázatát, és sokkal gyorsabb, mint a kultúra módszer objektíven bizonyítani valódi inváziós / fertőzőképesség, még érzékeny kezelés gombaellenes szerek. ellentétben a direkt mikroszkóppal és különösen a PCR Herbst R. Brinkmeier T. Frosch P.

A legköltséghatékonyabb (a klorazol fekete E érzékenység / költség aránya).

Mivel a legérzékenyebb módszer diagnózisának onychomycosisban szövettani vizsgálat is egyértelműen látható aktív karakter köröm gombás fertőzés egység eltér a véletlenszerű szennyezés vagy átmeneti kolonizáció megkülönböztetni morfológiai gomba elemek 62.

Tehát amikor onychodystrophy kétes eredete a szövettani kép soros szakaszok egyértelműen megkülönböztetni az invazív jellege a vereség egy egyszerű kolonizáció köröm alatti anyag. A micélium gombák generikus és fajazonosítója azonban általában lehetetlen. Bizonyos esetekben egy tapasztalt orvos asszisztens számos jellemzője lehet, hogy a feltételezés, hogy a gomba faj, például a sporuláció (főleg a repedések és üregek a köröm) Scopulariopsis brevicaulis - köszönhetően a jellegzetes alakú konídiumok hasonlító citrom vagy szálak Scytalidium spp. - egy speciális fajta vastag hialin sejtfalakkal. A Fusarium spp. valamint az Aspergillus spp. a micélium akut szögben történő elágazása jellemző.

Hangsúlyozni kell, hogy a PCR-ben a kapott eredmények számos esetben klinikailag hamis pozitívak. azért, mert a DNS-t ki lehet mutatni, és nem életképes gombafonalak fonalas vagy fonalas formája élesztőszerű gombák, illetve lehet meghatározni a DNS jelenlétében bimbózó élesztő hiányában az aktív invazív micélium. Életképes gombás elemek lehet tisztán láthatóvá tételére vitális festési technikák, mint például a semleges vörös vagy bizonyos fluorokrómok, mint a fluoreszcein-diacetát, lényegében felszívódó csak az aktív gombasejtek.

Tehát nyilvánvaló, hogy célzott csak a PCR adatokat (beleértve a multiplex PCR, PCR pandermatomitsetnoy), különösen - érzékeny és nagyon specifikus tenyésztés (nested primer-pár) PCR, egyes esetekben, nem igazolható klinikailag. PCR eredmények nem tekinthetők önálló diagnosztikai kritériumok, valamint nem keményített vizsgálat pozitív eredménnyel - hiányában a kultúra és a mikroszkopikus megerősítést.

Úgy véljük, hogy az összes zavarodás megoldása és a nondematomycetesek valódi etiopatogenetikai szerepének meghatározása érdekében a Monod-csoportban Lausanne-ban végzett vizsgálathoz hasonló vizsgálatot kell végezni. de kiegészítik azt ütő biopsziával, majd szövettani / hisztokémiai vizsgálattal. Ellenkező esetben a problémát nem lehet nagyon hosszú ideig megérteni.

Monod M. összehasonlítja a PCR és a tenyésztési módszert is költség / hatékonyság szempontjából: négyszer olcsóbb, a tenyésztési módszer a hamis negatív eredmények 40% -át teszi ki.

Nyilvánvaló, hogy a legfontosabb feladat, hogy dolgozzon ki módszereket a gyors és alacsony költségű, könnyen reprodukálható azonosítása kórokozó gombák és a gyors, olcsó meghatározására irányuló vizsgálatok virulencia és ellenállás gombaellenes kiosztott esetén kórokozók.

Szükséges a diagnosztikai vizsgálatok reprezentativitásának határait egyértelműen meghatározni, beleértve a szennyeződés értékelését, szigorú algoritmusok kidolgozását a diagnosztikai vizsgálatok kombinálásához és ismételt vizsgálatok elvégzéséhez.

Az akadémiai dermatológiai iskola hagyományosan élesen elutasítja az elsődleges körömkárosodás lehetőségét élesztőgombákkal. Azonban a földrajzi szélességi körben végzett független vizsgálatok eredményei nem ellentétesek ezzel a lehetőséggel. Véleményünk szerint az élesztőgombák és a különféle formák valódi kórokozó képességének pontosabb magyarázata érdekében szigorúan követni kell a diagnózis ismert kritériumát. Az alábbi kritériumok lehetõvé teszik az állítólagos szennyezõdés és feltételes kórokozók elleni gyümölcsözõ megbeszélések leállítását, amelyek határait nem egyértelmûen definiálják:

(1) megerősítés nemcsak közvetlen mikroszkóppal, hanem szövettani vizsgálattal, amely csak a gomba tényleges virulens hatékonyságát képes kimutatni

(2) kultúra és genetikai (PCR) kimutatás soros, helyesen vett mintákban

(3) a dermatomycetes patológiás anyagában való jelenlétében végzett ismételt vizsgálatok negatív eredménye *

(4) a fertőzés egyértelmű klinikai tünetei és jellemzői

(5) egészséges egyének csoportjának kontrollvizsgálata (az adott régióban kialakult fertőzés természetének és szintjének felfogása)

(6) az invázió lehetséges mechanizmusainak (pl. A keratinolitikus enzimgének kifejeződésének dinamikus meghatározása)

* Kérdések laboratóriumi és klinikai értékelését kevert fertőzések onychomycosis elég fejlettek, ezért a feltétel hiányában kimutatási dermatomitsetami (szintén a soros tanulmány), hogy erősítse meg a természet nedermatomitsetnoy vereség ebben a szakaszban úgy tűnik, hogy helyes-e.

Úgy tűnik, hogy csak így lehet statisztikailag megbízható epidemiológiai adatokat szerezni egy adott régióban, majd az egyes diagnosztikai esetek értékelésénél összpontosítani.

Fontos feladat a további kutatások etiopatogenezisében onychomycosisban - a tanulmány a funkcionális biológia gombák in vivo anélkül, hogy elhagynánk a lényeges, a legfontosabb, hogy a fejlesztési és karbantartási fertőző folyamat az anatómia, élettan és biokémia a köröm, mint egy mozaik morfológiai és funkcionális rendszereket. Nyilvánvaló, hogy az etiológiai különbségek a különböző típusú klinikai elváltozások létezésére utalnak a köröm, mint a fiziológiás / biológiai rést a gombás fertőzések. Úgy gondoljuk továbbá, hogy a tudományos kutatás egyik feladata a keratin tápláláson kívüli gomba táplálkozás forrásainak meghatározása. Különbségek enzimrendszerek szerkezetnek a tulajdonságai gomba lehet a legfontosabb, hogy megértsék a jellemzői a epidemiológiai és etiopatogenezisében onychomycosis. Másrészt, figyelmet kell fordítani a tanulmány vékony genetikai, immunológiai és metabolikus jellemzői a gazda, azt sugallva, fokozott hajlam a fertőzésekre.

Azt is meg kell jegyezni, hogy annak ellenére, hogy számos tanulmány, nem végezte el egy jól meghatározott nemzetségek és fajok diverzifikációs kórokozók onychomycosis a láb versus onychomycosisban ecsettel. Megkövetelt alapos kutatás, világosan és egyértelműen, hogy létrehozza a valódi tényezőket kórokozó és virulencia élesztő és gombák onychomycosisban - viszonylag egyszerű, reprodukálható módszereket.

Így tudjuk összefoglalni, hogy a klinikai epidemiológia onychomycosis jelenleg tapasztalható a legfájdalmasabb változás a tudományos-módszertani paradigmaváltás, klinikai diagnosztikai mikológia gyakorlati ideológia - hátterében a növekvő határozottan patogén tulajdonságokkal nedermatomitsetov következik be, és a technológiai forradalom a diagnosztikában. Konzervatív kilátás onychomycosisban mint fiefdom az osztatlan szabály dermatomitsetami fokozatosan átadja helyét egy sokkal kiegyensúlyozottabb és konstruktív megközelítést, határozza meg az evidence-based medicine és 69 orvosi iskolák, és nem vélemények.

Mindazonáltal a nagyon gazdaság nagy randomizált kontrollált vizsgálatok (alap orvosi bizonyítékok) ebben a témában nagyon nehéz, mert aligha lehet gyakorlatilag szigorú a diagnosztikai módszerek és értékelési szempontok gyakran antinomical kapott adatokat különböző módszerekkel (direkt mikroszkópos, kultúra, PCR) - a korszak a tudományos paradigma megváltoztatása a gyakorlati mikológiában.