A laparoszkópos részleges nephrectomiát - a sebész
Függetlenül attól, hogy a hozzáférés alapvető sebészeti elvek végrehajtásakor részleges nephrectomiát tumorok esetében változatlanok:
- korai irányítást a vese hajók;
- védelme az üzemeltetett vesefunkció ischaemiás károsodás;
- a daganat eltávolítása belül egészséges szövetet;
- hermetikus lezárása a húgyúti;
- jó vérzéscsillapítás;
- záró vese hiba.
A legfontosabb, hogy a sikeres részleges nephrectomiát rák egy jó vérzéscsillapítás, amely lehet ideiglenes (abban az időben a szerv reszekció) és végleges (sebvarró a vese sérülése). Ideiglenes vérzéscsillapítás vese eltávolítását nyitott hajók vesekehely szorító, és ujjával megnyomja reszekció övezetben. Alkalmazása során a klip lábát renális isémia akkor lép fel hőt a működtetett szervezet, amely korlátozza az időben átfedő a vese véráramlását.
Így az irányítást a korai vese hajók szükség utólagos szorító, hogy a művelet zajlott, száraz műtéti területre. Wound működő hibák a húgyúti művelet történik állandó működést, és érintkezés vizelettel. Elégtelen tömítő hibák vezet a különböző komplikációk, mint például a tartós lejárati vizeletet a seb és a kialakulását húgyúti fisztulák, vizelet csíkok, kialakulhat egy húgyúti gennyedéssel, azonban kulcsfontosságú kérdés a használata a kiegészítő zárási eljárások, vesekárosodás (alkalmazandó ragasztó készítmények - Floseal, Tissucol (fibrin gél) , BioGlue és Glubran (cianoakrilát)).
Az átfedő vese hajók korlátozni meleg ischaemia ideje 15-30 perc, ami nem befolyásolja a későbbi a vese működésére.
Hangsúlyozzuk, hogy szükség van, hogy megvédje a veseszövet elleni ischaemiás károsodás esetén halmozódása renális véráramlást, amely használható anti-ischaemiás gyógyszert védelem vese intravénás infúzió Lasix és angioprotectors. Helyi hipotermia van szükség, ha a vese ischaemia ideje meghaladja a 30 percet.
A részleges nephrectomiát megérti a daganat eltávolítása a szomszédos részével normális vese parenchima, szélessége 1 cm-es. A sejtmag-mentesítést a tumor pelyva
Felülvizsgálata 9 nappal a műtét után, hogy eltávolítsuk a vese daganatot.
az igazság, vagy pseudocapsule. Átmeneti enukleorezektsiya kiviteli alak az, ahol a tumor együtt távolítható el a szomszédos vese parenchima, szélessége kisebb, mint 1 cm-es (rendszerint 5 -7 mm).
Nagy jelentőségű meghatározzuk a lehetséges technikai végrehajtása, és milyen típusú vese eltávolítását az alábbi jellemzőkkel rendelkeznek a tumor folyamat:
- helyét a tumor (nehezebb eltávolítani tumorok, amelyek található a hátsó felületen a test közelében a vese kapu)
- irányba neoplazma növekedés (növekedés a tumor rezekció extrarenális előnyösen könnyebben műszakilag megvalósítható)
- daganatok mélysége invázió a vese parenchyma (mély behatolás mindig előfordul boncolás pyelocaliceal rendszernek, hogy gondos varrást)
- a tumor méretét (ezek nem a fő paramétere a lehetőségét, részleges nephrectomia.
Ha a húgyutak nyíltak, majd használja a laparoszkópos hozzáférési hiba miatt optikai erősítést vese sérülése, akkor lehet észlelni, és megteszi, hogy szükség van a vízelvezető a felső húgyúti nem merül fel. Abban az esetben, húgyúti nyílás, csésze varrt menet Polysorb 3 \ 0 kerek atraumatikus tű külön varrt megszakított varrattal. Zárás vese defektus a következők szerint végeztük. A sebet kezeltük a ragasztó készítmény vesében BioGlue, majd a redukáló szuperponált 3-4 varratszálhoz szintetikus felszívódó anyagból atraumatikus tű. Ezután a varratok vonal újrafeldolgozott BioGlue. Miután a teljes polimerizációs idő a ragasztó készítmény, a bilincs fő vese hajók eltávolítjuk, és csökkent vese véráramlás. Ehelyett, akkor vérzéscsillapító BioGlue PerClot (Olaszország) rendszer, amely lehetővé teszi a megbízható vérzéscsillapítás területén reszekció között varratok.
A sebet a vese parenchima, a csomóponti Z- Polysorb varratok cérna vagy Vicryl® „0” a kerek atraumatikus tű egy sorban (rendszerint olyan sebességgel 4 cm tumorok igényel bevezetését 3-4 varratok). A mi megfigyelések, a laparoszkópos megközelítés bizonyult a leghatékonyabb egyedi egységek varrat podkladyvaniem alatt hurkok és fragmentumok csomópontok hemosztatikus szivacs, hogy megakadályozzák a kitörés a vese parenchima. Bonyolult esetekben használom a varrat rendszer V-lock (Covidien, Svájc). amely képződik monofil polidioxanon felszívódó fonalakat rovátkák vannak. A bemetszések vannak orientálva térben egy előre meghatározott szögben egy irányban. Ez lehetővé teszi, hogy az izzószál, amely szabadon csúszik az egyik irányba, és a nehezen eltolódott az ellenkező irányba. Az ilyen rendszereket rögzített szöveti horgony típusú, és nem igényelnek csomók. Ha ezt a varrat rendszer megjegyzi alaposabb összehasonlítása a seb széleit a méh (ami még jobb gyógyulás), és egy 3-4-szeres növekedést hegesztési sebesség.
Ha az műszakilag megvalósítható, vezető műanyag perinephric, összefűzni töredékek a reszekció területen. Így a szükséges kiegészítő rögzítés a vese megfigyeléseink nem merül fel.
Szükséges és legjobb laparoszkópos részleges nefrektomia és nyirokcsomó alábbiakban kerül bemutatásra egy sor eszközt:
Ahhoz, hogy hajtsa végre a laparoszkópiás sebészeti a vesék használjuk 5 hozzáférések (1. ábra): 4 és 10 mm-es és 1-5 mm-es.
1. ábra. Elhelyezkedés kikötők laparoszkópos műtét vesesejtes karcinóma: a - a tumor a bal oldalon, b - a jobb oldalon.
A páciens helyzetet a műtőasztalon - a hátsó elvált láb, több fejjel, és kapcsolja a táblázatot, hogy 15-20 ° ellentétes oldalon az érintett vesében. A sebész a szemközti oldalon, a monitor - a kezében a beteg oldalán a tumor.
Mérföldkövek szerves megőrzése működés egy laparoszkópos módszer a következők:
1. laparoszkópos hozzáférési feltételeket teremt a jó leképezése az inferior vena cava és aorta (parakavalnuyu termelnek és para-aorta lymphadenectomia lábak a membrán a aortaelágazásból), mozgósítása a renális artériák és vénák, a felső ureter. A szakaszában megteremti a laparoszkópos hozzáférés és lymphadenectomiával közösek nephrectomiát és részleges veseeltávolítást (ábra. 2).
Ábra. 2. lymphadenectomia jobb nephrectomiát (fázisai A és B - látható alsó üreges Bécs, aorta, aortocaval rés, a jobb arteria renalis).
Ábra. 3. Készítmény ligatúrákkal (atraumatikus sebvarró tű fragmensek vérzéscsillapító szivacs surdzhisel).
2. Trunk vese-véredényeket lehet mobilizálni a szövetből fragmenst paravasal szolgáló abszorber kérelmére a bilincs a vesekehely. Válassza is a felső harmadában a húgyvezeték.
3. A vese mozgósítani egy blokkot a rost és vese körüli fascia. Feltárjuk paranephritis olyan területen mentes tumor és elosztja a fennmaradó részt a vese. Mi tegye ki a rostos renális kapszula, bizonyos távolságot akár 3-4 cm-re a szélétől a tumorok. Fontos, ha lehetséges ne veszélyeztesse a integritását a rostos kapszula a vese, amely bonyolíthatja későbbi sebvarró a reszekció zónában. Izolálása vese perinephric alkalmazásával végezhetjük mind «LigaSure» berendezés (Covidien), és az ultrahangos szikével. Perirenalis szövetet a tumor küldeni a morfológiai vizsgálat egy külön tartályban.
4. Közel a reszekció területen put előre elkészített ligatúrákkal (polisorb Vicryl vagy 0) a tű atravmatieskoy felfűzve ezek a fragmensek vérzéscsillapító szivaccsal (ábra. 3). Az intravénásán beadott angioprotectors.
1. vesekehely elzártuk endoszkópos tűzőgép a használt kazettát (kapcsok nélküli) (ábra. 4). Szerszámbefogó keresztül további 12 mm-port. Kívánatos, hogy a meleg ischaemia ideje nem haladhatja meg a 15 és 30 perc.
Ábra. 4. előírása tűzőgép a vaszkuláris kocsány (a - eltávolítását a jobb vese, - egy reszekció a bal vese) egy fragmensét szöveti átfedések és a renális véráramlást.
2. Részleges nephrectomiát hordozzák egészséges szövet, hogy eltérnénk a szélén a tumor 1 cm. A jobb vizualizációs szöveti reszekció területen és több helyes eredményeket a morfológiai vizsgálatok alkalmazásával hajlított ollók koagulálás nélkül (ábra. 5). Ebben a szakaszban az ultrahangos szikével lehet használni, bár nem láttuk az előnyeit annak használatát. A biopszia a kimetszés terület lehetővé teszi, hogy erősítse meg a radikális műtétet.
Ábra. 5. Wedge eltávolítását a bal vese endoszkópos olló.
3. Annak érdekében, hogy érzékeli a nyitott elemek pyelocaliceal rendszerre van szükség, hogy ellenőrzést végez a kimetszés övezetben. Ha hibák vannak a gondosan összevarrtuk menet polisorb vagy vicryl- 3 \ 0 a kerek atraumatikus tű.
4. Zárás veseparenchyma végző menetes varratok nodális Z- polisorb vicryl- vagy „0” a kerek atraumatikus tű podkladyvaniem alatt hurkok és csomópontok fragmentumok surdzhisel vérzéscsillapító szivacs megakadályozzák azok kitörés (ábra. 6,7).
Ábra. 6. Zárás reszekció zóna (a - b - sebvarró lépések)
