Akut és szubakut endocarditis (fertőzéses szívbelhártya-gyulladás) - MOH klinikai protokollok - 2018 -
Kategóriák Orvostudomány: Kardiológia
általános információk
rövid leírása
A szakértői bizottság Egészségfejlesztési
Egészségügyi Minisztérium, a Kazah Köztársaság
Fertőző endocarditis - fertőző polypous-fekélyes gyulladás a szívbelhártya, képződése kíséri a szelepek és a növényzet subvalvularis szerkezetek, ezek degradációs, diszfunkció és tény, hogy a szelep formáció [1].
I. Bevezetés
Cím: Az akut és szubakut endocarditis (fertőzéses szívbelhártya-gyulladás)
A IBC-10 kód:
V37.6 Candida endocarditis
(I39.8) I01.1 akut reumás endocarditis
I33 Heveny és félheveny szívbelhártya
I38 endocarditis, szelep frissítve
I39 Endocarditis és szívbillentyű elváltozások betegségek klassifitsirumyh máshol
Kondenzált alkalmazták a protokollban:
- Fertőző endocarditis pozitív vér kultúrák. Kórokozó leggyakrabban staphylococcus, streptococcus és enterococcus.
- Fertőző endocarditis negatív hemokultúra, mivel korábbi antibiotikus kezelés.
- Fertőző endocarditis negatív hemokultúra, gyakran jár együtt negatív hemokultúra (pitatelno- hibás variáns streptococcusok, Gram-negatív bacillusok-csoport HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H. influenzáé, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, eikeneiia corrodens, Kingella kingae, és K. denitrificans; Brucella és gombák).
- Fertőző endocarditis negatív hemokultúra Bartonella spp. Chlamydia spp. Brucella spp. Legionella spp. Nocardia spp. valamennyi gombát, kivéve a Candida spp. (Többnyire Aspergillus spp.) Egy ritka kórokozói IE, hogy nem nő a hagyományos média, illetve szükség szerológiai diagnózis.
- Fertőző endocarditis és polimikrobiális egyesület IE ritka és fordul elő, főleg a kábítószerfüggők között.
Osztályozása fertőző endocarditis [1]
IE függően a lokalizáció a fertőzés, a jelenléte vagy hiánya intrakardiális eszközök (anyag):
- Bal oldali natív szelep IE
- Bal-oldalú műbillentyű IE (IEPK):
Korai IEPK: <1 года после клапанной операции
Késői IEPK:> 1 év után szelep műtét
- A jobb oldali IE
- IE társított intrakardiális eszközök (ideiglenes pacemaker vagy defibrillátor kardioverter-)
IE, formájától függően a beszerzés:
- IE miatt az orvosi ellátás
- nosocomialis: IE alakul kórházi betegek több mint 48 órán át, mielőtt a tünetek megjelenése és / tünetei IE
- Nenozokomialny: jelek / tünetek IE kevesebb, mint 48 órával a kezelés után a beteg orvosi ellátás, és úgy van meghatározva, mint:
- társított otthoni gondozás vagy intravénás kezelést, hemodialízis vagy vértranszfúziót belül kevesebb, mint 30 nappal megelőzően a fejlesztés az első megnyilvánulása az IE;
- kapcsolódó sürgősségi kórházi 90 nappal az első megnyilvánulása az IE;
- IE fejlődni élő személyek ápolási otthonokban, vagy hosszú ideig hospice a krónikus betegek
- Közösségben szerzett IE: jelek és / vagy tünetek IE dolgozzon kevesebb, mint 48 órával a kezelés után a beteg nem kritériumainak fertőzés következtében szerzett az egészségügyi ellátás
- IE kapcsolódó gyógyszerek, intravénás alkalmazása (szenvedélybetegek): IE aktív intravénás drogfüggő anélkül, hogy más fertőzés forrásai.
- IE perzisztáló láz és pozitív vér kultúrák
- morfológiai jelei aktív gyulladás detektált lépésben
- A beteg továbbra is kapja a antibiotikum-terápiát
- hisztopatológiai igazolt aktív IE
- Relapse: visszatérő epizódok IE okozott ugyanaz szervezetek kevesebb, mint cherez6 hónap elteltével a kezdeti fertőzést
- Re-fertőzés: fertőzés egyéb kórokozók; visszatérő epizódok IE okozott ugyanaz baktériumok több mint 6 hónap elteltével a kezdeti fertőzés
Klinikai besorolás falon [6]:
- akut folyamat - akár 2 hónap
- szubakut 2-6 hónap
- krónikus lefolyású több mint 6 hónap
A súlyossági fokát az IE alapján állítjuk be objektív értékelése a beteg klinikai állapotától és a komplikációk.
Kórszövettani vizsgálat rezetsirovanyh szöveti szelepek vagy embóliás fragmensek marad az arany standard diagnosztizálására IE, és szolgálhat egy útmutató a választás antibakteriális terápia, a a kórokozó azonosítása révén speciális festékek vagy immunhisztológiai módszerekkel.
Molekuláris biológiai módszerek
PCR segítségével gyorsan és pontosan érzékeli ritka és nem támadható termesztése kórokozók betegeknél IE. PCR-t kivágtuk szelepek vagy embóliás anyagot kell végezni negatív betegeknél hemokultúra, akik műtét a szeleppel vagy embolectomia.
Műszeres kutatási módszerek
A diagnózis, kezelés és nyomon követése fontos TTE / TEE.
Három fő echokardiográfiás kritériumok diagnosztizálására IE:
3. Az új műbillentyű hiba.
Adatok anatómiai azonosítása és echokardiográfiás jelei fertőzéses szívbelhártya-gyulladás a 2. táblázat mutatja.
2. táblázat anatómiai és echokardiográfiás jelei fertőző endocarditis
s - 6 hetes kezelés EPA.
D- vagy amoxicillin az azonos dózisokban, mint ampicillin.
e -predpochtitelno járóbeteg-ellátás.
f-gyermek adagok nem haladhatja meg a felnőtt adag.
h -Pochechnaya funkciót és a szérum koncentrációja gentamicin hetente ellenőrizni kell. Amikor egy adagot alkalmazunk naponta egyszer, pre-dózis (a minimális hatóanyag koncentráció) kisebbnek kell lennie, mint 1 mg / l, és a maximális adag szérumkoncentráció (csúcs révén injektálás után 1 órával) kell lennie ≈ 10-12 mg / l.
i- szérum vankomicin kell érkezniük 10-15 mg / liter, és a minimális koncentráció 30-45 mg / l-ben a maximális dózis (csúcskoncentráció 1 óra után a kész infúzió).
5. táblázat Antibiotikum kezeléssel fertőző endocarditis okozta Staphylococcus spp.
a - kiegészítés gentamicin hivatalosan bizonyított nem volt. Ennek használata társul fokozott toxicitás, és ezért nem szükséges.
b - Gyermek adagok nem haladhatja meg a felnőtt.
c - a minimális szérumkoncentrációját vankomicin kell érnie 25-30 mg / L.
d - rifampicin növeli a máj-metabolizmus a warfarin és más drogok. Várható, hogy a rifampicin különleges szerepet játszik a fertőzés a protézis, mivel hozzájárul a felszámolására baktériumok mplantirovannyh idegen anyagokat. A rifampicin mindig együtt használják más hatékony protivostafilokokkovymi gyógyszerek kockázatának minimalizálása érdekében kifejlődését mutációk.
e Bár a klinikai hatása gentamicin nem bizonyított, annak használata is ajánlott a GPM. A vesefunkciót és a szérum gentamicin ellenőrizni kell hetente egyszer (kétszer egy héten a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél). Ha a gyógyszert adott három dózisban, a legalacsonyabb koncentráció kell lennie <1 мг/л, а максимальная (пиковая, через 1 час после инъекции)- 3-4 мг/л.
6. táblázat Antibiotikum kezeléssel fertőző endocarditis miatt Enterococcus spp.
c-multirezisztens aminoglikozidokkal, β-laktámok és a vankomicin: javasolt alternatíva plusz linezolid 2 × 600 mg / nap / vagy orálisan 8 héten át (IIa, C) (monitoring hematológiai toxicitás) kvinopristin - dafopristin 3 × 7,5 mg / kg / nap 8 héten (IIa, C),) β-laktám-kombináció, amely imipinem plusz ampicillint vagy ampicillin plusz tsefriakson a ≥ 8 hét (Ilb, C).
e -Control szérum aminoglikozidok és a vesefunkció, mint az 5. táblázatban látható.
f-gyermek adagok nem haladhatja meg a felnőttek.
-I g allergiás betegek a ß-laktámokkal. Kontroll szérum koncentrációja vankomicin, mint az 5. táblázatban látható.
7. táblázat antibiotikum terápia tenyészet-negatív fertőző endocarditis
Doxiciklin (200 mg / 24 óra)
plus Co-trimoxazole (960 mg / 12 óra), plusz a rifampicin (300-600 mg / 24 óra)> 3 hónap b orálisan
A kezelés sikeres az antitest-titer <1:60
Coxiella burnetti (Q-láz kórokozó)
Doxiciklin (200 mg / 24 óra), plusz hidroxiklorokin
(200-600 mg / 24 óra) orálisan vagy
Doxiciklin (200 mg / 24 óra)
plusz fluorokinolonok (levofloxacin, 400 mg / 24 óra) orálisan (kezelés> 18 hónap)
A kezelés akkor sikeres, ha szintű IgG I ellentétes fázisú <1:200, а титр IgA и IgM <1:50
A ceftriaxon (2 g / 24 óra) vagy ampicillin (vagy amoxicillin) (12 g / 24 óra) / a
Doxiciklin (200 mg / 24 óra) keresztül, szájon át 6 héten keresztül, plusz
Gentamicin (3 mg / 24 óra)
A várt siker kezelés ≥ 90%
Antibiotikum profilaxis kell végezni csak azoknál a betegeknél legnagyobb kockázatával IE:
1. betegek műbillentyű vagy protetikus használt anyag helyreállítására szívbillentyű;
2. A betegnek az előző IE;
3. betegek koszorúér-betegség:
a) CHD nélkül sebészi korrekció vagy fennmaradó hibák, palliatív söntök vagy vezetékek
b) PRT-befejezett korrekció, a protézis anyag, meghatározott bármelyik lépésben vagy perkután beavatkozás után 6 hónappal az eljárás
c) a tartósítás esetében a maradék hibák a beültetett protézis anyagot vagy eszközt a műtét folyamán vagy perkután beavatkozás
Hosszú távú antibiotikum profilaxis nem ajánlott más szívbillentyű betegségek
Javallatok kórházi
Az első két hétben (kritikus fázis), mivel a nagy a kockázata a komplikációk, kórházi kezelés.
Sürgősségi kórházi (maximum 2 óra):
Clinic endocarditis bonyolítja akut szívelégtelenség, életveszélyes szívritmuszavarok.
Tervezett kórházi. A diagnózis idején visszafogadásokat végzett elektív műtét, és abban az esetben van szükség a vizsgálat vagy differenciál diagnózis, ami lehetetlen, hogy végezzen járóbeteg.
információ
Források és irodalom
információ
III. Szervezeti szempontból a jegyzőkönyv végrehajtása
LG Makalkin - MD PhD, egyetemi adjunktus a klinikai farmakológia és farmakoterápia JSC „MUA”
Nem összeférhetetlenség.
lektor:
Abseitova Saul Rayymbekovna - MD, vezető szabadúszó kardiológus Egészségügyi Minisztérium a Kazah Köztársaság
Feltételeiről protokoll felülvizsgálatát. Ez a protokoll a felülvizsgálat tárgya háromévente, valamint az új bizonyított adatok diagnózis és kezelés.
További diagnosztikai tesztek endocarditis
IE kell gyanakodni, ha a láz társul:
- intrakardiális protézis anyagból (például, műbillentyű, pacemaker, beültethető defibrillátor, sebészeti tapasz / vezeték)
- Át IE előzmények
- Áthelyezett szívbillentyű betegség, vagy CHD
- Más államok hajlamosító IE (például, immunhiányos állapotok, I / Drug Administration)
- Hajlamosító és a közelmúltban átadott interferencia kapcsolatos bakterémia
- Jelek a pangásos szívelégtelenség
- Új vezetési zavarok
- pozitív hemokultúra tipikus kórokozói IE vagy pozitív szerológiai eredmények a krónikus Q-láz (mikrobiológiai adatok megelőzheti cardialis manifesztációk)
- Ér- és immunológiai tünetek: embóliáról, Roth foltok, kiütéses vérzések, Janeway elváltozások, Osler csomópontok
- központi és nem specifikus neurológiai tünetek és jelek
- tünetei tüdőembólia / infiltráció (jobbra EI)
- Perifériás tályogok (vese, lép, agy, csigolya) ismeretlen etiológiájú
Alkalmazási módszerek echokardiográfia
I. osztály - a jó és hatékony diagnosztikai módszer vagy terápiás módszer bizonyított és / vagy általánosan elismert
Class II - ellentmondó bizonyítékok és / vagy a véleménykülönbség a hasznosságát / kezelés hatékonysága
Osztályba sorolt - a bizonyítékok azt sugallják előny / hatékonyság a terápiás hatás
IIb - haszon / hatékonysági kevésbé meggyőzőek
Class III - a rendelkezésre álló adatok, illetve az általános vélemény javasolja, hogy a kezelés a veszteséges / hatástalan, és bizonyos esetekben káros lehet
Szintje bizonyítottan hatékonyak:
A - az eredmények a számos randomizált klinikai vizsgálatok, illetve meta-analízis
B - az eredményeket egy random klinikai vizsgálatban vagy nagy, nem randomizált vizsgálatokban
C - közös szakértők véleményét és / vagy az eredmények kisebb tanulmányok, retrospektív vizsgálatok, jegyzékek.