Shunt fertőzés - Vascularis sebészet
A shunts fertőzésének okai
A legtöbb esetben, a fertőzés fordul elő a műtét során és miatt helytelen kezelése a aszepszis vagy bakteriális szennyeződés miatt az eredeti működési terület (például, ha egy művelet kerül végrehajtásra a gombás aneurizma). Néha a fertőzés forrása felületes fertőzött seb. A fertőzés hematogén terjedése is lehetséges.
A sebek (és shunts) fertőzésének valószínűsége nagyobb a szöveti nekrózisban szenvedő betegeknél. Ezenkívül a fertőzés nagyobb valószínűséggel fordul elő idős és elhízott betegeknél, valamint olyan betegeknél, akik ismételt rekonstrukciós beavatkozásokon mennek át egy kórházi kezelés alatt. A rizikófaktorok között szerepel a borotválkozás a preoperatív időszakban, a sebek nyílt vízelvezetése több mint 3 napig, a műtét időtartama több mint 2 óra. sürgősségi műtét, cukorbetegség, hormonterápia, veseelégtelenség, a közelmúltban végzett angiográfia és a posztoperatív sebek hematoma. Meg kell jegyeznünk, hogy a protetikus szepszis kialakulása komplikációvá válhat a szisztémás fertőzések és az intravénás katéterek fertőzésének.
A fertőzött protézis egy idegen test szerepét játssza, védi az antibiotikumok hatásától függő baktériumokat. Az autovenos shuntok jobban ellenállnak a fertőzésnek. Betegség esetén azonban az autovenseket erõs erózió okozta vérzés megjelenésével lehet megszüntetni. Az autovénás eróziójának valószínűsége megnő, ha nyílt sebzést észlel.
Shunt fertőzések megelőzése
A betegeket a műtét előtt azonnal kórházba kell helyezni, és az újonnan kórházba tartozó betegeket el kell különíteni azoktól a betegektől, akik fertőző szövődményekkel, különösen az MRSA által okozott szövődményekkel küzdenek.
Az aszepszis szabályainak szigorú betartása. és a lamináris áramlás használata a műtőben csökkentheti a fertőző komplikációk valószínűségét. Az öntapadó, jódban áztatott műtéti vászon használata lehetővé teszi, hogy jobban elkülönítsük a működési területet egy lehetséges shunt fertőzéstől.
Az antibiotikumok megelőző alkalmazása csökkentheti a sebek és a shunts fertőzés valószínűségét. A legtöbb sebész használja a cefalosporinok vagy amoxicillin +, amelyek aktívak a Staphylococcusok vagy colibacteria de bölcsebb használata vankomicin vagy teicoplanin, amely kapcsolatban van a magas prevalenciája MRSA. A shunts ilyen törzsekkel való fertőzése gyakran okoz szövődményeket és halálos kimenetelűeket.
Antibiotikumokkal impregnált protézisek alkalmazása. Vascularis protéziseket állítanak elő, amelyekben a rifampicin a protézis zselatinos, kollagén vagy albumin bevonatához van rögzítve. A művelet után 3 napig működik. És bár a rifampicinnel való impregnálás meglehetősen ellenáll a fertőzésnek a kísérletben, randomizált vizsgálata során a megelőző szerepét nem erősítették meg.
A laboratóriumban az ezüst bevonattal ellátott protézisek antibakteriális aktivitását, valamint a kísérletben bekövetkező fertőzési arány csökkenését vonták be, de randomizált klinikai vizsgálatokra van szükség.
Zárt szívó rendszerek hozzájárulnak a eltávolítása potenciálisan fertőzött haematoma vagy szürke, de két randomizált vizsgálatokban, amelyekben ezeket a rendszereket használják sebdréncső lágyékában, az előnyöket azonosították.
Shunt fertőzés klinikai megnyilvánulása
Shilagiy (Szilagii) és társszerzők. áteső betegek rekonstruktív beavatkozást hajókon, attól függően, hogy a mélység a szövetkárosodás szekretálnak 3 típusú fertőzéses szövődmények a posztoperatív sebek: az első típusú fertőzés korlátozódik a bőr, 2 típusát figyelembe a folyamat részt a bőr alatti szövet, és a 3 típusú közvetlen fertőzés a protézis. A vaszkuláris protézis fertőzése bármikor előfordulhat, a műtét után több naptól a műtét után. Ebben az esetben a megnyilvánulások eltérőek lehetnek. Lehetséges előfordulása tályogok és fisztulák, expozíció a protézis a sebet, sönt trombózis vagy a vérzés a anasztomózis. Ami a nyílt autovénát illeti, bármikor kiderülhet, hogy a vénák szeptikus eróziója miatt vérzik.
Abban az esetben, fertőzés a aorta protézis lehetséges erózió a negyedik szakasz a duodenum, vagy (ritkán) más részein a bél a fejlesztési aorto-enterális sipoly, mutató egy több kisebb gastrointestinalis vérzés Harbinger, ami után nem elkerülhetetlenül katasztrofális masszív vérzés. Aorta-enterális sipoly jellemző a magas halálozási arány (> 50%), valamint egy nagyfrekvenciás sönt újrafertőződés vagy erózióját a csonk az aorta (jelzett komplikációk fordulnak elő több mint 25% -ában).
Shunt fertőzések kórokozói
A legtöbb esetben a shunts fertőzött a bőrflóra képviselőivel. A legkevésbé virulens Staphylococcus epidermis, biofilm vagy fertőzött seroma hónapok vagy évek műtét után. Ezt a kórokozót alig művelték, és a protézis gondos előkészítése szükséges a baktériumok elkülönítéséhez. A virulens Staphylococcus aureus, amelyet általában a fertőzés okozott, korábban nyilvánul meg. Nagyon gyakran súlyos szövődmények és halálesetek miatt az MRSA, valamint a kórokozók működhet streptococcusok, enterococcusok, colibacteria, S. marcescens, Pseudomonas és Bacteroides. Gyakrabban, mint mások a anasztomózis vérzés okozó kórokozók Gram-negatív baktériumok, különösen a Pseudomonas. Előfordul, hogy a látszólagos fertőzés a protézis mikrobákat bevetett, ami valószínűleg annak köszönhető, meg tudja különböztetni a Staphylococcus epidermis vagy korábbi antibiotikumok.
A fertőzés diagnosztizálása
A legtöbb esetben a sönt fertőzése paraprogramos tályogok és fisztulák kialakulásával jön létre. Abban az esetben, ha egy kifejezett törekvés genny vagy zavaros folyadékot az üregből körül kialakult a protézis és az azt követő vetés a patogén diagnózis nyilvánvalóvá válik. CT, MRI vagy ultrahang körül a protézis általában kimutatható a folyadék felhalmozódása és gyulladásos elváltozások, azonban a fertőzés jeleit (különösen jelenlétében egy fisztula) lehet expresszálódnak gyengén. Ebben az esetben hasznos fistulográfiát végezni.
Ha a protézis teljesen retroperitonealis, a tünetek lehetnek kevésbé nyilvánvaló azonban, számának növelése a fehérvérsejtek általában megfigyelhető, valamint a nagyobb ESR és a C-reaktív protein.
Ebben az esetben a fertőzést jelzi kimutatható ultrahanggal 3-6 hónappal a műtét után a folyadék felhalmozódása körül a protézis vagy a gáz- 7 nappal a műtét után a CT és MRI vizsgálat. Egy esetben négy anastomosis aneurysmust okoz a fertőzés miatt, de CT vizsgálattal ez nem mindig nyilvánvaló. Ha kétségei vannak, az indiummal jelzett leukocitákkal végzett vizsgálat segíthet. Abban az esetben, ha az aortó-intesztinális fistulát endoszkópiában végezték, megfigyelhetünk egy vaszkuláris protézist, amely erodálja a duodenum falát.
Végezetül a patológia jellege a mûtét során kiderül. A shunt fertőzés jelenlétét jelzi genny körül a protézis, és a hiányzó beépülését a protézis a környező szövet (vagyis, a protézis nem kapszula, és abban rejlik szabad a szövetben).
Shunt fertőzés kezelése
A shunt fertőzés megerősítését követően sürgős sebészeti beavatkozást javasolnak, melynek célja a katasztrófa vérzésének vagy a shunt trombózisának előfordulása. A konzervatív intézkedések ritkán gyógyulást eredményeznek, és a protézis részleges kivágása után általában egy teljes csere szükséges. A választás a protézis teljes eltávolítása, a fertőzött szövetek eltávolítása (debridálás) és a revaszkularizáció, előnyösen autológ anyag felhasználásával.
Növelje a beteg műtét előkészítéséhez szükséges időt, hosszas antibiotikum-terápia segítségével. A gentamicinnel impregnált kollagén szivacs implantációja nem teszi lehetővé a fertőzés megállítását, amíg a protézis teljesen eltávolítódik.
Izomszárnyak használata: a sartorius izom proximális végét levágják és az utóbbi középen mozog, ami lehetővé teszi a combcsontok fedezését. Azonban ezáltal lehetetlen lefedni az inguinalis ínszalag felett elhelyezkedő hajókat. A femur-femoralis protéziseket vagy a hónalj-femoralis protéziseket egyenes comb izomzat borítja. Ugyanakkor a mobilizálás után oszd meg a distalis részt, és zárja be, és a sartorius izom alá helyezi. A protézisek és a hajók védettségére is használhatja a rectus abdominis izomot, a vékony, semimembranos és gastrocnemius izmokat. Szepszis vagy vérzés jelenlétében azonban megfigyelhető a sönt fertőzés ismétlődése.
A menedéket protézis található a hasüregbe, cseplesz lehet használni, amely megakadályozza, hogy egy növekménye hozzá bél hurkok, de azt is, hogy ki tud folyni egy nyíláson keresztül a hasfalba, hogy tartsa, vagy alatti lágyéktáji ínszalag és használt fedezésére a femorális artériába anasztomózisok.
Különösen bonyolult feladatot jelentenek az alsó végtagok szintjén elhelyezkedő nyílt lökhárítók, amelyek a lágyékszalag alatt helyezkednek el. A kockázata erózió a sönt van kifejezve több esetében a fertőzés a Gram-negatív és a meticillin-rezisztens törzsek; Shelter azok esetleges alkalmazása fülek vagy lábikra talpemelő izom együtt osztott bőrszövetet vagy szárnyakat pedicled kialakított technikák mikrosebészeti technikák, hogy jó eredményeket elérni. de könnyebb eltávolítani a fertőzött és végre shunt bypass fertőzött területen autovein érprotézisekkel helyezni a mélyebb réteg szövetet.
Ideiglenesen fedjük le a bélfal és a protézis közötti hibát, ami lehetővé teszi a stent graftok alkalmazását, de a fertőzés ismétlődő valószínűsége nagy.
A sönt egyszerű eltávolítása
A kezelés fő célja a fertőzött sönt eltávolítása, azonban a revaszkularizáció hiányában a végtagi veszteség valószínűsége magas. Eltávolítása után az aorta protézist lehet kifejezni mindkét ischaemiás az alsó végtagok és még a magas amputáció kísérheti elhalása amputáció tuskók, és a rossz sebgyógyulás, így a végtag revaszkularizáció meg kell próbálnia, hogy végre szinte minden esetben. A lándzsás szalag alatt található shuntok eltávolítása esetén az amputációs csomók általában jól gyógyulnak. Ezért a betegek tartozó kockázati csoport, ez a taktika (eltávolítása a protézis majd végrehajtjuk egy amputáció esetén progresszió végtagi ischaemia) tekinthető a választandó kezelés, amely lehetővé teszi, hogy mentse az életét a beteg.
A sönt eltávolítása extraanatómiai bypasszal kombinálva
A shunt fertőzés arany standardja a revaszkularizáció egy új shunt alkalmazásával, amely a változatlan szövetekben történik, egy fertőzött sönt kivágásával együtt. A vérzés hiányában először revaszkularizálja a végtagot, majd eltávolítja a fertőzött aortás protézist. Mindez lehetővé teszi az amputációk gyakoriságának 45-11% -át.
Abban az esetben, fertőzés aorta vagy aorto-iliaca protézist kell végezni hónalji vagy dupla-bifemoralnoe axillofemoral alloshuntirovanie, ahol a disztális anasztomózis előírni közös femorális artériát. Az aorto-bifemorális protézis fertőzésénél a disztális anastomózist fel kell használni a felszínes femorális vagy a popliteális artériára, pl. a fertőzött szöveteken kívül.
Abban az esetben, a csípő- és comb bypass sönt nem végezhető keresztül fertőzött ágyék, amely esetben el lehet végezni a obturator foramen, oldalirányú nervus femoralis alatti lágyéktáji ínszalag, vagy egy lyukat fúrunk a szárnya a csípő. Néha al-monohaline femoral-femoral bypasses és lateral access to the deep femoral artery használják. A lándzsás szalag alatt elhelyezkedő shunts cseréje esetén egy új shunt helyezkedik el egy alagútba oldalirányban az előbbihez.
Futásidőben ekstraanatomicheskogo bypass fertőzött mező szükséges elkülöníteni ragasztóval (öntapadó) működő mosodai és eltávolítani a fertőzött sönt csak azután sebvarró az összes seb tiszta fázis a működés.
Minden fertőzött anyagot el kell távolítani, majd a fertőzött edényben lévő hibákat varrni kell, szükség esetén az autoven tapasz segítségével. A sérüléseket alaposan meg kell tisztítani és fertőtlenítőszerekkel le kell öblíteni, majd megfelelően ki kell üríteni (jobb az áramlás-mosó vízelvezetés). A fertőzött sebekben is hasznos lehet a gentamicinnel impregnált kollagén szivacsok elhelyezése. A műtét során és 6 héttel a betegnek megfelelő antibakteriális terápiát kell kapnia a shunt fertőzés ellen.
Az ilyen műtéteket követő halálozási arány 20% -ot ér el, és az esetek 10% -ában az amputációt kell elvégezni. Az esetek mintegy 10% -a mutatja az extraanatómiai shunts ismételt fertőzését, továbbá gyakrabban trombóztak, mint az in situ végzett shunts.