A hamis herni műtét technikája
A legtöbb gyermek a sebészek jobban, mint abban az esetben hamis sérv, transabdominális megközelítés azonban egy jobbkezes sérv, és különösen a relaxációs .Some kényelmesebbnek találja, hogy működik a transztorakális (elülső-oldalsó hozzáférés. A helyzet a gyermek a műtőasztalon az első esetben a hátán, a második - ellentétes oldalon a sérv.
Közepes laparotómiát állít elő a xiphoid folyamatból az ágyúba vagy kissé alacsonyabbra. Óvatosan felülvizsgálata a has felső részében, összeadás topográfia szervek, majd folytassa a lekeverés szervek a Sérv sac. A csökkentés általában egyszerű, hiszen a veleszületett herniáknál nincsenek tapadók. A hüvelyzsák (a membrán hígított része) a pneumothorax alkalmazása után a sebbe kerül. Vastag tűvel, a jobban védett fúvókák 0,25% novocain oldatot Pierce a membrán kupola és levegőt vezetünk be, amely előfeszíti a tüdő, lenyomja a nyílás, és így megkönnyíti az eltávolítását a Sérv címke.
A sebész legfontosabb feladata, hogy a membrán rendszeres arcuate kontúrja legyen, mint rendes működését. A feladat technikai megvalósítása főként a hígított rész méretével függ össze.
Korlátozott központi elhelyezkedésű kiemelkedés a terület nem több, mint 1/3 - 1/4 a teljes felületen a kupola és a szélén a rekeszizom izom konvergálnak nélkül törzs, a Sérv SAC kivágjuk teljesen alakult ki, és a széleit a hiba térhálósított egy vagy két sor nodális selyemből vagy nejlon varrattal № 3 -4.
Különböző típusú műanyag rekeszek valódi herének megfelelő membránnal:
a - a hígított zóna kivágása; b - a hígított zóna varrása nem varrat nélküli varrásokkal; c - duplikáció alloplasztikával kombinálva; g - a lép alkalmazását, mint egy pillért, hogy erősítse a gyenge részt
Bizonyos helyzetekben annak érdekében, hogy felgyorsítsa beavatkozások (például az újszülöttek és a legyengült gyermek) vállalnak egy egyszerűsített változata elvarrásba elvékonyodása fényrekeszre szomszédos előregyártott párhuzamos varratok, amelyek alkalmazzák oly módon, hogy az első és az utolsó vkoly volt a része a rekeszizom izom.
Amikor kiterjedtebb elvékonyodása a diafragmával, amikor a szélén Sérv gyűrűt nem lehet csökkenteni anélkül, hogy alkalmazott törzs Sérv sac műanyagok. Hosszú tengely mentén szétszedjük, és mindkét széleket az izmos részre varrjuk az ellenkező oldalaktól, hogy a hólyagos zsák másolatát képezzük. Továbbá, kiterjedt elvékonyodása a membrán a nagyobb megbízhatóság is igénybe a beavatkozás allop-lasztikus felszívódó anyagból (nylon), amely fel egy rács, és megerősítő duplikatury a lapok között.
A hüvelyes zsák parietális elrendezése bizonyos esetekben csúszó sérv megjelenését okozza. Ilyen esetekben célszerűbb a hajlított részt íves módon boncolni az elmozdított szervek felett, és egyenesen a hólyagos zsák egy részével lefelé elmozdítani. A membrán szabad peremét külön csomóvastagságú varrásokkal varrják az interkosztális izmokhoz, és a lépet vagy májat varrni erősítik.
Amikor a membrán ellazul, egy anterior-laterális thoracotomiát készítenek a hetedik intercostális tér mentén, anélkül, hogy átlépik a bordákat. A sebet övvisszahúzóval széles körben hígítják. A műanyagot három-négy rétegből állítják elő a hígított mellkasi-hasi elzáródásból. Az első esetben olyan szeres, vágás nélkül a rekeszizom és peremezési vertex szeres az ellenkező szélén a parti, a második - vékonyított része karcolt keresztben, és mindegyik a peremezési felső szárny kialakítva szemben a szubsztrát, ami egy 4 réteg. Mindenesetre az ismétlődés elkerülése érdekében egyes esetekben az alloplasztikus anyagot Petrovsky szerint kell alkalmazni.
A membrán művei a relaxációval:
a a relaxáció általános formája; б - háromrétegű membrán létrehozása; c - négyrétegű membrán létrehozása
Mint hamis sérvek, posztoperatív sérv igaz légmell megakadályozza a levegő szívó által felszúrásával mellhártyaüreget míg megemelve tüdő altatógép. Ez egyidejűleg történik. A pleurális üreg hosszú távú lecsapolása és a szifon elvezetése nem szükséges.
A tényleges membrán hernia átmeneti formájával járó művelet technikája azzal a sajátossággal bír, hogy a tüdő veleszületett távollétének hamis benyomása az előfeszített állapotban marad, és így a szerv halálához vezet. Ezért először is emlékezni kell erre a lehetőségre. Annak elkerülése érdekében, hogy elkerüljük a hibákat olyan helyzetben, amikor a sebész vizuálisan nem érzékeli a tüdőt, meg kell lyukasztani a hüvelyes zsákot, és be kell illeszteni a levegőt a réteg és a mellkas közötti térbe. Ezt követően egy nagyon vékony tasakot boncolunk és szabadon visszahúzzuk a hasüregbe.
A membrán műanyagát, mint egy hamis herni, végezzük. A zacskó egy részét hagyhatja dupla vonalú öltések formájában, ami növeli a működés megbízhatóságát.
Postoperatív kezelés és szövődmények
Műtéteket követően az általánosan elfogadott szabályok súlyos betegek. Gyermek kölcsönöz felemelt helyzetben a ágy Fedorov (újszülöttek kerülnek kuvsh). 2-5 out rendszer funkcióit intravénás cseppinfúzió végezzük parenterális táplálás. Írjon fel oxigén terápia, gyógyszerek, és a kábítószerek, amelyek támogatják a szívműködést. Ugyanakkor figyelni, hogy a megelőzés a bénulással a gyomor-bélrendszer és az ellene való küzdelemnek: az állandó tűzvédelmi kiürítési epizodikus gyomorszonda segítségével, ismételt intravénás adagolás hipertóniás oldatok, hipertóniás beöntés, vallomása szerint neostigmine injekció és egyéb eseményeket.
A szájon keresztül történő táplálás általában 2-3 nappal kezdődik. Az újszülöttek és csecsemők először glükózoldatot kapnak 2 óránként 10-15 ml-re, váltakozva az anyatejjel (a folyadékhiányt az intravénás adagolással pótolják). Ha nincs hányás, adjon folyadékot orálisan szám növekedésével fokozatosan hozza fel a kor norma idősebb gyermekek előírt folyékony posztoperatív asztal, fokozatosan felváltja a szokásos étrend.
A 3-5. Naptól kezdődően a légzőtorna és a testgyakorlatok végzik el, fokozatosan a könnyű végtagmozgásokról aktívabb gyakorlatokra váltanak.
A dinamikában végzett röntgenvizsgálat nagy jelentőséggel bír. Megfelelő körülmények fennállása esetén a röntgenfelvétel már a műtőasztalon van, hogy meghatározza a membrán állását és a tüdő kiterjedésének mértékét. A gyermek megfelelő állapota és a műtét utáni időszakban nem észlelhető zavarok következtében 3-5 nappal később kerül sor a második felvételre. Ha a pleurális üregben az effúziót klinikailag észlelték, vagy a gyermek állapota továbbra is súlyos, akkor a kép a műtét után 2-3. A pleurális üregben a bőséges mennyiségű folyadék jelenléte az ismétlődő lyukakra utal.
Ha a sebész szifoncsövezést alkalmazott, gondosan ellenőrizze működését. A röntgenvizsgálat után eltávolítják a tüdő teljes megvastagodását, a pleurális üregben való kifutást és a vízelvezető csőből történő kisülést.
A varratokat a 8.-9. Napon eltávolítják, és 2-3 nap elteltével a gyermeket a kórházból kiengedik. Az iskolások 2-3 hónapig szabadulnak fel a testnevelésről, majd az objektív és szubjektív adatok függvényében döntenek az osztályok felvételéről.
A posztoperatív időszakban komplikációk fordulhatnak elő a közeli és távoli időszakokban. Legfontosabbak a hipertermikus szindróma, tüdőgyulladás, légzőszervi és kardiovaszkuláris elégtelenség, hernagyulladás.
A hyperthermia a műtétet követő első órákban fejlődik ki, és a hőmérséklet gyors emelkedése 39 ° -ra és magasabbra emelkedik, a bőr éles szédítője, gyakori kis töltésű pulzus, sekély lélegzés. A vérnyomás normális maradhat. Ennek a szövődménynek az okai, amelyeket a "sápadt sokk Ombredana" nevű gyermekorvosok ismertek, nem ismertek jól. Bouchet (1967) szerint a gyermek testének megváltozása a műtét előtt megkezdődik. A preoperatív éhség, valamint a premedikáció, beleértve az adrenomimetikus gyógyszereket (atropin), a víz-só egyensúly bizonyos megsértését okozzák. A művelet során a vízveszteség folytatódik: szabályozott szellőztetés, páramentesítés a sebfelületről, vérveszteség stb.
Az anesztézia során fellépő szövődmények, a hypoxia, a hypercapia és a légzőszervi és metabolikus acidózis kialakulásával járó szövődmények miatt a víz újból eloszlik a sejt szintjén. Mindez - feltéve, hogy a feltöltés és korrekció nem elégséges, és nem kielégítő, keringési zavarokhoz vezet, amelyek éles perifériás görcsben fejeződnek ki. Az ébredés után a gyermek által tapasztalt fájdalom támogatja a keringési elégtelenséget. A perifériás görcs a hőátadási folyamat romlását eredményezi, és így a hipertermia kiváltó mechanizmusa. Ez utóbbi a hypermetabolizmus kialakulásához vezet (a hőmérséklet emelkedése 1 ° -kal növeli a bazális anyagcserét 13% -kal), amit az izgalom is súlyosbít.
A bazális anyagcsere növekedésének következménye az oxigén- és glükóz-sejtek iránti igény növekedése. Mindazonáltal a keringés megszakadása csökkenti ezen anyagok bejutását a szövetekbe, ami hozzájárul a sejtes légzés megváltozásához, dehidrációt és acidózist okoz.
A glükóz tartalékai a hipertermiában gyorsan kimerültek és a zsírok felhasználása megkezdődik. Ez viszont keton testek felhalmozódásához vezet, amelyek az oliguria és az anuria fejlődését okozhatják.
Valamennyi fent arra lehet következtetni, hogy gyakorlati szempontból, a fő oka a szindróma nem elegendő hipertermiás preoperatív készítmény és alábecsüljük a fontosságát intravénás mennyiségű folyadékkal (glükóz) alatt és a műtét után. Ebben az esetben nem számít egy egyszeri, de állandó csepegtető infúziónak.
A hyperthermia kezelése gyors és átfogó. A fő feladat a mikrocirkuláció visszaállítása, a hőmérséklet csökkentése, a kiszáradás és az anyagcserezavarok megszüntetése. E célból intravénásan injektáltunk 7-10% -os glükózoldatot elektrolitokkal és neuroleptikumokkal (jobb a glükóz hígításához Ringer-oldatban). A neuroleptikumok használatát az a tény, hogy jelentősen javítja a perifériás vérellátást, csökkenti az anyagcserét, enyhíti a mozgást, javítja az alvást. Az amidopirin intramuscularisan történő bevezetése tanácsos a neuropláziás gyógyszerek bevezetése után.
Ha a hipertermia kíséri vérnyomáscsökkenés, intravénás transzfúzió további vér, plazma, krupnomolekulyarnyh oldatok (például, polyglukin). Minden intézkedés hatékony, ha azokat a KChR meghatározása alapján végzik. Acidózis esetén a 4% -os nátrium-hidrogén-karbonát oldatot 50-100 ml-enként adagolják, attól függően, hogy milyen mértékben változott a KSCH. A hőmérséklet csökkenését elősegíti az alkohollal való dörzsölés, kombinálva a ventilátorral vagy a fõtartályok területére helyezett jégcsomagolással.
A nyilvánvalóan végrehajtott intézkedések hozzájárulnak ahhoz a szörnyű szövődmény kiküszöböléséhez, amely a sebész késői és nem rendszerszerű akcióiban a legtöbb esetben végzetes kimenetelt eredményez.
Gyakran előfordul a pneumóniás gyermekeknél, akik a diafragmatikus sérvben működnek. Számos esetben súlyosbítja a műtét előtti lassú folyamatot, mert az érintett oldalon a tüdő funkcionálisan veszteséges körülmények között van. Ennek a szövődménynek a klinikai megnyilvánulásai, különösen a fizikai tényezők, ritkán fordulnak elő a kezelés hátterében. Általában 37,5-38 fokos hőmérséklet, mérsékelten súlyos dyspnoe, néha köhögés lép fel. A posztoperatív időszak normális lefolyását jellemző általános állapotban nincs progresszív javulás. A kontroll röntgenfelvételen pneumóniás fókuszokat észlelnek, amelyek nemcsak az érintetteken, hanem az egészséges oldalon is jelen lehetnek.
pneumonia kezelésére szerint hajtjuk végre, hogy az általánosan elfogadott szabályok: előírják széles-spektrumú antibiotikumok, szulfonamidok korának megfelelő dózisokban, mustár, oxigén terápia. Ajánlatos az intravénásan beadott folyadék mennyiségének kimutatható klinikai tünetekkel járó tüdőgyulladásának elkerülése, hogy elkerülhető legyen az ilyen durva következményekkel járó tüdőödéma. A gyermeknek elegendő mennyiségű vitamint kell kapnia, valamint a szív aktivitását támogató alapokat.
A légzőszervi és kardiovaszkuláris elégtelenség egyes esetekben a fent leírt komplikációkhoz vezethet, és kiküszöbölhető, amint küzdenek velük. Azonban nem kizárt az akut légúti és kardiovaszkuláris elégtelenség kialakulásának lehetősége a műtét során a sebész hibás működésének következtében. Arról szól, hogy nő a hasi hasnyálmirigy nyomás, amikor jelentős számú elmozdult szerv hasi üregébe költözik. Megemlítettük, hogy ilyen helyzetben két lépésben ajánlatos a hasüreg lezárását feldarabolni. Ha valamilyen okból a sebész ezt nem tette meg, komplikációk jelentkeznek a légzés és a keringés miatt. Ezt megkönnyíti a gasztrointesztinális traktus elkerülhetetlenül fejlődő parézise.
A sebész taktikája meghatározza a komplikáció súlyosságát. A rosszul kifejezett hiányosság esetén a dinamikus megfigyelés megengedett. Ezzel egyidejűleg tüneti kezelést, bélbetegség elleni küzdelmet és a gyomor-bél traktus dekompresszióját végzik. A gyermek klinikai állapotának javítására irányuló tendencia további figyelmet és kiválasztott terápiát biztosít. Azonban, a nagyon hangsúlyos légzési rendellenességek és azok felhalmozódását vannak arra utaló jelek a műtétre: nyílt seb a hasfal, mozgassa a bélkacsok a bőr alatti szövet, és a bőrt összevarrtuk fölött őket. Más szóval, hozzon létre egy ventrális sérv, ami kiesik később 7-10 napig vagy tovább a javítása a gyermek állapotát, és a teljes megszüntetése jelei légzőszervi és szív- és érrendszeri betegségek.
A sérv ismétlődése ritka és elsősorban a műtéti hibák következménye. Ezt a szövődményt a műtét után következő 3-7 napon belül észlelik, de néha észrevétlen marad, és később jelentkezik. A klinikai kép hasonlít a preoperatív kezelésre.
A relapszus időben történő kimutatását dinamikus röntgenvizsgálat megkönnyíti. Az ismételt kezelést a diagnózis után végezzük, ha nincs általános klinikai ellenjavallat. Ebben az esetben a taktika aktívabb a hamis diafragmatikus sérvekben szenvedő gyermekeknél.
A kezelés eredményei
A gyors diagnózis és a műtét a legtöbb esetben a gyermek helyreállításához vezet. A hosszú távú eredmények tanulmányozása azt mutatja, hogy a gyerekek nem fizették el fizikai és szellemi fejlődésüket társaiktól.
Az utóbbiak elsősorban a hamis herniával kapcsolatosak (GA Bairov, 1963, Vilkki et al., 1964, stb.). Pontos információ a mortalitási arány a csoport nem operált betegek rekeszsérv nem áll rendelkezésre, azonban ítélve a fenti adatok is magas. Az üzemeltetett betegek között a halálozás a nemzeti statisztikák szerint jelenleg 3 és 10% között ingadozik (Bruttó, 1967).