A duodenális reflux reflux reflux oesophagitis okozója
AO Bueverov, TL Lapin
Belső betegségek, gasztroenterológia és hepatológia propaedeutika klinikája. IM Sechenov Moszkva
A duodenózis-reflexiós reflux (DGER) a gastrooesophagealis reflux betegség fontos patogenetikai tényezőire utal. Components nyombél-tartalom, amely károsíthatja a nyelőcső nyálkahártyáját képviseli az epesavak lizolecitin és tripszin. Számos tanulmányban kimutatták, hogy a DGER a nyelőcsőgyulák súlyosabb formáit okozza, mint az izolált savas reflux. A biliáris reflux diagnosztikájának legpontosabb módszere a fibrooptikus spektrofotometriás módszer a bilirubin abszorpciós spektrumának meghatározása alapján. DGER kezelés nehéz feladat, és a nem felszívódó beadunk antacidok, ursodezoxikolinsav, prokinetikumok és más gyógyszerek jelzéseinek és visszatérő esetekben - antirefluxmûtét.
GERD lehet meghatározni, mint „olyan betegség a jellegzetes kialakuló tünetek és / vagy gyulladásos léziók disztális részének a nyelőcső miatt ismételt öntési a nyelőcsőben a gyomor és / vagy a nyombél tartalmának” [2]. Ebben a meghatározásban van említés a lehetőségét, kár, hogy a nyelőcső nyálkahártyájának agresszív elemek nemcsak a gyomornedv, hanem a tartalom a nyombélben. Megjegyzendő, hogy amellett, hogy a klasszikus tünetei GERD megnyilvánulhatnak vnepischevodnymi tüneteket, például szívfájdalom, szívritmuszavarok, bronchiális elzáródás, elváltozások a felső légúti, és mások. Igénylő differenciáldiagnózis Self patológia megfelelő szervek.
A GERD rendszerezésére irányuló kísérleteket 1978 óta folytatják, amikor a Sava-ry-Miller osztályozását javasolják, amely számos változtatáson ment keresztül az elkövetkező években, de még mindig megtartja népszerűségét. Gyakorló gasztroenterológus szempontjából a legkényelmesebb osztályozás az, amely szerint különbséget tesznek:
- nem-eróziós formában - GERD, esophagitis vagy csalánkiütés esophagitis jelei nélkül;
- eróziós-fekélyes formában, beleértve a fekélyek vagy a nyelőcső szűkületének szövődményeit;
- Barrett-nyelőcső, amelyben a disztális részen a többrétegű lapos epitéliumot a hengeres vékonybél epitélium váltja fel.
A GERD patogenezise az agresszió tényezőinek és a nyelőcső nyálkahártya védelmét elősegítő tényezők közötti egyensúly megsértésének tekinthető. Agresszív hatások a nyálkahártyára: sósav, pepszin, epesavak, lizolecitin és tripszin. A védelmi tényezők közé tartoznak a következők: az alsó nyelőcső záróizomzatának antireflux barrier funkciója; a nyelőcső, a gyomor és a nyombél normál motoros aktivitása; a nyelőcső nyálkahártya rezisztenciája káros hatásokhoz.
Nincs sav - nincs probléma?
A sósav domináns szerepét a nyelőcső nyálkahártyájának káros hatásaként eddig felhalmozta. A nyelőcső pH-értéke 4 alatt, amely nem haladja meg az egy órát a nap folyamán [23], a GERD-vel kezelt betegek 4-14,5 óráig nőnek [4]. Az ilyen betegek kezelésében az elmúlt 10-15 évben a vezető gyógyszerekkel kapcsolatban a protonpumpa-inhibitorok (PPI) a gyomor parietális sejtjeinek sósav szekréciójának legerősebb szupresszorai. A jelenlegi terápiás stratégiának megfelelően az STI-ket bármely GERD-formában legalább 8 hétig kell beadni, majd 6 hónap és 2 év közötti fenntartási dózisban kell beadni [5]. Az új generációk IPP-jének kifejlesztése és bevitele a klinikai gyakorlatba, melynek kifejezettebb és hosszabb ideig tartó antiszekretikus hatása (rabeprazol, esomeprazol, tenatoprazol).
Mivel a legvalószínűbb oka az eredménytelenség gátló gyógyszerekkel tartják a jelenséget az „éjszakai savas áttörés”, duodenogastroezofagealny reflux (DGER). A fő irányára elleni küzdelem az első ilyen tényezők határozzák meg. Ha korábban javasolt kiegészítés az esti H2 blokkoló vagy PPI hisztamin receptorok, neutralizáló patológiás felszabadulását sósavat, az utóbbi években azt mutatják előnyeit az alkalmazása új generációinak PPI (rabeprazol, az ezomeprazol), amelyek hosszabb antiszekréciós aktivitással [5]. Viszonylag DGER helyzet bonyolultabb.
A patogenezis és a diagnosztika kérdései. Lúgos, biliáris vagy duodenogastroesophagealis reflux?
Pellegrini C.A. 1978-ban javasolta a "lúgos reflux" kifejezést a "savas reflux" koncepciójának alternatívájaként, amelyet a sósavnak a gyomorból a nyelőcsőbe való átvitelének okoz. A lúgos reflux diagnózisának kritériumaként azt javasolták, hogy a 24 órás intraepitheliális pH-mérés adatai alapján azonosítsák a nyelőcső pH-értékének 7-nél nagyobb pH-értéket. Megállapították, hogy lúgos reflux betegeknél a "klasszikus" savas refluxhoz képest ritkábban fordultak elő gyomorégési panaszok, gyakoribb és erőteljesebb regurgitációval.
1989-ben az Attwood S.E.A. et al. benyújtott bizonyítékok okozati összefüggés lúgos reflux fejlesztésével nyelőcsőgyulladás, Barrett-nyelőcső és még adenocarcinoma a nyelőcső. Azonban a későbbi vizsgálatok során azt állította, hogy megbízható meghatározását alkáli reflux felvet néhány technikai nehézségek, amelyek a következők: az igény pH-metria csak üvegelektródokkal bizonyos diétának, fogmosás és a szájüregben a vizsgálat előtt, dilatáció nyelőcső szűkület hogy elkerülje a nyál felhalmozódását. Nyilvánvaló, hogy a „tiszta” lúgos reflux lehetséges csak betegeknél teljes megszüntetését savszekréció, amely eredményeként érhető el a teljes gastrectomia. A klinikai gyakorlatban a legtöbb beteg esetében a reflux vegyes jellegű, általában túlnyomó sósavval. A keverést a duodenális gyomorsav alkálifém szekréciót savas gyomor meghatározza intraesophageal pH-érték függvényében a prevalenciája egy adott alkotóelem [18, 25].
A nyelőcső pH-mérése és a refluxát automatikus vizsgálata lehetővé teszi a nyelőcsőbe jutott epesavak profiljának és a pH-értékhez való korrelációjának értékelését. Nehra D. és munkatársai: azt mutatták, hogy az eróziós ezofágiás betegeknél az epesavak teljes koncentrációja 124 mmol / l, Barrett-nyelőcső és / vagy szűkület esetén pedig több mint 200 mmol / l. A kontrollcsoportban ez a szám 14 mmol / l volt. A GERB-betegek csoportjában a kevert refluxát (80%) a Barrett-oesophagusban fordult elő, míg az eróziós oesophagitisben szenvedő betegek csoportjában a kevert reflux csak 40% volt. Az epesavgyűjteményt főként a cholic, taurocholic és glycocholic savak képviselték. Az antiszekretoros gyógyszerek kezelésének hátterében a nem konjugált / konjugált epesavak aránya az előbbiek javára tolódott [14].
A módszer nem invazív diagnózisa cseréje Fiber Optic spektrofotometriával javasolt radionuklid szcintigráfia jelzett biliáris (99m) Tc mebrofeninom [6].
A DHER tanulmányozásának nehézsége elsősorban a nyelőcső refluxjában lévő kis mennyiségű folyadék. A nyelőcső tartalmának közvetlen aspirációján alapuló vizsgálatok ellentmondásos eredményeket mutatnak a módszertani különbségek, az eljárás különböző időtartamának, stb. [15]. Így az egyik munkában kimutatták, hogy az epesavak koncentrációja szignifikánsan magasabb a nyelőcső és a Barrett-oesophagusban szenvedő betegeknél csak a poszt-prandiális időszakban [12].
Components nyombél-tartalom, amely károsíthatja a nyelőcső nyálkahártyáját képviseli az epesavak lizolecitin és tripszin. Ezek közül a legalaposabban tanulmányozott szerepe az epesavak, ami, mint kiderült, kulcsszerepe van a patogenézisében nyelőcső károsodás DGER. Azt találtuk, hogy a konjugált epesavak (elsősorban taurin konjugátumok) és lizolecitin sokkal jellegzetesebb káros hatást a nyálkahártya a nyelőcső savas pH, amely meghatározza azok szinergizmus sósavval patogenezisében nyelőcsőgyulladás. A nem-konjugált epesavak és sokkal toxikusabb tripszin semleges és enyhén lúgos pH, azaz. E., káros hatást jelenlétében DGER fokozza farmakológiai elnyomása savas reflux [15, 19, 26]. Toxicitás konjugált epesavak elsősorban azok ionizált formáját, amelyek könnyebben áthatolnak a nyelőcső nyálkahártyáját. Ezek az adatok megmagyarázhatják, hogy hiányoznak a megfelelő klinikai válasz 15-20% -ánál monoterápiával szekréciót gátló gyógyszerekkel [14]. Sőt, hosszú távú fenntartása nyelőcső pH közel semleges értékre működhet patogén faktor metaplázia és dysplasia az epithelium [24].
Megállapítható, hogy a legpontosabban tükrözi a duodenum tartalmának a nyelőcsőbe való bejutásának kóros folyamatának lényegét, a duodenum-reflexiós reflux fogalmát. Elválasztva, azaz sósav-szennyezés nélkül, a nyombél-tartály refluxja csak teljes anatómiai állapotban lehetséges. Ugyanakkor, figyelembe véve az epesavak domináns szerepét a nyelőcső nyálkahártya károsodásának patogenezisében, az "epeúti reflux" kifejezésnek is fennáll a joga.
A klinikai kimetikások és a DHER következményei
Számos tanulmány eredményei azt mutatták, hogy a GERD legbonyolultabb formái, amelyek a legnagyobb klinikai jelentőséggel bírnak, nemcsak a sav, hanem az epesav hatására is kifejlődnek [25]. Ennek megfelelően a DGER időszerű felismerése nagyon fontos mind a prognózis becsléséhez, mind az optimális kezelési mód kiválasztásához. Felmerül a kérdés: lehetséges-e, ha nem ismeri fel a klinikai tüneteket, legalább gyanús epiáris refluxot?
Vaezi M.F. és Richter J.E. megjegyezzük, hogy ellentétben a "klasszikus" savas refluxmal, amelyet gyomorégés, regurgitáció és dysphagia okoz, a DHER és a megfelelő tünetegyüttműködés kevésbé hangsúlyos. Gyakran előfordul, hogy savas reflux esetén dyspepsia tüneteit észlelik. A betegek fájdalmat panaszkodhatnak az epigastriumban, rosszabbak az étkezés után, néha jelentős intenzitással, émelygéssel, hányással járnak [26]. Nyilvánvaló, hogy ezt a klinikai képet ki kell egészíteni a keserűséggel a szájban, nem kell áthaladnia, és néha megjelenni vagy növelni kell a PPI befogadásával.
Amint fentebb említettük, a DHERD súlyos oesophagitis, oesophagealis epithelialis metaplasia és még az adenocarcinoma kialakulásának egyik oka lehet [8, 20, 25]. Gutchow C.A. et al. szintén meggyőzően bizonyította a DHER savas refluxszel való együttes szerepét a nyelőcsőhám, a Barrett-nyelőcső és a nyelőcső adenokarcinóma hengeres metapláziájának patogenezisében. Ezenkívül a súlyos GERD-betegek csoportjainak összehasonlítása lehetővé tette, hogy a bonyolult Barrett-nyelőcsőben a DHER magasabb frekvenciájára számoljanak, mint a nem szövődményes [11, 25]. Érdekes módon a gasztrectomizált patkányokon végzett kísérleti vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a nyelőcső nem glandularis és squamous cell carcinoma dominál a duoden-oesophagealis reflux ellen [7].
Nyilvánvalónak tűnik, hogy az epefészek dominanciája a nyelőcső reflux betegségben arra kényszerít bennünket, hogy javítsuk a GERD általánosan elfogadott kezelési rendjeit. Belátható, hogy a leggyakrabban előforduló vegyes reflux hozzárendelési IPP van a klinikai hatása nem csak a miatt a elnyomása sav maga, hanem azáltal, hogy csökkenti a teljes mennyiség a gyomor szekréció, amely következésképpen vezet mennyiségi csökkenés reflyuktata [13]. Ugyanakkor gyakran van olyan helyzet, amikor a kezelés alatt és a protonpumpa-gátlók vagy után vonni az érintett beteg a keserűség a szájban, rosszabb, reggel és étkezés után. Általában ilyen betegekben, különösen akkor, ha a megfelelő hipokondriumban fájdalom vagy súlyos érzés van, az epevezetékek működési zavarai diagnosztizáltak. A kolagóga és az agresszív szerek hagyományos alkalmazása azonban nem mindig vezet a tünetek egész komplexének csökkentéséhez. A betegek ezen csoportja gyanítja a DGER jelenlétét, és ha technikailag lehetséges, megerősíti jelenlétét. Ha nincs, valószínűleg tanácsos az empirikus terápiát előírni, és szükség esetén ellenőrző endoszkópos vizsgálat végrehajtásával értékeli hatékonyságát.
Természetesen a GERD kezelésére szolgáló alapellenes szerek továbbra is IPP-k maradnak. A kivételt nyilvánvalóan csak a gastrectomia után szenvedő betegek végzik. Abban az esetben, bizonyítottan vagy feltételezetten DGER ésszerűen beadhatók különböző kombinációkban (beleértve kombinálva PPI ..) Az alábbi gyógyszerek [20]: az antacidok, prokinetikumok, ursodezoxikolinsav, kolesztiramin, szukralfát, baclofen.
Természetesen az antacidák "klasszikus" GERD antacid aktivitása nem hasonlítható össze a PPI hatásával. De jelenlétében biliaris reflux, tekintettel azok célja nem csak a sósav semlegesítésére, hanem adszorpciója epesavak és a lizolecitin, és növeli a nyálkahártya ellenállása, hogy káros hatásai az agresszív tényezőket. Ezek a követelmények különösen megfelelnek a Maaloxnak, amely alumíniumot és magnézium-hidroxidot tartalmaz 1. 1 (tabletták) és 1.1. 1 (szuszpenzió). A Maalox a lizolecitint és az epesavakat 59-96% -kal adszorbeálja [3].
Kolesztiramin alkalmazásával az epesavak és egyéb, a nyelőcső nyálkahártóit károsító agresszív anyagok kötődése is elérhető.
Kijelölése prokinetikus patogenetikai indokolt, mert a képességüket, hogy normalizálja a motoros aktivitás a felső gyomor-bél traktus és, ami még fontosabb, hogy gyakoriságának csökkentése spontán relaxációk az alsó nyelőcső-záróizom. Azonban a gyógyszer a legkifejezettebb prokinetikus ingatlanok - ciszaprid - a piacról kivont köszönhetően képes életveszélyes szívritmuszavar, hogy diktálja, hogy szükség van új biztonságos és hatékony prokinetikus. Az ilyen közös dopamin receptor blokkolók, például a metoklopramid és a domperidon hatása kevésbé hangsúlyos, ezért dózisaikat egyedileg kell kiválasztani. Figyelemre méltó a széles körben alkalmazott funkcionális bélbetegségek, sulpirid, szintén a dopamin receptor antagonistákra utalnak.
A ursodeoxycholic acid gasztritiszben és nyelőcsőgyulladásban történő alkalmazásának alapja a citoprotektív hatás. Displacement hidrofób epesav medence és valószínűleg megakadályozzák őket indukált apoptózis a hámsejtek csökkenéséhez vezet a klinikai tünetek és endoszkópos jelei kárt a gyomor nyálkahártya a nyelőcső és a [16]. A szukralfát alkalmazása, amely szintén citoprotektív tulajdonságokkal rendelkezik, patogenetikailag megalapozott.
Nemrégiben fedezték fel, hogy agonista γ-amino-vajsav-receptor baklofen képes csökkenteni az epizódok száma spontán relaxáció az alsó nyelőcső-záróizom, amely bizonyítja a lehetőségét annak alkalmazása a kezelés a GERD t. H. DGER okozott.
A terápiára rezisztens betegek különböző endoszkópos és sebészeti beavatkozásokon mennek keresztül, amelyek mind a DHER csökkentésére, mind pedig az általa okozott szövődmények, különösen a nyelőcső epithelium metapláziájának csökkentésére irányulnak. Ezek közé tartozik a Nissen-féle fundoplicáció, az anastomosis szuperpozícionálása Ru-ban, a duodenum fordulata [2, 5, 13, 21].
Fontos megjegyezni, hogy a bizonyítékokon alapuló orvostudomány szempontjából az összes fent említett gyógyszer hatékonyságával kapcsolatos megbízható adatok nem elégségesek. A sebészeti beavatkozások megkövetelik a megfelelő berendezések rendelkezésre állását, szakképzett szakembereket és megfelelő rehabilitációs programokat a betegek számára. A fenti munka alapján fel kell ismerni, hogy a GERER-nek a GERD kórfejlődéséhez való hozzájárulása, beleértve annak súlyos formáit is, további vizsgálatot érdemel. Ez meghatározza a kutatás szükségességét ebben a kérdésben.