A sokk állapotának jellemzői és kibocsátása
Shock (fordításban angol azt jelenti, „egy csapás, push”) - olyan állapot, amelyet egy éles vérnyomáscsökkenés, életveszélyes a véráramlás csökkenése a szervek és szövetek a további megsértése sejtfunkció fejlődésének köszönhetően a szöveti hipoxia és metabolikus rendellenességek. Kóroki jelei sokk leírható a jogállamiság „négy betű G”: alacsony vérnyomás, hypoperfusio, oxigénhiány (szövet) és a hypothermia.
A sokk lefolyását bonyolítja a DIC-szindróma, a felnőttkori légúti distressz szindróma, az iszkémia és a myocardialis kontraktilitás, máj- és veseelégtelenség.
A prognózis a sokk típusától és súlyosságától, az időtől a kezelésig, az egyidejű betegségek és szövődmények jelenlététől függ. Kezelés hiányában a sokk általában halálhoz vezet.
A sokk kialakulásának előfeltevõ tényezõi
- Diabetes mellitus;
- a máj cirrhosis;
- alkoholizmus;
- lymphoma;
- leukémia;
- a különböző lokalizációjú neoplazmák;
- sebészeti beavatkozások, különösen a gasztrointesztinális traktus és a húgyúti szervek esetében;
- szubklavia katéter jelenléte;
- antibiotikumokkal, hormonokkal, citosztatikumokkal végzett kezelés;
- inhalációs berendezés használata.
A sokkállapotok osztályozása
Az októl függően a következő változatok különböztethetők meg:
- hipovolémiás sokk;
- kardiogén sokk (myocardialis infarktus);
- érrendszeri (vasogén) sokk (csökkent vaszkuláris rezisztenciával társul);
- obstruktív sokkot (ez alapján a vér áramlását obstrukció makrocirkuláció rendszer feszültséget pneumothorax, hydrothorax, hemothorax, perikardiális tamponád, tüdőembólia).
A hypovolemiás sokk fajtái:
- vérzéses;
- traumatikus;
- éget;
- anhidrámiás (dehidratáció).
A sokk állapotok vaszkuláris változatai:
- szeptikus sokk;
- anafilaxiás;
- neurogén;
- mellékvese;
- mérgekre;
- bakteriális mérgező.
A sokkállapotok általános osztályozását a táblázat tartalmazza. 1.
Emésztőrendszeri vérzés, diabéteszes ketoacidózis, hasnyálmirigy-gyulladás, súlyos hányás, erős hasmenés
Alacsony központi vénás nyomás (CVP), szív kimenet, magas teljes perifériás érbetegség (OPSS); nincs nyaki vénák duzzanata; hideg verejték, a körömágy kapillárisainak lassú feltöltése
Csökkentett stroke-térfogat a szív léziókban, beleértve a kontraktilitási rendellenességeket, a szelephibát vagy az elzáródást, a baloldalt jobbra húzódó intracardialis ürülést, az aritmiákat
Akut miokardiális infarktus, súlyos szívizomgyulladás, akut mitrális vagy aorta-elégtelenség, súlyos érszűkület, trombózis műbillentyű, kamrai septum szakadás, szabad falát a bal kamra, szívtamponádot
Magas CVP, alacsony szív kimenet, magas OPSS; a nyaki erek duzzanata, hideg verejték, a körömágy kapillárisainak lassú kitöltése; lehetséges tüdőödéma, mellkasi fájdalom és szívhangzavar
A stroke térfogatának csökkentése a nem szív eredetű kamrák károsodott feltöltése vagy ürítése miatt
A pulmonalis artériák thromboembolia, intenzív pneumothorax
Magas CVP, alacsony szív kimenet, magas OPSS; gyakran - a nyaki vénák duzzanata, hideg verejték, a körömágy kapillárisainak lassú feltöltése, esetenként tüdőödéma
Az OPSS jelentős csökkenése az intravaszkuláris térfogat újraelosztásával a megnövekedett kapilláris permeabilitás vagy arteriovenosus kibocsátás miatt
Akut mellékvese elégtelenség, anafilaxia, szepszis, neurogén sokk, toxikus sokk
Alacsony CVP, megnövekedett szív kimenet, alacsony OPSS; a nyaki erek duzzanata nincs jelen, a végtagok melegek, a körömágy kapillárisainak töltése normális
Mindegyik ilyen típusú sokknak saját klinikai osztályozása van. Ezenkívül megkülönböztetik a sokkállapot súlyosságának különböző mértékét, és az állapot súlyossága a szervezet hatásától és reaktivitásától függ.
Klinikai kép a sokk állapotáról
Mindenfajta sokk eredetileg a patogenezis és a klinika jellegzetességeit tartalmazza, majd megszerzi más típusú sokkállapotok tulajdonságait.
A sokk sok típusának vezető jele abszolút vagy relatív hypovolemia. Abszolút hypovolaemia észlelhető latens vagy nyilvánvaló vérveszteséggel, hányás vagy hasmenés során a folyadékvesztés, a vesén keresztül (anhidrális sokk) és a bőr égési sokk esetén. A relatív hypovolemia az érrendszeri ágy érzékenységének hirtelen emelkedése következtében fellépő érrendszeri tónus következtében.
A "sokk" szindrómás diagnózisa akkor történik, ha a betegnek a következő tünetei vannak:
1) az általános állapot akut romlása;
2) tudatosság (szorongás, félelem, homályos tudat, kóma);
3) a makrocirkuláció zavara (a vérkeringés központosítása):
- hideg, nedves, sápadt bőr szürkés színű (a legerősebb vazokonstrikció és maximális szimpatikus aktivitás miatt);
- tachycardia, filiform pulzus (a károsodott szív kimenet tükrében);
- a szisztolés vérnyomás csökkenése (<90 мм рт. ст.);
- sokk index (pulzusszám, szisztolés vérnyomás> 1,0);
- a vérnyomás amplitúdójának csökkenése;
- keringési letartóztatás;
4) a mikrocirkuláció zavarai:
- jelentősen csökken a vérellátás a körömágyban;
- oliguria (vizeletmennyiség <25 мл/ч), анурия;
5) a többszervi kudarc megnyilvánulásai:
- a vesék tubuláris nekrózisát, ami veseelégtelenséghez vezet;
- mellékvese elégtelenség, ami a stresszre adott normál reakció elvesztéséhez vezet;
- alacsony szívkoszorú perfúzió okozta szívelégtelenség;
- májkárosodás a májsejt-nekrózis miatt, ami sárgaságot eredményez betegekben;
- a medulla oblongata veresége, melynek következtében a szív és vazomotor központ érintett;
- a felnőttkori légúti distressz szindróma (sokk-tüdő) a tüdőmembránok károsodásából származik, ami fibrosishoz és légzési elégtelenséghez vezet;
- a kapillárisok endotheliumának károsodása széles mikrocirkulációs blokkot és mikrothrombit terjesztett intravaszkuláris koagulációhoz vezet. Fibrin és vérlemezkék során elfogyasztott maximális disszeminált intravaszkuláris koaguláció, ami tovább vezet kimerülése és megjelenése vérzések a bőr, gyomor-bél traktus és a tüdőben.
A sokk állapotának súlyossága
A sokk első szakaszában a szisztolés vérnyomás nem alacsonyabb, mint 80 mm Hg. Art. pulzus meghatározása, percenként (MO), CVP mérsékelten csökkent, diurezis> 15 ml / óra, metabolikus acidózis jelei nem expresszálódnak, a bőr hőmérséklete csökken.
A sokk harmadik szakaszát súlyos, majdnem visszafordíthatatlan változások jellemzik. A tudat gyakran hiányzik, a Cheyne-Stokes vagy Kussmaul típusú légzés, az impulzus és a BP a perifériális hajókon nincs meghatározva. Anuria fejlődik, metabolikus acidózis, az oxigén nyomás az artériás vérben csökken, a mikrocirkuláció megsértése miatt DIC-szindróma alakul ki.
A sokk okozta állapotok következményei
A lökésállapotokat mikro- és makrocirkulációs rendellenességek kísérik, és a szövetek vérellátásának általános elégtelenségéhez vezetnek, további megzavart homeosztázisokat és visszafordíthatatlanul károsodott sejteket. A különböző típusú sokkok kialakulásának okai és mechanizmusa különböző, de következményei szinte azonosak.
- metabolikus acidózis;
- generalizált endoteliális károsodás;
- a DIC-szindróma aktiválása;
- a szisztémás gyulladásos válasz szindróma aktiválása;
- a sejtmembránok általános károsodása;
- energiahiány;
- különböző szervek elégtelensége;
- a bélfal iszkémiája és a bélflóra transzlokációs szindróma aktiválása - a szepszis lehetséges fejlődése.
Hipovolémiás (hemorrhagiás) sokk
A hypovolemic (hemorrhagiás) sokk okai lehetnek:
1) belső vagy külső vérzés, beleértve:
- gastrointestinalis vérzés nyelőcső visszerek, a szindróma a Mallory - Weiss, nyelőcsőgyulladás, gyomorfekély, erozív gastroduodenitis, gyulladásos bélbetegség, tumorok, a gyomor-bél traktus;
- Érbetegségek: aneurizma, arteriovenosus shunt;
- a genitális traktus vérzése (nőkben): vetélés, abortusz, méhen kívüli terhesség, a placenta idő előtti leválása, tumorok;
2) a plazma elvesztése (égési sérülések);
3) dehidráció / folyadékvesztés (hányás, hasmenés, csökkent folyadékbevitel, diabetes mellitus);
4) folyadék redisztribúció (pancreatitis, nephrosis szindróma, májelégtelenség, bélműködési infarktus);
5) az intravaszkuláris folyadék redisztribúciója (megkötés a harmadik térben).
Patogenezisében. Ez a fajta sokk általában akkor fordul elő eredményeként intenzív vérveszteség, ami éles mennyiségének csökkentéséhez a keringő folyadék. A következő hivatkozások a patogenezisében a csökkenő perctérfogat, nyomáscsökkentés töltelék a jobb szívfél (csökkent vénás visszaáramlás), csökken a vérnyomás és a központi vénás nyomás. Válaszul egy extrém hatással test reagál hatalmas a katecholaminok felszabadulása vérátáramlás stimulálják β-adrenerg receptorok a szív, és ennek eredményeként, növeli a szívritmust, valamint stimulálása α-adrenerg receptorok, található, a falakon az erek, a összehúzódás történik. Ugyanakkor az adrenalin kitágul hajók a szív és az agy, ami kombinálva tachycardia biztosítja a kellő vérellátását ezeket a létfontosságú szerveket. Ha ez az állapot tovább tart, mint néhány órával a mikrocirkuláció rendszer alakul ki metabolikus acidosis, zavart víz- és elektrolit-egyensúly, a vér viszkozitása emelkedik, és ezt követően jelentkezik coagulopathiát.
A tünetek a vérzés mértékétől függenek (dekompenzáció akkor jelentkezik, amikor a vérmennyiség több mint 40% -a elvész). A hypovolemiás sokk klinikai tüneteinek súlyossága a mögöttes betegség természetétől, a vérzés mértékétől, az egyidejű betegségektől, a beteg korától függ.
A hipovolémiás sokknak több osztályozása van (2., 3. táblázat).
A hipovolémiás sokk patogenetikai besorolása a G.A. Ryabov (1979)
A sokk súlyosságának kritériumai a klinikai tünetek mellett a következők:
- csökkent bőrhőmérséklet;
- a vérnyomás csökkenése és a magas perifériás ellenállás;
- alacsony CVP;
- alacsony MO;
- a BCC csökkenése a norma több mint 15% -ánál;
- fokozott vér laktátszintje, szöveti acidózis.
Az eredmény a sokk etiológiája és a szövet perfúzió visszanyerésének mértéke függ. Minden beteget kórházba kell helyezni az intenzív osztályon.
A hipovolémiás sokk szövődményei:
- akut légzési distressz szindróma;
- miokardiális ischaemia;
- sokk-máj;
- DIC;
- neurológiai rendellenességek;
- akut veseelégtelenség akut tubulonecrosis miatt.
Traumás sokk
Az okok a traumatikus sokk lehet vérzés a nyitott és a zárt sérülések (lágyrész, ízületek, a mellkas, a has, a koponya), elváltozások a kismedencei csontok, törés a hosszú csontok (különösen femorális), sérült vérerek, retroperitonealis vérzés, elváltozások parenchymás szervek, összetörni szindróma .
Szerint a patogenézisében ilyen típusú sokk keringő vérmennyiség csökkenése, és hasonló a vérzéses sokk, t. Hogy. Az alapja a fejlesztés nyilvánvaló vagy rejtett vérvesztés, amely akkor jelentkezik, amikor megsérült véredények, a csontok és a lágy szövetek a test. Zárt törés károsítása nélkül a bőr mindig kíséri egy rejtett vérvesztés, képződési interstitialis vérömleny. Mivel ismert, hogy mennyi vérveszteség kifejlesztett fordulóján egy bizonyos csont, majd megismerjük a típusa és jellege traumás sérülés, vérveszteség lehet kiindulni, és a várható sokk lépést. Ez pedig lehetővé teszi a megfelelő anti-sokkterápia időben történő megkezdését.
A traumás sokk patogenezisének fontos tényezője a sérülések helyén fellépő erős fájdalomimpulzusok. A szervezet reagál a katecholaminok felszabadításával. Klinikailag ez nyilvánul fokozott izgatott beteg, nem megfelelő értékelése állapotuk betegeket szakadt, sikoltozó elkövetni rendezetlen mozgásai ellenállni vizsgálat és kezelés, fejleszteni eufória és tájékozódási zavar. Ezt az időszakot nevezik merevedési fázisában sokkot, hogy tart egy nagyon rövid ideig, és főleg ott történik pre fázisban. Aztán a beteg kialakul a második ütem - a torpid. Eredete köszönhető, hogy a kimerülése endogén energia, csökkent a lökettérfogat, a lassuló kapilláris vér áramlását, növeli a vér viszkozitását. A renyhe fázist is jellemzi sötétedő tudat, kábultság, kóma és fejlesztés, mint egy extrém mértékben agyi hipoxia által okozott megsértése agyi keringés.
Nehéz traumás sérülések, sőt, kíséri speciális megjelenési: zsír embólia szindróma, akut tüdő parenchyma károsodása DIC. A légzőszervi rendellenességek mindig súlyos traumával járnak, és természetüknél fogva meghatározottak. Többszörös borda törések károsodott keretező thorax, pneumothorax (nyitott, zárt, feszült), kísérik hemothorax megromlott pulmonális gázcserét, hipoxiával és hiperkapniával. Megsértése külső légzés is lehet elzáródásos jellegű (függ a törekvés a gyomortartalom következtében hányás). Súlyos légzési rendellenességek alakulnak ki a tünetek a központi szabályozás a légzés - a traumás agysérülés, izolált vagy kombinált a trauma a csont- és izomrendszer, vagy a belső szervekben. A légzési elégtelenség miatt lehet elsődleges megsértése negazoobmennyh légzésfunkció - a fejlesztés a „sokkos tüdő” (szindróma akut tüdősérülés). Klinikai vérkeringési rendellenességek, sokkos nyilvánvaló színe megváltozik, ami elhalványodik, cianózis, pattanásos, nedves és hideg. Az azonosító az úgynevezett „fehér foltok” meghatározása helyben hosszú körömágy elszíneződése a bőr vagy a keze ügyében, jellemzi károsodott mikrokeringést.
Traumatikus sokkban szükség van a látens vérzés diagnosztizálására (4. táblázat).
A látens vérzés diagnosztizálása M.G. Weil, G. Shubin (1971)