Hogyan hatékonyságának maximalizálása gyógyszeres terápia gastrooesophagealis reflux
VD Méhészek, DV méhész
GOU VPO SSMA, Sztavropol
A jelenlegi stratégia betegben gyomor-nyelőcső reflux betegség (GERD), továbbá eljárást a diagnózist. Bemutatja a használatát GERD proton-pumpa gátlókkal (PPI-k) az „arany” standard kezelése a betegség. Tekinthető kezelésére bonyolult formákat GERD és ekstrapischevodnyh megnyilvánulásai. A probléma az, hogy a PPI-k tűzálló kezelésére GERD és megoldási módjait is.
GERD terápia stratégia algoritmus betegséget és diagnózis
Végén 1980 g GERD terápia összefüggésbe a hozzárendelés a proton pumpa gátlók (PPI-k), amely hamarosan a „arany” standard ellátás, supplanting antacidumok, kolinerg-blokkolók és a hisztamin H2-D-receptorok.
Kétféle stratégiát betegek kezelésében GERD célpontja. A nyugati országokban gyakran használják a stratégia a „kezel és teszt” (terápiás és diagnosztikai célokra). Annak érdekében, hogy mentse az összes beteg tipikus megnyilvánulása GERD (gyomorégés és öklendezés) vannak hozzárendelve STI előzetes felmérés. Mivel a prevalenciája rákmegelőző állapot nyelőcső nyálkahártyájának (Barrett-nyelőcső, hengeres specifikus nyelőcső epithelium metaplasia) elegendően nagy a nyugati lakosság, ez a megközelítés lehetővé teszi, hogy javítsa az észlelési nyelőcső diszplázia (majd alakulása szövettani változások a lépcsőzetes folyamatok hengeres metaplasia az adenokarcinóma). A gyulladás jelenléte (esophagitis) patológus nehéz különbséget a gyulladásos változások dysplasia; által végzett IPP természetesen csökkenti a intenzitása a gyulladás, növeli a pontosságot a diagnózis.
Egy másik stratégia - „teszt és kezelés” (diagnosztika a kóros folyamat és az azt követő kezelés) - gyakran használják a feltörekvő gazdaságok, köztük Oroszországban. Valójában azonban még Oroszországban, ahol PPI írják fel a betegeknek a GERD „tüneti” bizonyság nélkül diagnózis, vagy maguk a betegek, hogy a PPI-k tanácsára rokonok és barátok.
Modern GERD diagnosztikus algoritmus ábrán látható. 1. Ajánlott következetes végrehajtását nyelőcső endoszkópia, 24 órás intraluminális manometriát és 24 órás pH-mérő / pH-impedancia ellenőrzés, amely lehetővé teszi, hogy állítsa be az alakja GERD és diagnosztizálni funkcionális gyomorégés, nem opció erozív reflux betegség (NERB). Hiányában 24 órás pH méter / pH-impedancia teszt alkalmazható a IPP, de a negatív teszt, valamint abban az esetben, tűzálló, az előírt terápiát, hogy meghatározzák az oka ennek a nélkül lehetetlen ezeknek a használata a modern diagnosztikai módszerek.
Ábra. 1. Diagnosztikai eljárás GERD modern diagnosztikai eszközök [1]
Értékelése a kezelés hatékonyságát a GERD a „végpontok” módszerrel
Hatékonyságának értékelésére a terápia gyakran használt módszer „végpont”, például becsüljük betegek túlélésének daganatos betegségek, amikor használat bizonyos terápiák. GERD a legtöbb betegnél tekintik jóindulatú betegség. Mivel a tünetek figyelhetők meg legalább egyszer egy héten, és felelős a csökkent életminőséget, valamint figyelembe véve azt a tényt, hogy a NERD a leggyakoribb formája GERD, az elmúlt 10 évben, mint az elsődleges „végpont” az értékelésben a terápia hatékonyságát kezelt betegek legtöbbjénél enyhítésére a betegség tüneteit. Azonban a betegek GERD alakulhat súlyos károkat a nyelőcső nyálkahártyájának és a szövődmények.
Életmód változtatással és a nem-vényköteles gyógyszerek kezelésére GERD
Kezelésére GERD kéri jelentős számú lehetőség módosítása étrend és az életmód. Azoknál a betegeknél, enyhe betegségben az ilyen módosítások gyakran az első sorban a kezelés, és gyakran túl IPP. Van-e bizonyíték a hatékonyságát ez a megközelítés abból a szempontból gyógyszer bizonyítékok alapján? Egy friss tanulmány szerint, figyelembe véve a bizonyítékokon alapuló orvoslás azt mutatjuk be, hogy a dohányzás, az alkoholfogyasztás, eszik csokoládét, a zsíros ételek fogyasztása és a citrusfélék tüneteket okozhat GERD, vagy növeli a reflux epizódok száma. Azonban nincs szilárd bizonyíték arra, hogy feladja ezeket a rossz szokások és kiszámítható termékek csökkenti annak valószínűségét, GERD tünetei. Azokban a vizsgálatokban, eset-kontroll azt mutatja, hogy jelentősen javult a klinikai lefolyás a GERD kapcsolódó csak felemeli a fejét az ágy végében, fekvő helyzetben a bal oldalon, és a fogyás [4].
A nem-vényköteles gyógyszerek (savlekötők és H2-blokkolók) nagyon hatásos a kezelés a tüdő és ritka epizódok gyomorégés, különösen akkor, ha vannak társítva szenvedélybetegségek és hibák az étrendben. Savkötők gyorsan csökkenti a tüneteket, savas reflux, amely a fő oka az, hogy népszerűsége kezelésére GERD enyhe szakaszos térfogatáram. OTC H2-blokkolók a hatása, hogy hosszabb időtartamú (6-10 óra), bár hatás kialakulása nem olyan gyors, mint az antacidok. Gyakorlati szempontból ezek nagyon hasznosak, ha figyelembe expozíció előtt esetlegesen reflyuksogennyh ösztönzők, mint ballasztanyag, ételt éjszaka vagy edzés közben. [5]
A protonpumpa-gátlók
Ez az osztály a gyógyszerek drámaian csökkenti a váladék a sósav a gyomorban gátlásával a végső szakaszban a szállítása protonok - H + / K + -ATP-áz (protonpumpa). API-támogatás intragasztrikus pH Egy másik szisztematikus áttekintés Cochrane Institute találtuk, hogy a PPI-terápia hatékonyabb volt, mint a placebo és a H2-blokkolók, normálisak és abban az esetben, azonosítatlan formájának a GERD, bár ez a hatás nem volt olyan kifejező, mint a erozív forma GERD [7].
A metaanalízisébôl találtuk, hogy az IPP megbízhatóbban tartjuk elengedés nyelőcsőgyulladás, mint a H2-blokkolók, a 6-12 hónap. [8] Egy meta-analízis benne 10 randomizált, oesophagitis kiújulási arányt alkalmazva PPI 22% volt, a H2-blokkolók - 58%, a NNT index egyenlő 2,5 (95% CI - 2,0-3,4).
Felmerül a kérdés: az összes aktuális IPP ugyanaz? Köztudott, hogy a köztük különbségek vannak a farmakokinetikai és farmakodinámiás szempontból a hatását az élelmiszerek és savkötők biohasznosulását, lehetséges kölcsönhatások más gyógyszerekkel [9, 10], de nem mindig, bizonyíték van arra, hogy ezek a gyakran finom különbségek valóban klinikailag jelentős.
Helyénvaló a következtetések alapján készült több meta-analízis, beleértve a teljes klinikai vizsgálatok, ha a PPI-k kezelésére alkalmazható különböző betegségek sav azonos dózisú, összehasonlított összes szerek bebizonyították hasonló hatékonyságot [9, 11-13].
magas színvonalú a National Institute of Clinical szakértők (NICE UK) nem tesz különbséget a PPI-k kivételével elfogadható áron, és az engedélyezett alkalmazási javallatok. [14] A választás a klinikus javára PPI összehasonlítva a többi valószínűleg alapuló személyes értelmezése a klinikai jelentőségét közötti kis különbségek az IPP és a bizonyító erő, amely a mennyiségi és minőségi klinikai vizsgálatok [11].
Terápia GERD bonyolultabb alakú és annak megnyilvánulásait ekstrapischevodnyh
Fokozott használata a PPI-k a klinikai gyakorlatban vezetett gyakoriságának csökkenése visszatérő nyelőcső szűkületek [20] és karbantartási jelenléte miatt rostos gyűrűk (szövődménye reflux oesophagitis) PPI után bougienage nyelőcső, csökkenéséhez vezetett a kiújulás kockázata [21].
A terápia hatékonyságának a PPI kezelés GERD együtt ekstrapischevodnymi kellően változó megnyilvánulásai. Két rendszeres értékelés, bizonyíték, hogy a betegek fájdalom szindróma nem jár a szívbetegségek, a felelős, hogy fogadni az IPP jobb, mint a placebo [22, 23]. Jaspersen D. et al. [24] számolt be a klinikai lefolyása ekstrapischevodnyh tünetei GERD kezelt különböző PPI belül ProGerd kutatás. Az eredmények azt mutatják, hogy az ilyen megnyilvánulásai GERD egy krónikus köhögés és laringialnye tünetek megszűntek két év a háttérben a PPI-k a 63 és 74%, ill.
Bebizonyosodott, hogy a betegek a GERD vannak jelölve alvászavarok, ami csökkenti a tevékenység és a termelékenység az alkalmazottak. Előrejelzői Ezen rendellenességek éjjeli tünetek (gyomorégés és görcsös köhögés). Cél az omeprazol (omez) eredményezett teljes felbontású köhögés kis számú beteg szenved gyomorégés és megszünteti szignifikánsan több beteg. Általánosságban, a kezeléshez omez hozzájárult az alvás javításában minőség és termelékenység mintegy 40-50% -ában [25].
Fejlődése ellenére kezelés megfigyelt egyes vizsgálatok rendszeres értékelés nem tartalmaz semmilyen meggyőző adatok a hatékonyságát agresszív elnyomása sav felhasználásával PPI ilyen ekstrapischevodnyh betegségek, mint a köhögés [26], asztma [27], ENT rendellenességek. [28]
Nehezen kezelhető PPI GERD
Klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy annak ellenére, hogy a kezelés egy PPI naponta kétszer, 10-30% a betegek tüneteinek GERD lehet részlegesen vagy teljes mértékben megmarad. Sőt, akkor már az új tünetek és jelentős negatív dinamikája gyógyulását sérült nyálkahártya reflux oesophagitis. Az ilyen erozív és nem erozív GERD említett formák, mint „nem-reagáló terápia PPI-k” (PPI nem reagálók), t. E. Tűzálló a terápiára.
Miért van ez, és hogyan refrakcióját ezeknek a betegeknek? Meg kell találni az okát tűzálló lépésről lépésre, azért, hogy egy speciális algoritmust. Az első lépésben meghatározzuk a gyógyszer rendszerek. Köztudott, hogy a 25-42% -ában a kezelés sikertelenségének társított egyetlen beadás egész délelőtt napi dózisa PPI [29]. Az orvos is kell kizárni ezt az ügyet tűzálló terápiára, mint az elkötelezettség hiánya a beteg-treat (hiányzó gyakorlat, önálló adag csökkentését, a fogadási módot megsértése). Tartsuk észben, hogy néha az orvosok maguk javasolják, hogy helytelen használata PPI-k GERD. Az Egyesült Államokban, az egyik tanulmány azt mutatja, hogy 70% GP és 20% gasztroenterológus betegeket, hogy a teljes adagot PPI főzés közben aludni az ágyban fekve, azzal az eltéréssel, hogy a kommunikáció a liszt döntő lehet a terápia hatékonyságát [ 29]. Ha betartása kezelés magas és a betegek a felmérés megerősítette az időben történő fogadásának a IPP és a tünetek továbbra is fennállnak, indokolt, hogy megpróbáljuk elérni, hogy a recepción a következő generációs API [30]. Azonban, hogy fokozza a terápiára adott választ is lehet más módon - hozzárendelésével egy napi adagot két szakaszban (fél órával a reggeli és fél órával a vacsora előtt) [31].
Vezetés kettős bevitel PPI (20 mg Omez fél órával a reggeli és fél órával a vacsora) biztosítja a legjobb az irányítást a savasság a gyomorban, és ezért csökkentése nyelőcső nyálkahártyájának érintkezés savas tartalmától.
A betegek, akik nem így csökkenti az ellenállást a STI kezelést, egy csoportját alkotják a refrakter GERD [32]. Amint ábrán látható. 2, a kritikus vizsgálati algoritmus okoz tűzálló diagnózisa GERD endoszkópia elosztjuk betegek betegek és anélkül nyelőcsőgyulladás. A betegek jelentős hányadánál refrakter PPI, nyelőcsőgyulladás nem érzékeli. Őket annak érdekében, hogy megtalálja az oka refrakcióját végzett 24 órás pH-metria kapó betegeknél IPP és a pH-impedancia ellenőrzés diagnosztizálására a nem-savas vagy gyengén savas reflux. A lehetséges jelenléte ezeknél a betegeknél olyan betegségekkel, mint achalasia, gastroparesis, funkcionális gyomorégés.
Ábra. 2. Diagnosztikai eljárás okoz refrakteritásra kezelésnek PPI GERD