Algoritmus a diagnózis és a kezelés a gastrooesophagealis reflux betegség
Akadémikus, professzor VT Ivashkin, professzor AA Sheptulin
MMA nevében IM Sechenov
Under gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) megérteni bizonyos komplex klinikai tünetek (gyomorégés, fájdalom) eredő eredményeként patológiás öntött gyomortartalom a nyelőcsőbe, amely lehet, hogy nem kell csatolni morfológiai változások a nyelőcső nyálkahártyáját. Az első esetben beszélünk „endoszkóposan negatív GERD”, a második - a „endoszkóposan pozitív GERD” vagy reflux oesophagitis.
A sürgető a probléma a GERD által meghatározott számos körülmény. Először is, epidemiológiai vizsgálatok az elmúlt évek tapasztalatai azt mutatják, hogy a előfordulása és GERD megy a vezető pozícióját számos egyéb gyomor-bélrendszeri betegségek. Gyomorégés - vezető tünete a GERD - észlelt 20-40% -át a lakosság a fejlett országokban és az Egyesült Államokban például, látható 25 millió ember [1, 2].
Másodszor, hangsúlyozni kell a nagy klinikai jelentősége ennek a betegségnek. Amint azt specifikusan vizsgálatok, GERD betegek maguk eddig életminőségük alacsonyabb betegek szívkoszorúér-betegség [3]. Jelenleg a legtöbb figyelmet fordítanak a „vnepischevodnym” tünetei GERD, különösen annak változata Cardiology. Meg kell jegyezni, hogy a 50% -a az oka a fájdalom a bal mellkas, a nem-szívbetegség (nem szív eredetű mellkasi fájdalom), a GERD. Reflyuktata bejusson a hörgő belsejébe képes kiváltani az előfordulása bronchospasmus [4].
Súlyos szövődmények alakulhatnak ki GORB-betegek és az a része a nyelőcső. Így, 2% erozív GERD formában, amelynek nyelőcső vérzése 8-20% betegek peptikus nyelőcső szűkület képződik, és 10% -ánál van helyettesítve (metaplázia) réteges laphám a nyelőcső hengeres gyomor- vagy bél epitélium (Barrett-nyelőcső), növeli a kockázatot a fejlesztés a nyelőcső adenocarcinoma 30-125 alkalommal [5]. A jelentős növekedést a lakosság prevalenciája GERD a magyarázata annak a miért a szerkezet nyelőcsőrák, és nem volt jelentős csökkenés aránya a pikkelysejtes rák és nő (8% -ról 50% -ra) aránya adenocarcinoma.
Végül néhány nehézségek merülnek fel a betegek kezelésére GERD. Ha középtávon hegesedés nyombélfekély 3-4 hét, gyomorfekély - 4-6 hétig, majd a gyógyító eróziót a nyelőcső, a sok beteg elérheti 8-12 hét. Ebben megszűnése gyógyszert, majd 60-70% -ánál a gyors (az első három hónapban) fejlődésének a kiújuló betegség. [6]
Így a fent említett három szempont (epidemiológiai, klinikai és terápiás) most csinálunk GERD egyik fő probléma az gasztroenterológia.
Ez most nagymértékben egyszerűsödik, és már nagyon akció-orientált besorolása GERD. Ahelyett, hogy a jól ismert besorolása Savary-Miller, ami sok volt a változtatás, és így zavart kelt a értékelését és összehasonlítását szakaszában a betegséget, most egy egyszerű és nagyon is érthető klassifikatsiyaGERB. megkülönbözteti nem erozív (NERB), erozív (ERD) formái gastrooesophagealis reflux betegség és a Barrett-nyelőcső [7]. NERD a leggyakoribb formája a GERD (fordul elő 60% -ánál) jellemzi, nem progresszív lefolyású, és hiányában szövődmények. Erozív nyelőcsőgyulladás megfigyelt 37% betegek GERD; Ez a forma a betegség fejlődhet, és bonyolítja a fejlesztési vérző gyomorfekély és a peptikus szűkület a nyelőcső. Végül Barrett-nyelőcső fordul elő 3% -ánál a GERD és tekintik potenciálisan rákmegelőző állapot.
Diagnózis és differenciáldiagnózis
Elterjedt a diagnózis GERD (különösen a endoszkópiásan negatív formák) szerezhetők be a jelen időben napi követése intraesophageal pH. Ezzel a módszerrel általában végzett ambuláns, gyomor-nyelőcső reflux epizódok is felismerte, hogy megjelennek a pH leesését a nyelőcsőben <4, подсчитываются их общая частота и продолжительность. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса по результатам этого исследования говорят в тех случаях, когда у пациента в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч [8]. Указанный метод может применяться, кроме того, с целью дифференциальной диагностики при болях в левой половине грудной клетки неясного происхождения. Так, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует по часам время приема пищи, время появления и исчезновения болей и т.д. можно судить о том, связаны ли имеющиеся у больного болевые ощущения в грудной клетке с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса [9].
Kiegészítő támogatás a diagnózis GERD van egy röntgen vizsgálat a nyelőcső és a gyomor, különösen, ha azt tartják a vízszintes helyzetben a beteg. X-ray vizsgálat során egy jól kapcsolódó hiatus hernia, segíthet az időbeni felismerése a tumor, a peptikus szűkület a nyelőcső.
A fő helyet a diagnózis GERD és súlyosságának megítélésére reflux oesophagitis vesz endoszkópia. Gyanúja fejlesztési Barret-szindróma, vagy egy rosszindulatú daganat a nyelőcső kell kiegészíteni esophagogastroscopy biopszia nyelőcső nyálkahártyáját. ezofagotonomanometriya lehet használni, hogy tisztázza a természete nyelőcső motilitás zavarok. Ennek értéke a módszer növeli azzal, hogy válassza ki a taktikát sebészeti betegek kezelésére.
Más módszerek a diagnózis GERD közé bilimetriya, amely lehetővé teszi, hogy azonosítani lúgos (epe) reflux, szcintigráfia. Annak érdekében, hogy elismerést az endoszkópos negatív GERD lehet használni az úgynevezett Bernstein teszt: infúziós a nyelőcsőbe sósavoldatot jelenlétében GERD megjelenéséhez vezet a tipikus klinikai tüneteket.
Gastrooesophagealis reflux betegség tartalmazza a tartományban differenciál diagnosztikai keresési jelenlétében homályos mellkasi fájdalom, dysphagia, gyomor-bélrendszeri vérzés, bronchiális elzáródás. Amikor közötti differenciáldiagnosztikai GERD és a szívkoszorúér-betegség kell venni, hogy ellentétben stenokardicheskie fájdalom GERD helyzetétől függ a test (vannak vízszintes helyzetben és a törzs), kapcsolódó étkezési, nyírt nem nitroglicerin és a savkötők és gátló gyógyszerekkel. GERD szintén okozhat előfordulása különböző szívritmuszavarok (extrasystolék, tranziens szárblokk, stb). Időbeni felismerése GERD ezekben a betegekben és annak megfelelő kezelése gyakran vezet az eltűnése ezekben a betegségekben.
A jelenléte Barrett-nyelőcső ki kell zárni minden olyan betegnél, amelynek egy hosszú távú (5 éven túli) története GERD. Amikor endoszkópia ilyen esetekben felhívjuk a figyelmet a változás a szokásos színe a nyálkahártya a nyelőcső, ami világos rózsaszín (néha azonosították a specifikus „nyelv” megváltozott nyálkahártyára nyúlik ki a mellkasi nyelőcső). A diagnózist szövettanilag kimutatási enterális hengerhám biopsziás mintákban a nyelőcső nyálkahártyáját.
A betegek kezelése GERD kezdődik közös tevékenységek, a továbbiakban a „életmódváltás» (életmód változtatás). Ezek a tevékenységek közé tartoznak bizonyos étrendi telepítés (gyakori és kisebb étkezést, étkezési legalább 3-4 órával lefekvés előtt, az ajánlás nem kell lefeküdni evés után, az elutasítás használatának kávé, palacsinta sokk és egyéb termékek, amelyek csökkentik a hang a nyelőcső alsó záróizma) , a dohányzás abbahagyása, az alkoholfogyasztás és a kábítószer-használat, hogy váltanak ki gyomor-nyelőcső reflux betegség, növelve a fej vége az ágy 15-20 cm, tartózkodik a testmozgás társított törzs, Súlynormalizálás testet.
Általános intézkedések általában együtt kinevezését nem felszívódó savkötők. tartalmazó alumínium-hidroxid és magnézium-hidroxid, amely képes a gyors, de a rövid tüneti hatást.
Tekintettel a fontos szerepet a motilitási rendellenességek a nyelőcső és a gyomor patogenezisében GERD, fontos helyet a kezelést az ilyen betegek adott prokinetikus - gyógyszerek, normalizálja motoros funkciója a gyomor-bél traktus. Mostanáig azt erre a célra használt blokkoló metoklopramid dopamin receptorokat. Most ez a gyógyszer általában nem jelöl a központi mellékhatásai metoklopramid (extrapiramidális rendellenességek) és hyperprolaktinemiás lépéseket. Domperidone. amelyek a perifériás dopamin receptor blokkoló, és ciszaprid. aktiváló szerotonin 5-HT 4-receptorok, növeli a hang az alsó nyelőcső-záróizom, javítja a nyelőcső-clearance, normalizálja a gyomor kiürülését, és amikor dózisban 10 mg naponta négyszer, egy jó hatást, anélkül, hogy a központi mellékhatásokat és a hiperprolaktinémia. Azonban a kinevezését ciszapridnak szem előtt kell tartani a lehetőséget arrhythmogén hatása.
Korábban prokinetikumok monoterápiában (különösen a nem erozív GERD formák), bizonyítva, hogy hatékony a betegek 70-80% -ánál. Most ezek a gyógyszerek támogató szerepet játszhat, és együtt használják protonpumpa-gátlók. Jelenleg intenzíven tanulmányoztuk a kezelés hatékonyságát a GERD új prokinetikus - szelektív agonista 5-HT 4 receptor tegaserod. jól bevált a kezelés irritábilis bél szindróma.
Az elején a 90-es évek alapján meta-analízis számos tanulmány született megfogalmazott úgynevezett „Bell szabály”, amelynek során a nyelőcső eróziók gyógyulás fordul elő 80-90% -ában, ha ez lehetséges, hogy a pH a nyelőcsőben> 4, legalább 16-22 órán keresztül a nap folyamán [10]. Alkalmazott elsősorban e célból a H2-blokkolók (ranitidin, famotidin, és mások.) Még nagyon magas dózisok képes elvégezni ezt a szabályt, amellyel összefüggésben vannak most végre utat adott protonpumpa-gátlók (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol és et al.). A meta-analízise 43 összehasonlító vizsgálat során vizsgálták, összesen 7635 beteg GERD kimutatták, hogy a protonpumpa-blokkolók kétszer gyorsabban képen fájdalmat, mint a H2-blokkolók, és a teljes eltűnése fájdalom az alkalmazás gyakoriságát ezeknek a gyógyszereknek az rendre 77,4% és 47 6% [11].
A protonpumpa inhibitorok messze a leghatékonyabb gyógyszerek kezelésére használt GERD. Hozzárendelhető a kétszeresére (80 mg omeprazol) vagy a standard (20 mg rabeprazol) dózisok esetében ezek a gyógyszerek is elérni gyógyító eróziók nyelőcső 89-90% -ánál.
Egészen a közelmúltig, a kezelés a GERD a leggyakrabban használt két rendszer felírása. Reakcióvázlat „fokozatosan emelkedik” kezelés (step-up kezelés) mellett beadni nem súlyos betegség lefolyását, és feltéve, fokozatos átmenet a kevésbé erős gyógyszerek erősebb. Így az 1. szakaszban a kezelés középpontjában életmódbeli változások és használata savkötők. Ha ezek az intézkedések nem voltak elégségesek, akkor a 2. szakaszban kijelölt prokinetikumokként vagy H2-blokkolók. Ha nincs hatás és a fenntartása a klinikai tünetek, a 3. szakaszban alkalmazott kezelés vagy protonpumpa-blokkolók (a különösen rezisztens esetekben) protonpumpa inhibitorok kombinációja egy prokinetikus vagy a H2-blokkolók.
Alkalmazásakor áramkör „fokozatosan csökken” kezelés (lelép kezelésenként) protonpumpa-blokkolók a kezdetektől, és miután megkapta a klinikai hatás betegek fokozatosan át fogadásának a H2-blokkolók vagy prokinetikumok.
Jelenleg, protonpumpa-blokkolók elfoglalt fő niche kezelésére GERD és hozzárendelés rendszert meghatároztuk formában a betegség (eróziós, nem erozív, Barrett-nyelőcső) (ábra. 1) [12].
Ábra. 1. algoritmus diagnosztizálására és kezelésére GERD (magyarázat a szövegben)
Amikor nem erozív GERD formában nevezi protonpumpa blokkolók standard (omeprazol) vagy fél (rabeprazol) dózisban. A fő kezelés 8 hét, ami után a betegek átvisszük hordozók vétel ezen gyógyszerek (belül 26-52 hét). Jelenleg fenntartó kezelés rendszer teljesül az „on demand» (igény szerint), ahol a betegek maguk határozzák meg, hogy szükség van támogató vétel protonpumpagátlók függően egészségre.
Amikor erozív GERD formájában protonpumpa-gátlók a kétszeresére nőtt (40 mg omeprazol) vagy a standard (20 mg rabeprazol) dózisban. A fő kúra időtartama 8-12 hét. Ha elég jó dinamikát hámosodott eróziók rabeprazol adag emelhető 40 mg naponta, és az omeprazol - akár 60-80 mg naponta. Ezen túlmenően, a kezelést adhatunk prokinetikumok. A kombináció a protonpumpa-gátlók és a H2-blokkolók feltüntetett Újabb vizsgálatok, nem volt indokolt, és nem vezet a jobb kezelési eredményeket összehasonlítva monoterápiában protonpumpa-gátlók. Elérése után gyógyító eróziók betegek is át a támogatási (legjobb - naponta) befogadó szabványos (20 mg omeprazol) vagy fél (rabeprazol 10 mg) dózisban.
A bonyolult betegség (ismételt nyelőcső-gyomor vérzés, gyomorfekély szűkület a nyelőcső és a többiek.), Hatása és a konzervatív kezelés látható a műtéti kezelés. Előnyben most adott laparoszkópos Nissen LF, ami több mint 90% -a jó és kiváló eredményeket.
Észlelése esetén a Barrett-nyelőcső, alapos keresés diszplázia a nyelőcső hám. Hiányában epiteliális diszplázia kezeletlen protonpumpa-blokkolók ellenőrzése alatt dinamikáját a klinikai tünetek és a gyógyító nyelőcső eróziót és ebből adódó dinamikus monitorozás javasolt, hogy végezzen endoszkópia egy év.
Amikor kimutatjuk, enyhe fokú dysplasia kijelölt protonpumpa-blokkolók (omeprazol dózisban 40 mg naponta, rabeprazol 20 mg naponta) 8-12 hétig végeztük ismételt szövettani vizsgálat 3 hónap után.
Miközben hám diszplázia alacsony fokú javasolt folytatni állandó vétel protonpumpa-gátlók egy kontroll szövettani vizsgálat 3 és 6 hónap. A jövőben az endoszkópos és szövettani vizsgálatokat tartanak évente.
Azonosításában high-grade dysplasia kérdésével endoszkópos (iézerfotokoaguiáció vagy fotodinamikus területek metaplazirovannogo hám) vagy műtét (reszekció). Lézer és fotodinamikus megsemmisítése a nyelőcső nyálkahártyájának a Barrett-szindróma vezethet helyreállítása normális nyelőcső réteges laphám. Ez a kezelés is kell csatolni részesülő protonpumpa-gátlók.
Így a szigorúan betartották a diagnózis és a kezelés GERD algoritmus, a helyes választás a kábítószer és a kezelés lehet elérni jelentős előrelépés a kezelésében általánosan elterjedt betegség megelőzésére és annak szövődményei.