Abstract sebészi kezelése epekövesség
Fehérorosz Állami Orvosi Egyetem
„Sebészi kezelése epekövesség”
Konzervatív kezelése epekövesség általában ugyanis csak átmeneti hatása, és nem tudja, hogy enyhíti a beteg epekövesség és annak szövődményei. Nem alkalmazzák széles körben, és a legmodernebb technikák, mint a kőzúzó epekő által távoli ultrahang-besugárzásra, így sebészeti útmutató a támasza kezelésére epekövesség.
Az elmúlt években, valamint a hagyományos beavatkozások kezdték alkalmazni a laparoszkópos műtét nélkül végzett általános laparotomiás ellenőrzése alatt a laparoszkópia segítségével speciális szerszámok. Az ilyen műveletek (elsősorban kolecisztektómiát) különböznek egy sor előnnyel jár. A betegek után laparoszkópos műtét alig panaszkodnak fájdalomra, és tartózkodásuk során kórházban lehet rövidíteni, hogy 2-3 nap (figyelembe véve a járóbeteg műtét előtti vizsgálatok). Azonban a laparoszkópos technika látható elsősorban, nem szövődményes epekövesség. Ezen túlmenően, a laparoszkópos műtét sokkal gyakoribbak, mint a hagyományos Laparotomiát súlyos iatrogén szövődmények, beleértve a sérülés vagy akár a teljes kereszteződést hepaticocholedochus. Ez a szövődmény lehet szükség több éves sebészi kezelés és néha több Reoperációk olyan betegeknél, akik előtt az első (laparoszkópos) sebészet nem kategóriájába tartoznak a nehéz és néha nem panaszkodnak.
Sebészeti kezelése tünetmentes (látens) GSD nem fejlődött ki teljesen. A múltban, ezek a betegek mutattunk csak a felülvizsgálata az epehólyag során laparotomia, vállalt más betegségek. Az elmúlt évtizedekben széles körben használt ultrahang gyakran kiderül, tünetmentes kövek az epehólyagban a vizsgált betegek más okból. Javallatok művelet tünetmentes hordozók az epekő tekinthető relatív. Ugyanakkor szem előtt tartani, hogy sokan közülük a jövőben lehet kifogás a GSD, egy támadás az akut epehólyag. Néha az első panaszok kapcsolatos súlyos szövődmények, mint például az elzáródásos sárgaság cholangitis vagy romboló pancreatitis. Ezért néhány sebészek javasoljuk látens során GSD osztja kockázatot jelent, amelyben a jelzések „megelőző” beavatkozás ésszerűnek tekinthető. Ebbe a csoportba tartoznak a fiatal felnőttek, akik sok esélye a túlélésre pre-klinikai megnyilvánulásai epekövesség és annak szövődményei, és cholecystectomia a kockázat minimális, a betegek nagy (több mint 1,5 cm átmérőjű) vesekő, amelynek székhelye a hólyagban, betegek elzáródása az epehólyag-vezetéket, a betegek amelyben az ultrahang érzékel hepaticocholedochus hosszabbító (feltételezett tünetmentes choledocholithiasis), diabéteszes betegek nagy valószínűséggel nehéz cholangitis, egyének jelentős megvastagodása, és különösen, elmeszesedése az epehólyag fal, hogy az asszociatív ruetsya a fejlődés a test rák (karcinóma epehólyag 90% -ában fordul elő hordozói kövek). A idősek és jelenlétében súlyos krónikus betegségek más szervek és rendszerek a cholecystectomiát tünetmentes epekövesség általában nem hajtja végre.
Természetesen abban az esetben, ha a kövek fedezte fel véletlenül az epehólyagban alatt laparotomiás elvégzett egy másik alkalommal, egyidejű cholecystectomia, általában látható.
A komplikációmentes epekövesség a jelenléte bizonyos tüneteit (tompa fájdalom a jobb bordaív, a támadások epegörcs, hasmenés rendellenességek) cholecystectomiát hiányában általános ellenjavallat az intervenciós kell megfelelőnek tekinthető, beleértve azokat az eseteket a tolerancia a beteg rendelkezésére álló szubjektív rendellenességek. Mint már említettük, a komplikációmentes epekő betegség egészen elfogadható laparoszkópos műtét széles körben használják kifejtett okokból az e fejezet elején.
Általánosan elfogadott a következő taktikája betegek kezelésére akut epehólyag. Ha sürgősségi orvos az első vizsgálat alkalmával javasolták az akut epehólyag-gyulladás, a beteget azonnal ki kell venni, hogy egy kórház nélkül sebészeti kísérletek akut roham otthon. Gyengítésére súlyos fájdalom szindróma a szállítás során a görcsoldó gyógyszerek és hideg a jobb hypochondrium. Beadott morfin csoportnál a gyógyszerek nem ajánlott, mert az általuk okozott görcse Oddi-sphincter és gátolják az epe a nyombélbe.
Miután megérkezett a kórházba értékeli a beteg állapotát. Egy viszonylag kis betegek aránya, általában szállított a későbbi szakaszaiban beállta után az akut roham egy egyértelműen kedvezőtlen a folyamat során és a feltételezett üszkösödés, és esetleg, perforáció az epehólyag (tachycardia, száraz lepedékes nyelv, kifejezettebb peritoneális jelek), miután a rövid távú (nem 2-3 óra) intenzív képzést célzó kompenzációs akut rendellenességek homeosztázis, elküldi a műtőben a sürgősségi orvosi ellátást. Más betegek a kamrába, és kezdődik az intenzív konzervatív kezelés. Így gyomor lecsepegtetett orrüregi rendszer és a telepített hosszú intravénás csepegtető. Elhelyezni a megfelelő hypochondrium jégtakaró (melegebb ellenjavallt). Az intravénásán beadott megoldások helyreállítása az elektrolit-egyensúly, görcsoldó és antibakteriális szerek. A betegek egy könnyebb vagy mérsékelt kielégítő általános állapota peroralio antibakteriális szerek használhatók. A leghatékonyabb a epeúti fertőzés (epehólyag-gyulladás, Hoang) tekinthető jelenleg ceftriaxon 1-2 g / nap kombinációban metronidazol (1,5-2 g / d), ampicillin, szulbaktám (5-6 g / d) vagy amoksatsillin / klavulanát 3,6-4,8 g / sut.d.rugie használt terápiás szerek speciális indikációk.
Elfogadhatónak tekinthető, hogy végre konzervatív kezelés 48 órán át, mindig értékeli a dinamika az áramlás az epehólyag-gyulladás 6 óránként. Idős betegek és az idősek kell értékelni gyakrabban (minden 3-4 órában).
Leggyakrabban 1-2 napig a konzervatív kezelés jön egy határozott javulást, amely lehetővé teszi, hogy végre egy műveletet, hogy tervezett módon 10-15 nap teljes körű vizsgálatot követően a beteg, a heveny események és felkészülés beavatkozást. Ha azonban két nap intenzív terápia egyértelmű javulás nem vagy romlás, beleértve egy korábbi időpontban - mutatja cholecystectomia a magassága támadás az akut epehólyag-gyulladás. Ebben az esetben, figyelembe véve a fentebb kifejtett megfontolások egyáltalán nem kívánatos, el kell végezni csak éjjel kényszeríti személyzet szolgálatban.
Cholecystectomia műtétet altatás alatt intubálás relaxációs vázizmok. Ahhoz, hogy hozzáférjen az epe utak számos olyan módszert, a fő, amelynek ferde metszést a jobb bordaív Kocher és felső középvonal Laparotomiát ami újabban használt egyre több sebészek. Két fő eltávolítási módszerek az epehólyag: cholecystectomiák „nyaktól” és cholecystectomiák „alulról”. Az első módszer szerint az üzemeltető megkeresi az első jobb szélén a máj ínszalag, azonosítja a nyakát az epehólyag, kiválasztja és keresztezi között klip az epehólyag-vezetéket, az a háromszög Kahlo cisztás artéria és vágja között lekötést. Ezzel a műveletsornak van zárva a belépő húgyhólyag kövek a choledoch és csökkent vérveszteség szeparálásnál a hólyag a májból. Ezután, karcolt hashártya, halad a hólyag alsó felületéhez a máj. Amikor húz egy bilincs rakott a távolabbi végén metszette ductus cysticus, hólyag előnyösen elválasztva tompa májban prorsad.
Amikor cholecystectomia „alulról” buborék kezdetben készített fenesztrált clip csúcsa majd karcolt a hashártya közelében az átmenet a hólyag a májra. Ezután, a kortyolgatva a Apex buborék elválasztjuk a májban, amelyek kísérhetik intenzívebb vérzés, mint amikor kiosztása buborék „nyak”, mint a cisztás artéria nélkül ligáltuk. Miután megközelítés a nyak és a húgyhólyag támogatott metszi cisztás artéria és az utolsó dolog - az epehólyag-vezetéket. Cholecystectomiák „alulról” általánosan használt olyan esetekben, amikor az üzemeltető miatt gyulladásos beszűrődés vagy nagy összenövések nem képesek azonosítani ductus cysticus és artériát a máj duodenális ínszalag. Sebészek egy része azonban úgy vélik, cholecystectomia „alulról” módszert választott, ami hozzájárul a károk megelőzését hepaticocholedochus és vérzik a cisztás és máj artériák.
Abban az esetben, ha jelentős műszaki nehézségek során cholecystectomiát akut epehólyag-gyulladás, valamint a fenyegető az állapotát a beteg hagyjuk korlátozza cholecystendysis, kövek eltávolítása a hólyag üreg és az azt követő cholecystostomiát vízelvezető a hólyag üreg a hasfalon keresztül. Eltávolítása a buborék ilyen esetekben után kell elvégezni, szubakut gyulladás és további vizsgálat epeúti.
Vészhelyzeti vagy késleltetett műtét, a sebész nem kell korlátozni a eltávolítása phlegmonous vagy üszkös megváltozott hólyag. Egy nagyon fontos eleme a beavatkozás, mint már említettük, gondos értékelését hepaticocholedochus, különösen a bővítési és jelentős bilirubinszintek. Ezekben az esetekben azt mutatja suboperatsionnaya cholangiographia neperevyazannuyu csonkja a ductus cysticus, vagy szúrt a közös epevezeték. Ha konkréciók az áramlás nem lehet kimutatni, és a kontraszt szabadon átkerül a patkóbélbe, a szemléltetett vízelvezető hepaticocholedochus vékony katétert keresztül ductus cysticus AV Wisniewski vagy DL Pikovsky, mint az első napon belül cholecystectomia gyakran megfigyelhető görcse Oddi-sphincter és az epe nem kívánt magas vérnyomás. Észlelésekor choledoch korábban diagnosztizált végzett choledochotomy kövek és sziklák eltávolítjuk a csatorna speciális csipesszel és kanalak. Ezután átjárhatóságát terminális része a közös epevezeték által ellenőrzött kalibrált KDP szondák és bougies, majd holedohotomicheskoe lyuk részét összevarrjuk, és egy légcsatorna beadott T-alakú vízelvezető Kera. A dobozban hólyag szerelt vízelvezető csík csomagolt géz, amely, mint a közös epevezeték vízelvezető, ha a bemeneti, kimeneti keresztül külön szúrások a hasfalon. Ezután laparotomic sebet varrással.
A komplikációmentes vízelvezető területen az ágy húgyhólyag (subhepatic tér) eltávolítjuk 2-3 nap, a vízelvezető Pikovsky gepatoholedoha, elválasztását epe, amely fokozatosan csökken, - 12-14 nappal később, és a T-alakú vízelvezető általában a harmadik hét után tesztelje a rögzítést.
Unrelenting epe a vezetékből egy végrendelet nem törli a művelet során az akadályokat a terminál részlege közös epevezeték (kő, szűkület).
Ennek hiányában a szövődmények és a megfelelő kezelési operált betegek akut epehólyag-gyulladás, akkor lehet kiadni, általában a második hét után a beavatkozást.
A krónikus epehólyag, időszakos aktuális súlyosbodásának a fertőzés az epehólyagban, cholecystectomiát remisszióban van a fő módszer a sebészi kezelése epekövesség. Ebben az esetben, mivel a műtét előtti vizsgálat és a műtét során gondosan mérlegelni kell, hogy zárja ki a feltétel gepatoholedoha kísérő choledocholithiasis és szűkületet a terminális részét a csatorna, ami ellentétben áll a folyosón.
Néha hosszan tartó krónikus epehólyag megoldhatatlan nehézségek merülnek fel, amikor kiosztása a nyak az epehólyag, ductus cysticus, a cisztás artériát, és elválasztjuk a hólyagba alsó felületén a májban. Ez kapcsolódik fejlett heges folyamat, gyulladásos beszűrődés. Ebben a helyzetben javasoljuk, hagyjon fel klasszikus nyitott cholecystectomia és buborék alsó (ingyenes) felülete felülről a kimeneti kártyát, távolítsa concrements kivágtuk, amennyire csak lehetséges az alsó rész és oldalfalak. Ezután nyálkahártya felső húgyhólyag falán, rögzített alsó felületén a máj, gondos electrocauter feldolgozott alapján annak későbbi kilökődés és a távoli buborék zóna részlegesen dugulás, és elvezetik a hasfalon keresztül. Ilyen interferenciát nevezik mukoklaziey.
Ha vannak kövek a közös epevezeték cholecystectomia kell kitölteni choledochotomy, eltávolítjuk a kövek és gepatoholedoha passability ellenőrzése terminális része a közös epevezeték próbák és bougies. Bizonyos kétségek akadálytalan kiáramlását epe a nyombélben a krónikus epehólyag cholecystectomia kell fejezni anasztomózis biliodigestive: choledochotomy vagy holedohoeyunostomiey le Roux hurok kezdeti jejunum. A 60-as 70-es évek A múlt század úgy ítélték meg, a legnépszerűbb choledochoduodenostomy. Az elmúlt években, a legtöbb szakértő inkább holedohoeyunostomiyu. Miután a teljesítmény gyakorlatilag kizárt öntött az epébe utat élelmiszer-részecskék tömeg WPC, amely hozzájárulhat vagy fenntarthat cholangitis.
Egy alternatív módszer a hasznosítás biliáris átjárhatóságát után cholecystectomia a krónikus epehólyag-gyulladás lesz vágva az stenoticus duodenumba papilla Vater a Oddi-sphincter (papillosphincterotomy, papillosfinkteroilastika). Ez a része a beavatkozás után kell elvégezni a keresztirányú duodenotomii a függőleges része a nyombélben. Nemrégiben, a választott módszer tekinthető sphincterotomiát (EPST).
Csakúgy, mint az akut epehólyag-gyulladás, choledochotomy kell szüntetnie vízelvezető choledoch T-alakú vízelvezető Kera.
Abban az esetben, komplikációk GSD (choledocholithiasis), sósav elzáródásos sárgaság és / vagy obstruktív cholangitis jelzések műveletekre kell helyezni, esetleg előtt, előnyösen az első 7-10 nap kezdete után komplikációk, mivel a továbbiakban a májfunkciós fokozatosan leépül, ami jelentősen növeli a kockázatot beavatkozást.
Azonnali közlésre epeúti lehet elérni endoszkópos papillosphincterotomy ahol el lehet érni egy önkisülési hátrányos papilla fogkő, vagy egy kő kivonat endoszkóposan keresztül Dormia kosarak vagy más eszköz révén bevezetett működését csatorna az endoszkóp. A hiba, hogy helyreállítja a kiáramló epe endoszkóposan végre Laparotomiát cholecystectomia és choledochotomy nyeréssel kövek a vezetékből. A futás a betegek, akik nem képesek helyreállítani átjárhatóságát az epevezeték, epe távozik a szabadba egy T-alakú vízelvezetés. Enyhíti a beteg számára igény rendkívül kellemetlen inni saját epe (elvesztése esetén az epe, és hagyjanak fel a enterohepaticus forgalomban az elkerülhetetlen növekedése rendkívül veszélyes anyagcsere-rendellenességek) beteg alkalmazott mikrogastrostomu, amelyen keresztül a visszatérő eredő tápcsatornából epe vízelvezetés. Csak miután a javulást a beteg és a kompenzáció a májfunkció lehet végezni overlay biliodigestive anastomosis működését, biztosítva a visszatérés az epe a gyomor- és bélrendszer, valamint enterohepatikus keringés helyreállítás.
Abban az esetben, ha akut epekő ileus átáramló obstruktív típusú látható, egy sajtolási műveletet, amely eltávolítja Enterotomia hátrányos helyzetű epekő. Ha kielégítő a beteg állapotától, ugyanakkor el lehet végezni és a beavatkozás az epevezeték: cholecystectomia óvatos elvarrásba lyukakat a része a bélbe, ahol a sipoly nyit holetsistoenteralny és audit gepatoholedoha. Ha a páciens állapotától miatt heveny bélelzáródás súlyos beavatkozás és az epevezeték, általában együtt járó jelentős technikai nehézségeket, el kell halasztani egy későbbi időpontra.
2. El Galperin Kuzovlev NF Karangyulyan SR A hegesedés szűkületet az epevezeték. - M. Health 1982.
5. Napalkov PN Uchvatkin VG Artemyev NN Az epe sipoly traktusban. - LA Medicine 1976.
6. Napalkov PN Artemyev NN Kachurin VS Műanyag terminális része Az epevezeték és a hasnyálmirigy-vezetékbe. - J. Medicine 1980.
Köszönöm, segített ki! Vegyünk egy kis szünetet, diák szórakozni: A diákok átmennek a vizsgán a fizikában. Vesztes nagyon rosszul. A professzor megpróbálja húzza, megkérdezi: - Nos, mondj legalább az a hőmérséklet, amelynél a víz forrni kezd? - Professzor, nem tudom, hogy milyen hőmérsékleten felforrt, de tudom, hogy a 40 fokos válik vodka! By the way, az anekdota veszünk chatanekdotov.ru