Alapelvei racionális szívelégtelenség kezelése
Levelező tagja. Orosz Tudományos Akadémia, prof. JN Belenkov, prof. VY Mareev
A 90 éves az elmélet, amely összeköti a fő reménye a „verés” a szívműködés és a pozitív inotrop hatású szerek, nem kapott megerősítést a gyakorlatban. Minden issledovannyeneglikozidnye stimulyatorynegativno inotrop hatása a betegek prognózisát krónikus szívelégtelenségben és csak akkor lehet alkalmazni formájában rövid kurzusok 10 - 14 nap. Az egyetlen gyógyszerek, amelyek fokozzák a szívizom összehúzódó, amely továbbra is a klinikai gyakorlatban a szívglikozidok.
5.3.5. Szívglikozidok - a hatásmechanizmus
A több mint 200 éves történetében felhasználása szívglikozidok klinikai gyakorlatban került sor, és az evolúció véleményét a mechanizmus tevékenységüket.
1. végén a XVIII században, miután W.Whithering leírás, digitalis hatás társul vízhajtó.
2. A XIX században gyűszűvirág úgynevezett „szív csappantyú” és hánytató.
3. Az elején a XX század leírt „: jó hatással digitálisz gyakori és szabálytalan ritmus és a gyenge az alkalmi és a rendszeres”. Más szóval, a XIX - XX század elején, nagy jelentőséget tulajdonítottak a hatásos ritmuscsökkentőnek digitálisz.
4. Csak a korai 20-es években a század képes a digitalis fedezték összehúzódását fokozó hatását a szív szálak.
5. Csak a 60-as egy sor klasszikus tanulmányok csoport E.Sonnenblick teljes mértékben leírt digitálisz mint pozitív inotrop szer. Azonban ugyanakkor azt is megerősítette, és a hatásos ritmuscsökkentőnek digitálisz és leírta, hogy képes befolyásolni a bolygóideg (prototípus neuromodulátoros akció).
6. A 70 évben számos tanulmány, köztük az osztály a szívelégtelenség Kardiológiai Intézet. AL Myasnikov bizonyult disszociáció külföldi és chronotrop hatásai glikozidok.
7. elején a 90-es évek óta bizonyított képessége, hogy blokkolja a kialakulását a digitálisz perifériás szimpatikus ingerre, amely megerősítette a neuromodulátor tulajdonságait szívglikozidok.
Azt lehet mondani, hogy az egyediséget szívglikozidok éppen a jelenléte a három különböző hatásmechanizmusú, amely a különböző klinikai helyzetekben játszhat kisebb vagy nagyobb szerepet játszik annak meghatározásában a teljes hatás a kezelés.
Jelenleg szinte egyet jelent a szívre ható glikozidok vált kábítószer - digoxin. digoxin hatékonyságát szívelégtelenségben jár nem csak a pozitív inotrop hatása van, de negatív kronotróp hatást, hatása a moduláció baroreflex és neurohormonokra.
Primertsatelnoy aritmiiza lassításával szívfrekvencia csökkenésével pitvar-kamrai vezetési eléri a magas fokú, amely kíséri csökkenése szívizom oxigénigénye, annak ellenére, hogy pozitív inotrop hatását. Együtt moduláló hatása neurohormonokra ez határozza meg a magas hatásfok, a digoxin, a fennmaradó összeget „frontvonal” a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek pitvarfibrilláció.
Ezt a helyzetet ábrán látható. 42. Amint látható, a mérleg döntve, hogy a bal oldalon. A szélén oldalon a skála negatív chronotrop hatás, ebben a helyzetben, meghatározza a hatékonyságát glikozidok. Jelentős (akár 30%) csökkent a szív arány pitvarfibrillációban társul lassításában pitvar-kamrai vezetési és csökkenése az impulzusok számát eléri a szívkamrák. Ennek eredményeként, a növekedés kíséri jelentős összehúzódás (csökkenése miatt a szívfrekvencia) csökkenése miokardiális oxigénfogyasztást. Ez a helyzet pontosan az ellenkezője annak, amit megfigyelt alkalmazása erős nem-glikozid inotrop szerek. Ezért digoxin lehet tekinteni, mint egy nélkülözhetetlen eszköz a sikeres kezelés krónikus szívelégtelenség, bekövetkezett a háttérben pitvarfibrilláció. Sőt, annál inkább az eredeti frekvenciát, annál kifejezettebb pozitív hatása glikozidok.
Prisinusovom ritmeotritsatelny kronotróp hatását digoxin gyenge, és ennek következtében megnövekedett kontraktilitás kíséri a szívizom megnövekedett oxigénfogyasztás, miokardiális hipoxia és provokáló aritmiák, ami különösen veszélyes a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az ischaemiás etiológia. Ezért, amikor a sinus ritmust digoxin nem a választandó szer a kezelés a dekompenzáció, így tenyér ACE-gátló, diuretikus és gyakran BAB.
Ez a helyzet ábrán látható. 43. A jobb oldalon a skála pozitív inotrop hatása a digoxin, az expresszióját, amely eltér az előző példában (ábra. 42). Azonban, ellentétben a pitvarfibrilláció negatív chronotrop hatása a digoxin ebben az esetben is nagyon gyenge. A szívfrekvencia csökkenése annak tudható be, az aktiválás a paraszimpatikus rendszer hatása alatt digitalis. Ennek eredményeként érvényesül inotrop hatása a digoxin, a mérlegek, meghajolt a jobb és a helyzet hasonló az egyik, hogy láttuk alkalmazása erős nem-glikozid inotrop stimulánsok. Ezért a hasznosságát szívglikozidok kezelésében CHF, áramlik a háttérben, úgy néz ki, kétes sinus ritmus.
Érdemes megjegyezni, hogy a negatív chronotrop hatás magyarázza az intézkedés a digoxin adott nem kevésbé fontos, mint a pozitív inotrop.
Ettől eltekintve azonban a rövid távú hatással volt hatásainak vizsgálata digoxin túlélésre. Ez különösen fontos egy olyan helyzetben, amikor a pozitív inotrop szer eltérő hatásmechanizmusú bizonyította a negatív hatást gyakorol a prognózist a szívelégtelenség. A késő 80-as évek meta 9 kis placebo-kontrollos vizsgálatban a használata digoxin szenvedő betegeknél a koszorúér-betegség, a szívelégtelenség és a szinusz ritmus mutatott hajlam romló prognózist kapó betegeknél a digitálisz. Ez vezetett arra a tényre, hogy a korai 90-es években a szívglikozidok (együtt más pozitív inotrop szerek előállításához) vetettük alá súlyos kritika.
5.3.7. Rehabilitációja szívglikozidok a 90-es években
Már a 90-es években, egy sor tanulmány felhasználásáról szóló szívglikozidok krónikus szívelégtelenség és sinus ritmus.
Először is, a két vizsgálatban, ismert bizonyított és RADIANCE hatását vizsgálták a törlési (kettős vak), szívglikozidok klinikai manifesztációk és funkciók CHF áramlását. Amikor részt a vizsgálatban (az összes beteg ekkorra sikeresen digoxint szedő legalább 6 hónap) értékelte a klinikai állapotot, a PV és terhelési tolerancia. Ezt követően, a betegek fele továbbra is, hogy a digoxin és a másik fele - a placebo. Azok a betegek, akik a felvétel után a vizsgálatban a recepción a digoxin, a csaknem 6-szor kisebb a kockázata az akut dekompenzáció. Tolerancia a rakományok digoxin csoportban nem változott a placebo-csoportban jelentősen csökkent: 28 s mérsékelt CHF (III FC) és 112 súlyos CHF (III-IV FC). LVEF csoport digoxin változatlan maradt, és a placebóval jelentősen csökkent. Azonban eltérések mértéke miokardiális kontraktilitás csökkenése beteg alcsoportokban mérsékelt (III FC) és nehéz (III-IV FC) volt CHF.
Így arra a következtetésre jutottak:
- Nagy klinikai hatásosságát szívglikozidok tartjuk pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, még a sinus ritmus.
- Pozitív hatása szívglikozidok tolerancia betölti a hangsúlyosabb annál nehezebb CHF.
- A pozitív inotrop hatását digoxin (hatás PV) független a súlyosságát CHF, és nem párhuzamos a klinikai hatása a digitálisz.
Az elv kezelés digoxin ma a használt kis adagban a gyógyszer - 0,25 mg / nap (a plazma koncentráció 1,2 ng / ml) bizonyult .Ochevidno, hogy meghaladja a ezeket a dózisokat (és koncentráció) növeli a aritmiák és a hirtelen halál betegekben. Nem szabad elfelejteni, hogy még a találkozó kis dózisú digoxin plazmakoncentráció növekszik exponenciális függés, elérve a „plató” a 8. napon a kezelés. Ezt gondosan figyelemmel kell kísérni a betegek egy hét múlva a digoxin-, elsősorban a szívritmus zavarai és vezetés (különösen éjszaka). Ideális, ha lehetséges, hogy végezzen az EKG-monitorozás.
Formidable mellékhatásai terápia digitálisz glikozidok mérgezés, fő megnyilvánulásai, amelyek feltételezik a megjelenését (vagy kiszélesítését) szívritmuszavarok, vezetési, hányinger és hányás, súlyos esetekben látászavarok. Mély vályú alakú csökkentés ST-szakasz az EKG szigorúan véve, az akció bizonyítja digoxin önkéntes alapon, és egy megnyilvánulása toxicitás. Azonban a megjelenése az ilyen változások az EKG-nek figyelmeztetnie kell az orvos.
Meg kell jegyezni, hogy a CHF szívglikozidok javítja a klinikai tünetek előfordulásának csökkentését (a szám a kórházi rosszabbodása miatt szívelégtelenség), és nem befolyásolja a prognózist bolnyh.Osobenno fontos betegek koszorúér-betegség (postinfarctusos cardiosclerosis) és a sinus ritmus, digoxin, ami nagyon szükséges kijelölni óvatosan és szigorú jelzéseket.