Medicine Review - Archívum - szívizominfarktus veseműködési zavarban szenvedő betegeknél
Myocardialis infarctus veseműködési zavarban szenvedő betegeknél. Hogyan kerüljük el a diagnosztikai és vakság „terápiás nihilizmus”?
Krónikus vesebetegség (CKD) - ez egy viszonylag lassan halad patológia. A előrehaladásának sebességét renális diszfunkció és a kapcsolódó rendellenességek elsősorban attól függ, etiológiája (diabéteszes nephropathia, glomerulonephritis, krónikus pyelonephritis, örökletes vesebetegség, stb). A legtöbb betegnél a veseműködés romlása fokozatosan történik, évtizedek alatt, és csak a betegek kis hányadánál túlélő végstádiumú CKD és a megjelenése, hogy szükség van egy olyan program dialízis vagy veseátültetés.
De minél több súlyos veseműködési zavar, annál nagyobb a kockázata a szív-és érrendszeri betegség. Szívbetegségek vesebetegségben szenvedő - meglehetősen nehéz feladat klinikai még egy tapasztalt orvos. E a segélyhívó kardiológiai, hogy ez a beteg az akut szív- és érrendszeri esemény - még problematikus kérdés. És az ilyen helyzetek rendszeresen előfordulnak folyamatosan: a szív- és érrendszeri betegség sokkal gyakoribb azoknál a betegeknél, krónikus vesebetegségben szenvedő, mint az általános népesség körében, és a probléma akut koszorúér-betegség ezeknél a betegeknél nem kevésbé fontos.
A felülvizsgálat szentelt a sajátosságait csinál Nephrology betegek akut koronária szindróma (ACS).
Számos tanulmány egyértelműen igazolták, hogy a vese diszfunkció - egy független előrejelzője a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás. Nevezetesen cardiovascularis események (szemben a fokozatos romlása vesefunkció és sérti a folyadék- és elektrolit-csere) a vezető halálok a betegek CKD. Még a kis vese diszfunkció, függetlenül attól, hogy az etiológiája jelentősen növeli a magas vérnyomás, a szívkoszorúér-betegség (CHD), szívelégtelenség, szív-érrendszeri halál (HOPE, HDFP, HOT, MRFIT et al.). Sok krónikus vesebetegség nem felnőni a végső stádiumban, és a megjelenése, hogy szükség van dialízisre vagy veseátültetésre, haldoklik idő előtt szív- és érrendszeri eseményeket. Szerint a US National Institute on cukorbetegség és vesebetegség (National Institute of Diabetes és vesebetegségek) betegek számára CKD halál kockázata a szívbetegségek, több mint 20-szor magasabb, mint a valószínűsége, hogy elérje végstádiumú betegség. Még betegeknél végstádiumú CKD kardiovaszkuláris betegség okozza a legalább egy harmadik az összes kórházi és körülbelül 43-50% az összes haláleset [1, 2].
Meg kell jegyezni, hogy ellentétben az általános népesség körében a szív- és érrendszeri betegek, ahol a legsürgetőbb probléma az ACS és más szív- és érrendszeri események, a morbiditás és mortalitás betegeknél CKD, van némi aránytalanság javára pangásos szívelégtelenség. CHD hozzájárulás a statisztikák halálokok nephrology betegeken nem ismert, de valószínűleg abszolút értékben, ez magasabb, mint az általános populációban (a magasabb kardiovaszkuláris kockázat általában), és a relatív - alsó (mivel nagyobb a valószínűsége a halál CKD szívelégtelenségben szenvedő betegek esetén). Azok között, dializált helyettesítő terápia, klinikailag jelentős koszorúér betegséget észlel a 33-46% -ában, angiográfiás megerősítése koszorúerek - 25-35% -ában; kezelésben részesülő betegek vesetranszplantáció, klinikai és / vagy angiográfiás megerősítése CHD megtalálható 11-15% -ában [2].
Az első évben az infarktus után halandóság betegek végstádiumú CKD eléri az 59% -ot a végén a második évben - 71-74%, és az elmúlt néhány évtizedben, ezek a számok változatlanok maradnak. A szakértők úgy vélik, hogy az ilyen nagy halálozási arány miokardiális infarktus veseelégtelenségben szenvedő betegek nagyrészt annak a ténynek köszönhető, hogy az ilyen betegek szívizom nehéz diagnosztizálni, és még a diagnózis, a betegek többsége továbbra is „undertreated.”
Sajnos, a legtöbb publikáció foglalkozik a problémák ischaemiás szívbetegség, ne érintse jellemzői a betegek kezelésére egyidejűleg veseműködési zavar. Érdemleges bizonyítékot tapasztalható jelentős hiány adatok a legésszerűbb elvei kezelésére és megelőzésére a koszorúér-betegség, krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, különösen abban az esetben, akut koszorúér-betegség. Az orvos nagyon kevés hiteles bizonyíték támasztja alá, hogy szükség van és megvalósíthatóságát különböző taktikák betegeknél CKD. Leggyakrabban ez vezet az a tény, hogy az orvosok „viszontbiztosítva” alapján a fokozott biztonsági követelmények elleni terápia vesekárosodást, a félelem, hogy alkalmazzák sok kezelés, sőt a diagnózis. Sok esetben ez elfogultságot biztonságát a kezelés eredményeként megfelelő kezelés hiánya: a veseelégtelenségben szenvedő betegek nem mindig kapják meg a szükséges támogatást teljes egészében, beleértve a reperfúziós (a thrombolysis vagy beavatkozások).
Ezért nagyon fontos, hogy odafigyeljünk a gyakorló orvos a jelenlegi állapot a probléma kezelésének betegek koszorúér-betegség a háttérben a CKD, különösen az összefüggésben az ACS. A világos megértése előnyeit és kockázatait a modern diagnosztikai, terápiás és megelőzési módszerek beteg vesebetegséggel választja ki az illetékes stratégia - és nem csak biztonságos, de szintén hatásos.
Mint általában, kérdések kombinált szív-érrendszeri és a vesebetegség tartják fényében a káros hatása a CKD ellenőrzéséről szóló vérnyomása (BP). Ez annak a ténynek köszönhető, hogy előtérbe sérti a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS), amelyek tükröződnek elsősorban a magas vérnyomás kockázata és a kapcsolódó probléma vele. Valóban, RAAS az egyik legerősebb és szabályozó mechanizmusok a vaszkuláris tónus, vaszkuláris reaktivitás, a töltés, Hemorrheology. Azonban fontos, hogy ne csak a vérnyomás szabályozásában, hanem sok más fontos folyamatokat. Győzd ezek a folyamatok rendkívül hátrányosan befolyásolja a működését egész keringési rendszerben, beleértve a hajlam a cardiovascularis események.
Hirtelen szívhalál (főként arritmiás Genesis) fordul elő végstádiumú CKD elég gyakran - mintegy 50% -a az összes haláleset a szív-és érrendszeri okok. Ennek az az oka a jelentős változásokat a szívizom, amely rendszerint súlyos veseelégtelenség - urémiás kardiomiopátia, bal kamra hypertrophia, szisztolés diszfunkció. Ezen kívül, általában van egy jelentős elektrolit egyensúly a vérben a beteg, aki lehet, hogy aritmogén hatása.
Ezen túlmenően, a dialízis eljárás társul további kockázati tényezők - hipoxia, alacsony vérnyomás epizódok, aritmiás rendellenességek, káros hatásai bizonyos komponenseinek membránok és dializátumot. A veseátültetés is teljesen nem oldja meg minden problémát, és hozzáteszi, néhány új is, mint például a mellékhatások tartós használata kortikoszteroidok, további változtatásokat lipid profilt.
Ennek eredményeként a CKD jelentősen növeli a koszorúér-betegség és a szívizom-növekedés sérülékenység hypoxia és ischaemia. Ez a veszély még nagyobb idős betegeknél, a jelenléte a diabetes mellitus, a szívelégtelenség, és más jól ismert magas kockázati tényezők.
Diagnózis ACS CKD: mit kell keresni?
A legtöbb kutatók hangsúlyozzák, hogy a diagnózis a MI nephrology betegek jegyezni számos nehézséggel. Sok beteg nem is feltételezett szívroham és kiderült, csak később, miután az a tény, mások legyen nagyon óvatos, és gyakran költséges vizsgálat, amely a háttérben a sok „háttér” a klinikai, műszeres és laboratóriumi változások azonosítására és jelenlétének igazolására ischaemia (nekrózis) infarktus.
Súlyos vesebetegség, és különösen, dializált betegek, mint általában, még ha nincs klinikailag jelentős szívbetegség van a különböző EKG-(EKG), amelyek utánozzák vagy maszkot iszkémiás, így nehéz diagnosztizálni, főleg abban az esetben a „buta” szívroham.
Így a diagnózis szívinfarktus hátterében CKD nem magabiztosan hivatkozhat a klasszikus kritériumok - a klinikai, EKG-és labor. Mivel ezek a bonyodalmak, MI vesebetegségben szenvedő ritkán diagnosztizálják időben. Fontos, hogy emlékezzen erre, és hogy fenntartsa a magas éberségre esetleges szívroham beteg CKD, hiányában is tipikus tünetei az akut szívizom-ischaemia.
Az aranystandard diagnosztizálására szívinfarktus koszorúér-angiográfia. Korai E módszer alkalmazása lehetővé teszi, hogy a tanulmány, ha szükséges, menj a beavatkozással perkután koronária intervenciót (ballonos angioplasztika, stent beültetést). Mert nephrology betegek is teljes mértékben érvényes, bár vannak bizonyos figyelmeztetéseket a biztonsági diagnosztikai módszereket használ kontrasztanyagok.
Azt is meg kell jegyezni, hogy a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) gadolínium nem javasolt olyan betegeknek, akiknek GFR <30 мл/мин/1,73 м 2. поскольку введение гадолиния ассоциировано с повышением риска нефрогенного системного фиброза или нефрогенной системной дермопатии. Вероятно, равноценной альтернативой МРТ с контрастированием для нефрологических больных сможет стать МРТ с инотропами, но этот метод диагностики еще предстоит изучить.
Jellemzői kezelésére ACS CKD
Sajnos, a mai napig nem végezte el kellően nagy prospektív tanulmány kifejezetten a kérdés vizsgálatát, különösen az összefüggésben történő összehasonlítása reperfúziós terápiák és konzervatív kezelése MI nephrology betegeknél. Mindazonáltal van bizonyíték igazolja, hogy sok agresszív kezelések szívinfarktus nem romlik, és javítja a túlélést, még egy ilyen komplex betegcsoportban, mint egyének, CKD.
Végstádiumú CKD gyakran tekintik ellenjavallat thrombolysis MI. Bizonyos mértékig ez indokolt, mivel a megnövekedett vérzéses szövődmények kockázata, valamint az a tény, hogy a szabály, ezek a betegek a szívroham diagnosztizálnak átlagosan később, mint az általános népesség körében lezajlott miokardiális infarktus (és következésképpen a thrombolysis lehet indítani egy későbbi időpontban). Ezért betegek MI a háttérben súlyos vesebetegség esetén elsősorban tekinthető jelöltek reperfúzió perkután koronária intervenció (PCI).
Veseelégtelenség önmagában is említették semmilyen abszolút vagy relatív ellenjavallatai thrombolysis a magasság MI ST [5], bár természetesen, ha a CRD vezetett nyilvánvaló vérzéses betegségek, szükséges, hogy figyelembe vegyék. Dose trombolítikummal nem kell korrigálni mértékétől függően vesekárosodásról.
ASA és clopidogrel most javasolt minden olyan beteg ACS és nefrológia betegek nincs ok arra, hogy egy kivétel. Dose ASA, clopidogrel, ticlopidine nem változik CKD.
Használata nem frakcionált heparin, LMWH készítmények fondaparinux és olyan betegeknél, CKD általában kell végezni az általános jelzések, de figyelembe véve, hogy módosítani kell a dózist sok gyógyszer, attól függően, hogy milyen mértékben veseműködési zavar. A dózis nem frakcionált heparin a CKD-betegek ugyanaz, mint amikor tartósított vesefunkció. Kis molekulatömegű heparinok meghatározása elsősorban a vesék által, így a legtöbb gyógyszer ebben a csoportban a GFR <30 мл/мин/1,73 м 2 рекомендуется снижение дозы. Исключение составляет лишь тинзапарин, который не накапливается даже при СКФ 20 мл/мин. Фондапаринукс может использоваться при СКФ ≥20 мл/мин/1,73 м 2 .
Blokkolók IIb / IIIa glikoprotein receptorok nehéz nephrológiai betegek (szérum kreatinin> 200 umol / l) nem vizsgálták, de a betegek I-III szakaszaiban CKD ez a csoport a gyógyszerek számos tanulmány (ESPRIT et al.) Megerősítette, hogy hatásosságát és biztonságosságát ( azzal az igénnyel, hogy az adagot módosítani súlyosságától függően a renális diszfunkció).
Fontos, hogy megfelelő szabályozás a kockázati tényezők, mindenekelőtt - a magas vérnyomás és a cukorbetegség. Mintegy 80% -ánál a végstádiumú CKD nőtt AD [1], és csak egy kis részük hajtjuk megfelelő vérnyomáscsökkentő kezelés, lehetővé téve, hogy szintjeinek elérését vérnyomás (<125-130/80 мм рт. ст.). Основой лечения таких больных должно быть медикаментозное ингибирование РААС, что обеспечивается назначением ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II. Препараты обоих классов доказали свою высокую эффективность не только в контроле АД, но и нефропротекции, в том числе для замедления скорости прогрессирования уже развившейся ХБП. К сожалению, гиперкалиемия, которая нередко сопровождает тяжелую почечную дисфункцию, ограничивает наши возможности по применению ингибиторов АПФ и титрованию их дозы до целевой. При необходимости следует прибегать к комбинированию блокаторов РААС с β-блокаторами и/или блокаторами кальциевых каналов.
Rendkívül fontos a megfelelő cukorbetegség kezelésében. Fontos, hogy lassítja a vesekárosodás, valamint a kardiovaszkuláris események megelőzésében. Cél vércukorszintet megegyeznek az általános népesség körében.
Mivel a lakosság szívbetegek, jelentős összetevője másodlagos megelőzésére CKD van leküzdése dyslipidaemia. Ebben a tekintetben, a cél vérlipidszint, és az előnyös kezelési eljárások in Nephrology betegek nem különböztek. Számos klinikai vizsgálat (HPS, Ascot, UK-HARP, 4D és mtsai.) Megerősítette, hogy a különböző sztatinok (atorvasztatin, szimvasztatin, pravasztatin) kellően hatásos és biztonságos betegeknél károsodott vesefunkciójú, beleértve végstádiumú CKD. Nem csak, hogy - az egyes tanulmányok kimutatták, hogy a statinok miatt pleiotrop hatások (gyulladáscsökkentő, immunmoduláló) lassíthatják a veseelégtelenség progresszióját (CARE, GREACE et al.).
Ezen kívül nagyon fontos az összes szabványos intézkedések életmód változtatás (a dohányzás abbahagyása, a megfelelő fizikai aktivitás, elleni küzdelem túlsúlyos), ajánlások táplálkozás és ivás rend, vérszegénység, korrekció elektrolit és egyéb jogsértések.