Helyreállítása a koszorúér véráramának a miokardiális infarktus
Helyreállítása a koszorúér véráramának a elzáródott artériába - egy átfogó terápiás intézkedéseket, amelynek az a célja, hogy elpusztítsa a vérrög, a hasznosítás a miokardiális perfúzió és korlátozza a mérete a károsodás és nekrózis.
Drug reperfúziós terápia magában foglalja a trombolitikus szerek használatával, valamint a vérlemezke-ellenes szerek és antikoagulánsok.
Az elmúlt évtizedekben az e célból végeznek, és a sebészeti beavatkozások, köztük ballonos tágítása a beszűkült helyszínen beültetés koszorúér bypass átültetés, koszorúér bypass műtéten mammaro et al.
A vérlemezke aggregáció gátlásának lehet elérni a kábítószer-használat, a három fő hatásmechanizmusa: ciklooxigenáz-gátlók (acetilszalicilsav), inhibitorok az ADP-indukálta aggregáció (clopidogrel, ticlopidin) és inhibitorai glikoprotein receptor Ilb / IIIa trombocita (tirofiban, eptifibatid, absiksimab).
Az acetil-szalicilsav (aszpirin polokard, cardiomagnil, aspikard)
Tab. acidi acetylsalicylici
Az első adag y korábban nem kezeltük droggal - 160-325 mg (tabletta nem szereplő egy bélben oldódó bevonattal).
Ezután 75 mg naponta (tabletta bélben oldódó bevonattal) az összes betegnél nincs ellenjavallat az élet.
Ahhoz, hogy fokozzák a bontás hatása együtt aszpirin clopidogrel (klopilet, Plavix, Zilt).
Clopidogrel 75 mg 4 tabletta (300 mg) egy szakaszban az első vételi, majd 1 tabletta (75 mg), 1 per nap egy hónapig (legfeljebb 1 év).
Ha a beteg ellenjavallat aszpirin, clopidogrel orvos kizárólag sokáig.
Átesett betegek invazív korai helyreállítása a koszorúér véráramának (PTCA), amellett, hogy egy dupla orális trombocitaromboló terapiirekomenduetsya rendelni inhibitorai glikoprotein receptor Ilb / IIIa trombocita sémák alább felsorolt.
Az eptifibatid - intravénásan dózisban 180 ug / testtömeg-kg, majd intravénás cseppek 2,0 ug / kg / perc 72-96 órán át.
Tirofiban - intravénás infúzió 0,4 ug / kg / perc, 30 percig, majd 0,1 ug / kg / óra 48-96 óráig.
Antikoagulánsok használják a miokardiális infarktus kezelésére, hogy gátolják a trombin képződését, és csökkenti annak aktivitását, amely gátolja a vérrögök.
Rend LMWH:
Enoxaparinnal (Clexane) 0,3 ml (30 mg) az első dózist intravénásán adjuk be bolus naponta 1-szer, majd szubkután 1 mg / kg testtömeg, 2-szer naponta. Ez ajánlott fibrinspetsificheskih trombolitikus szerekkel.
Nadroparin 86 NE / testtömeg-kg, az első dózist intravénásán adjuk be bolus naponta 1-szer, majd szubkután 86 NE / testtömeg-kg, 2-szer naponta.
LMWH kezelés időtartama az egyéni, de legalább két nappal (általában 7-10 nap).
Xa faktor szelektív inhibitoraként
Egy új osztályát antikoagulánsok amelyek szelektív inhibitorai az Xa faktor.
Fondaparinux-nátrium (Arikstra) 250 anti-Xa NE.
A fondaparinux biohasznosulás 100% akkor is, ha szubkután adjuk be, antitrombotikus aktivitás 24 órán belül, kiszámítható hatást standard dózis 2,5 mg, nem igényel kontroll APTT és vérlemezkeszám, nem okoz a heparin-indukált trombocitopénia, jelentősen csökkenti a mortalitást és a reinfarctus ráta növelése nélkül a vérzés kockázatát , stroke, és szívtamponád.
Amikor trombolízis nem végzik el van rendelve 2,5 mg intravénás bolusz, majd 2,5 mg szubkután naponta egyszer 1-8 napig.
Elvégzésében thrombolysis - subcutan.
Antiko közvetett cselekvés
Ez a csoport a gyógyszerek általában nem használják, nem szövődményes miokardiális infarktus. Azonban, bizonyos komplikációk a szívizominfarktus, vagy egyes kapcsolódó betegségek időszak után a antikoagulánsok alkalmazása közvetlen cselekvés célszerű átmenet orális antikoagulánsok. Meg kell lennie nagy a kockázata az artériás és a vénás trombózis és tromboembólia: intrakardiális trombus (laza, inhomogén, lebegő trombus); kardiális aneurizma; flebotromboz; hosszabb ideje tartó pitvarfibrilláció, mint 48 óra; mechanikus mesterséges szelepek, tüdőembólia.
Tab. Varfarini 2,5 mg
warfarin tabletták 2,5 mg per egyéni dózis egy éjszakára egyidejűleg.
Kiválasztott dózis egyedileg minden beteg esetében. A kezelést végezzük felügyelete alatt a nemzetközi normalizált arány (INR). Cél INR - 2-3.
Direkt trombin inhibitorok
Tab. Dabigatrani 110 mg
dabigatrán 110 mg-os tabletta 1 tabletta 2-szer naponta.
Alkalmazásakor a hatóanyag van szükség, hogy ellenőrizzék az INR.
Dabigatrán kell kombinálni kis molekulatömegű heparint, vagy szelektív gátolják a Xa faktort, és desagregants a betegeknél, akiknél nagy a vérzés kockázata.
Jelenleg használt két fő csoportra gyógyszerek: fibrinolitikus szer (sztreptokináz), és a szöveti plazminogén aktivátor (altepláz, tenektepláz, a retepláz).
Amikor összekötő eszközök fibrinolitikus plazminogén (plazminogén) komplexet képez, amely aktiválja a proteolitikus enzim fibrinolizin (plazmin) feloldjuk az szálak vérrögök és a trombusok.
A sztreptokináz - streptococcus fehérje, amelynek antigén tulajdonságai kifejezve az alkalmazással kapcsolatban gyakran allergiás reakciók kialakítására
15 perccel az infúzió előtt a sztreptokináz, hogy megakadályozzák az esetleges allergiás reakciók és hatásosságát povyvsheniya fibrinolízis javasolt az injekciót 30 mg prednizolon.
A sztreptokináz szerint adjuk a rendszerbe. Az első adag egyenlő 0,5 millió egység sztreptokináz 100 ml izotóniás NaCl-oldatot intravénásán 30 perc (mely a minimális hipotenzió későbbi fejlődését). Ezután frakcionált injektált még 1 millió egység streptokinase 30-60 percig.
A szöveti plazminogén aktivátor
A szöveti plazminogén aktivátor - egy fehérje csoportjába tartozó a szekretált proteázok. Átalakítás plazminogén aktív formává - plazmin.
Alteplase (Micardis) - rekombináns humán szöveti plazminogén aktivátor
Liofilizált por oldat: 50 mg injekciós az oldószerrel együtt (100 ml).
Hiánya miatt antigenicitásnak beadhatók többször, többek között az előző kezelések után sztreptokinázzal, akkor nagy az affinitása a fibrin alvadék.
Normál adagolás módja: bolus injekció 15 mg hatóanyagot, majd 50 mg cseppinfúzióban adagolva 30 percig, és 35 mg a következő óra alatt.
Retepláz - harmadik generációs trombolitikus szert. A felezési idő szignifikánsan hosszabb, mint elődei, amely lehetővé teszi, hogy intravénásán két dózisban adjuk be (10 NE 30 perces időközönként).
Tenektepláz (metalize) - a harmadik generációs trombolitikus szert.
Ez egy nagy szelektivitást, megnövekedett rezisztenciát plazminogén antiaktivatoru-1 hosszú a felezési ideje. Ezen tulajdonságok következtében tenekteplázt egyetlen bolus is beadható. tenekteplázt dózis függ a súlya, és körülbelül 30-50 mg (0,53 mg / kg).
Lehetősége miatt bolus célszerű használni a kábítószert pre szakaszban (gold standard pre thrombolysis).
Javallatok thrombolysis:
1. Az EKG ST intervallum által meghatározott az emelkedés több mint 1 mm, két vagy több egybefüggő vezet (az ST V1-3 emelkedése több, mint 2 mm), vagy jelenlétében akut balszárblokkos (valószínűleg, mint a részösszeget koszorúér elzáródást előrehaladtával összesen), vagy idioventricular ritmust.
2. az első 6 órában szívinfarktus.
3. Az első 12 órában a szívizominfarktus, miközben a fájdalom, ST-eleváció és távollétében a Q-hullám, ha a szívinfarktus még nem fejeződött be, és van egy „mozaik” klinikai döntést elvégzésére trombolíziskezeléseket után a lehető 00:00 alapján készül a klinikai, a kórtörténetet és EKG.
Ellenjavallatok thrombolysis:
Át a vérzéses stroke.
Strukturális agyi érrendszeri károsodás (arteriovenosus malformáció)
Rosszindulatú daganatok az agy (primer vagy metasztatikus).
Ischaemiás stroke a megelőző 3 hónapban.
Feltehetően aorta dissectio.
Akut vérzés vagy vérzési hajlam.
Koponya trauma vagy sebészeti beavatkozás az agy vagy a gerinc, vagy az arc koponya részlege az előző 3 hónapban.
Allergiás reakciók trombolitikus terápia történelem.
A történelem a felsorolt súlyos, rosszul kezelt magas vérnyomás
Súlyos kezeletlen magas vérnyomás felvételkor (BP felett 180/110 Hgmm).
Cerebrovaszkuláris események több mint 3 hónapja, elmebaj vagy koponyaűri patológia, nem meghatározott abszolút ellenjavallat.
Recepció közvetett véralvadásgátlók magas INR (3-4).
A hosszú távú (több mint 10 perc) újraélesztés során az elmúlt 3 hétben.
Műtét az előző 3 hét.
Belső vérzés 2-4 hete.
Gyomorfekély vagy nyombélfekély súlyosbodását.
Súlyos májbetegségek.
Hatékonysági kritériumok koszorúér reperfúzió
0 fokos - nincs áramlás: a kontraszt anyag alatt húzódjon trombózis térben;
I fokozat - minimális véráramlás: kontrasztanyag behatol részben alább ki az elzáródás helyén, de nem tölti ki a koszorúér-ágy;
II fokozat - részleges véráramlás: a kontraszt anyag áthalad a helyén elzáródás, koronária artéria kitölti, de lassabban, mint a normális erek;
III fokozat - teljes helyreállítása átjárhatóságát: kontrasztanyag kitölti, és felszabadítja a koszorúér ugyanolyan ütemben, mint fent helyeit elzáródás.
Gyors dinamika szegmens ST: csökkentése ólom ST-szegmens a legnagyobb magassága 50% vagy több, majd 1,5 óra múlva a trombolízis kezdete.
A reperfúziós aritmiák. A leginkább informatív minősül gyorsított ritmust és később idioventricular PVC-k 2-3 órán belül a kezdetektől thrombolysis.
Gyors dinamika biokémiai markerek nekrózis. Biokémiai kritériumok figyelembe vett reperfúziós ismételt növekedését vér markerek elhalás után 90-120 percig tart, a thrombolysis (a jelenség a „wash-out”) a maximális teljes CK 12 órán CK-MB - legfeljebb 6 órával a mioglobin - akár 3 órán a kezdetektől thrombolysis.
Gyors javulást vagy teljes fájdalom 60 percen kezdetétől thrombolysis.