Lupus nephritis megközelítések diagnózis és kezelés - orvosi gyakorlatban - az orvosi gyakorlat
A szisztémás lupus erythematosus (SLE) - szisztémás autoimmun betegség, amelynek ismeretlen etiológiájú, amelynek alapja a genetikailag meghatározott megsértése immunregulátor mechanizmusok, amely meghatározza a kialakulása egy széles spektrumú organonespetsificheskih autoantitestek különböző komponenseit a sejtmagban és a immunkomplexek kialakulását hogy a gyulladást okozó a fejlesztés immunrendszer különféle szervek szöveteiben. SLE jellemzi általánosított lézió mikroerezetében és szisztémás zavarok kötőszövet kután, izületi és visceralis változások.
Az előfordulási SLE átlagosan 40-50 esetben 100.000 népesség évente. Mintegy 20% -ánál megbetegszik évesen 16 éves. A frekvencia SLE 15 év alatti gyermekek esetében 1 100.000 lányok aránya a fiúk körében betegek 3-4,5: 1
SLE diagnosztikai kritériumok: zygoma bőrkiütés a területen, discoid bőrkiütés, fényérzékenység, orális fekélyek, ízületi gyulladás, serositis, veseelégtelenség, neurológiai rendellenesség, hematológiai rendellenességek, immunológiai rendellenességek, antinukleáris antitest.
Lupus glomerulonephritis (BH) képviseli az egyik legsúlyosabb és jelentős megnyilvánulásai SLE prognosztikailag. A vesekárosodás léphet fel egyidejűleg a többi tipikus jelei a betegség (ízületi fájdalom, bőrpír pillangó, a savós) néha megelőzheti vagy után bekövetkező hónapokig vagy évekig után az első jeleket.
A kialakulásának mechanizmusa a lupus nephritis - immunkomplex. Az antitest kötést a DNS és egyéb autoantitestek az alapmembrán vese glomerulusok vezet komplement aktiváció és a gyulladásos sejtek toborzása a glomerulusok.
A WHO szerint a besorolás, ott vannak a következő morfológiai típus BH:
I - nem történt változás biopszia;
II - mesangiális vesegyulladás;
III - fokális proliferatív glomerulonefritisz elváltozások kevesebb, mint 50% a glomerulusok;
IV - diffúz proliferatív glomerulonephritis, de bevonásával több mint 50% a glomerulusok;
V - hártyás glomerulonephritis;
VI - szklerotizáló glomerulonephritis.
A klinikai képe BH jelentése olyan változatos, mint a morfológiai - minimum tartós proteinuria, nem befolyásolja a prognózist, hogy a legnehezebb a gyorsan BH (BPVN) ödémával, anasarca, veseelégtelenség.
Súlyosságától függően a klinikai tünetek, persze, és a prognózis következő klinikai változatai HV állni (IE Tareeva, 1985):
1) gyorsan progresszív lupus nephritis (BPVN);
2) egy aktív HV nephrosis szindróma;
3) egy aktív HV súlyos húgyúti szindróma;
4) egy látens HV (nephritis minimális vizelet-szindróma).
Gyorsan előrehaladó BH ismerteti Xia nephrosis szindrómát, magasvérnyomás (Inog da rosszindulatú), a korai (az első hónap) idő vitiem veseelégtelenség és rendkívül nebla-gopriyatnym kilátások. Morfológiailag rendszerint diffúz proliferatív ökrös chanochny jade, gyakran sarlós hasonlósága klinikai és természetesen más gyorsan progresszív nephritis. A betegek többsége meglehetősen gyorsan (2-3 éven belül) jön a halál, de a modern tera Pia lehet megállítani a progressziót bolez-nem. A frekvencia gyorsan progresszív nephritis között minden esetben a lupus nephritis, szeretné beállítani a készítmény 10-12%.
Aktív HV súlyos mochevymsindromom: előfordul 1/3 betegek. A klinikai kép jellemzi proteinuria nagyobb, mint 0,5 g / d, eritrotsiturii, leukocyturia. Eritrotsiturii állandó, általában a Felügyelő etsya együtt proteinuria. Pyuria következménye lehet a lupus-play-gyulladásos folyamat a vesében és az eredmények gyakran másodlagos attachment húgyúti fertőzés. A tanulmány a leukocita differenciálódás vizeletüledék segít HÉA súlyosbodását lupus nephritis (a kifejezett limfotsituriey) egy másodlagos fertőzés (ahol neutrofilek dominálnak a vizeletben az üledéket). Nagyon magas leukocyturiában mindig következtében rd másodlagos fertőzés.
Mint Egy különálló megvalósítási mód nephritis sminimalnym izolált vizelet szindróma: proteinuria kisebb, mint 0,5 g / d (szubklinikai proteinuria Tareyeva IE), és néha egy kis leukocyturia eritrotsiturii (egység cellák a látómező-TION), a normális vérnyomás, veseműködés megmarad. Ebben az esetben a kép extrarenális tünetekkel jelentkezik túlsúlyban levő ízületi szindróma, serozity, szívizomgyulladás, néha központi idegrendszerben. Diagnózis felállításához az SLE kidolgozott kép ritkán nehéz. Azonban, immun-technológiai szempontból fontos bizonyítéka LE-sejtek és / vagy antinukleáris faktor, antitestek natív DNS. Abban az esetben, vesebiopszia megbízható km szövettani jelek fibrinoid elhalás, hematoxilin borjú karyorrhexis.
Az aktív renális lézió jellemzi: a növekedés a proteinuria, nephroticus szindróma, hypertensiv eritrotsiturii, gyors romlása a vesefunkció, a magas titerű antitestek natív DNS, valamint a thrombocytopenia, anaemia és csökkenjen a komplement, magas keringő immunkomplexek. Üzletek értéke ezeknek a mutatóknak a legpontosabban megjósolni egy rossz eredmény.
A diagnózis a VL esetek többségében kerül jelenlétében jellegzetes klinikai és laboratóriumi tüneteit SLE: gyakran ízületi fájdalmak és az ízületi gyulladás (nem deformálható) a kis ízületek, különösen kefék, és bőrkiütések, beleértve a diagnosztikai érték lupus „pillangó” - világosan körülhatárolt bőrpír az arcon és az orrnyereg. Characterized mellhártyagyulladás, tüdőgyulladás, szívburokgyulladás, szívbelhártya-gyulladás (általában aorta szelepek), a vese és a központi idegrendszer, fogyás, láz.
A laboratóriumi jelek jellemző SLE leukopenia, anémia, trombocitopénia, megnövekedett eritrocita ülepedési sebességet, titercsökkenése komplement (betegeknél BH), hiper-g-globulinemiya. Diagnosztikailag jelentős antitestek kimutatását a nukleáris alkatrészek - natív DNS, hisztonok, és ribonukleoprotein a struktúrák. A betegek VN antitestek natív DNS találhatók gyakrabban, mint azoknál a betegeknél, anélkül, nephritis. Sm-antitestek nagyon specifikusak BH, de kimutatható csak 15-20% -ánál.
Biopszia a vese segít tisztázni a morfológiai változata BH, különösen, ha tartós proteinuria vagy perzisztens nefrotikus szindróma (hártyás GN felismerése lehetővé teszi kevésbé aktív kezelés), és egy lassú csökkenés vesefunkció annak eldöntésére, hogy egy aktív folyamat, vagy egy fokozatos sklerozirovanii vesék.
Hosszú távú megfigyelések a klinikusok és a tengeri-fologov azt mutatta, hogy a meghatározás és a választott terápia nem csak az fontos morfológiai Cue típusú Jade, hanem jelenlétében gistologiches-cal aktivitásának jeleinek vagy krónikus vese biopszia. A glükokortikoidok (GC) és citosztatikum az idő a személyes rendszerek és ezek kombinációi is a támasza a kezelés VL. Extracorporalis technikák (plasmapheresis, hemosorption) fontos eszköz, és aktívak a kezelési program HV [4]. Ami a CC, marad ugyanabban a helyzetben, hogy szükség van a nagy dózisú orális vagy intravénás impulzusos kezelés aktív HV [3, 5, 11, 12]. Még st is érvényes kombinációt HA be citosztatikumok, gyakran azathioprin ciklofoszfamid (CY) belsejében elég veszélyes súlyos szövődmények.
Citosztatikumok LN lehet használni a ciklosporin A, az arány 3-5 mg per kg testtömeg belül 7-24 hónapon esetekben, amelyek ellenállnak az összes többi terápiák. Igényel különleges felett vér hagyta leniem, mert a gyógyszer is okozhat magas vérnyomást zna-számottevően. Meg kell jegyezni, hogy bizonyos esetekben, különösen súlyos SLE gyógyszer hatásos kombinációban általánosan használt aktív HV-up Zami GC.
Kezelés függően morfológiai variáns
Vesegyulladás minimális változtatásokat. specifikus terápia szükséges, a kezelés végezzük összhangban fokú SLE aktivitás
Mesangial lupus nephritis. proteinuria több, mint 1 g / nap: MF impulzusos kezelés (1000 mg, 3 egymást követő napon), majd hozzárendelését prednizolon dózisban 0,5 mg / kg / nap. Proteinuria kevesebb, mint 1 g / d: hordozó puls- HA kezelés és immunszuppresszív gyógyszerek nem láthatók.
Membranózus lupus nephritis proteinuria több mint 3 g / nap (nephrosis szindróma), és / vagy károsodott vesefunkcióra azotovydelitelnoy: start - metilprednizolon impulzusos kezelés (1000 mg, 3 egymást követő napon) kombinálva bolus TF (0,5-1 g / m2), majd hozzárendelését prednizolon dózisban 1 mg / kg / nap. Ezt követően - a havi / csepegtető 1000 mg MP kombinációban bolus TF (500-1000 mg / m2) 6 hónapig. majd 2 évig.
Membranózus lupus nefrits protenuriey több mint 3 g / nap - prednizon 0,5-1 mg / kg / nap). Ha vannak jelentős hatékonyság hiánya vagy a mellékhatások - hozzárendelés ciklosporin (3-5 mg / kg / nap).
Proliferatív lupus nephritis (proteinuria több, mint 1,5 g / d, és / vagy eritrotsiturii több, mint 10, tekintettel, és / vagy a cylindruria, vagy rendellenesség azotovydelitelnoy vesefunkció). "Indukciós" terápia: első - MP impulzusos kezelés (1000 mg 3 napig tech.) Kombinálva a bólusz adagolását DF (500-1000 mg / m2), majd a célra prednizonnal 1 mg / kg / nap. Ezt követően - a havi egyszeri, 1000 mg MP kombinációban bolus TF (500-1000 mg / m2) 6 hónapig, majd - 1 3 havonta 2 évig. Ha vannak jelentős hatékonyság hiánya vagy a mellékhatások - mikofenolát mofetil (1-2 g / nap).
Proliferatív lupus nephritis (proteinuria több 1,5sut): prednizon 0,5 mg / kg / nap kombinálva azatioprin 2,3 mg / kg / nap. Ha vannak jelentős hatékonyság hiánya vagy a mellékhatások - mikofenolát mofetil (1-2 g / nap). Támogató „kezelés: DF (bolus beadása 0,5-1 g / m2) 1 3 havonta. azatioprin (2-3 mg / kg / nap). Jelenlétében hatástalan vagy mellékreakciók - mikofenolát mofetil (1 g / nap).
BH kezelést folyamatosan végezzük, akkor hosszú és két szakaszból áll:
1) az akut kezelés, gyakran folyó elváltozások több szervet (általában röviddel azután, a betegség megjelenését); A terápia célja -, hogy elnyomja a tevékenység a folyamat, hogy hagyja abba a progresszió, hogy elérjék elengedését vagy legalább a javulása (remisszió indukció);
2) a hosszú távú fenntartó kezelés. Mindkét időszakban alapot képeznek a kezelés citosztatikumok és kortikoszteroidok.
1. szakasz. Az aktív kezelési fázisban kell kezdeni a lehető leghamarabb. Néha késleltetheti kezelést még 1-2 hétig (és gyors progresszió - 4-5 napig) nem teszi lehetővé számunkra, hogy a remisszió eléréséhez. Alacsony aktivitás nephritis lehet korlátozni prednizolon 60 mg / nap 2 hónapig, majd egy nagyon lassú csökkenése a fenntartó dózist. Egy aktívabb formában, különösen a jelenlétében egy klinikai kép BPVN és / vagy morfológiai mintázatú diffúz BH, szükséges hozzáadni, hogy a glükokortikoszteroid orális terápiára:
a) intravénás bolus metilprednizolon (3 nap 1000 mg, állapotát tartsa havonta), miközben csökkenti az orális dózis a prednizolon 30-40 mg / nap
b) citosztatikus szerek - belsejében ciklofoszfamid - DSC (2-2,5 mg / kg) vagy azatioprin (2,5-3 mg / kg) vagy intravénásán 3-6 hónap DSC 10-15 mg per 1 kg testsúly 150-200 ml sóoldatban 1 alkalommal havonta (impulzusos kezelés) 6 hónapig; míg a glomeruláris filtrációs sebesség csökkentésére alatt 30 ml / perc a dózis a felére csökkent.
Szinkron program intenzív ellátásban. A mag szinkron szoftver intenzív terápia (SIT) kombinációja plazmaferezis (PF) és az impulzus terápia (PT) metilprednizolon (MP) és a ciklofoszfamid. A hatásmechanizmus van társítva a stimuláció limfocita-proliferáció által kiváltott eltávolításával autoantitestek segítségével plasmapheresis és az azt követő elnyomása stimulált klón DF sokk dózisban. A következetes, „szinkronban” használata PF és PT eljárások most tekinthető a leginkább agresszív kóroki terápia SLE.
Kifejlesztett Intézet Reumatológiai kezelési program a legsúlyosabb formájában SLE veseérintettséggel révén első szakaszában SIT 2-4 munkamenetek időközönként 2-3 napig, majd havonta tartott 1 PF eljárás egyidejű infúzió 1 g MP és a CP 1 g 6-12 hónapig. Ez a kezelési módszer a betegek lupus nephritis túlterhelt növekszik a 10 éves túlélési arány 75%, szemben a 40% a standard impulzusos kezelés.
Hozzátéve citosztatikumok megkönnyíti, hogy csökkentsék a prednizon adagját, de amikor törölni lassan csökken. Szupportív terápia zajlik az évek során (nem kevesebb, mint 2 év, de általában sokkal hosszabb), különös jelentőséget a mellékhatások megelőzése.
A mikofenolát-mofetil (MMF) specifikus inhibitora az inozin-monofoszfát-dehidrogenáz, amely magában foglalja a purin szintézist. MUF proliferációját gátolja mind a T és B limfociták [1,2], és sikeresen alkalmazták már, hogy megelőzzük a korai és késői átültetett vese [3,4]. Együtt immunszuppresszív cselekvési MMF létre annak hatása a nem-immun sejtek: ez rendelkezik egy antiproiiferatív hatását a vaszkuláris simaizomsejtekben [5,6], hogy, legalább részben, magyarázza a pozitív hatások a krónikus vascularis diszfunkció [7].
MMF lehet használni nem csak immunszupresszív gyógyszert átültetéshez használt. Különösen vonatkozik ez az immun-mediált glomerulopathia. Előzetes tanulmányok azt sugallják, MMF, mint egy hatékony gyógyszer kezelésére különböző glomerulonephritis kezelés sikertelensége után a hagyományos terápiára. Action MMF kettős fókusz: hogyan immunszupresszáns -, hogy elnyomja a gyulladásos folyamat korai szakaszában a betegség, mint a kábítószer, hogy megakadályozzák a fibrózis kialakulását a késői szakaszában.
Különösen érdekes az elmúlt években az a ciklosporin A (CsA) (Sandimmun - Novartis, Svájc), amely tekinthető az egyik leghatékonyabb gyógyszerek szelektív immunszuppresszív aktivitás. Ez egyre inkább használják a klinikai gyakorlatban a kezelés számos immunnovospalitelnyh belgyógyászati betegségek, többek között szisztémás reumás betegségek. A megjelölt súlyosbodása SCR kell lennie, a standard terápiát, nagy dózisú ciklofoszfamid és HA, míg a CsA kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek betegsége stabilnak. Igaz helye CsA komplex kezelése SLE további vizsgálatot igényel, kontrollos vizsgálatokban.
Az alapja az a fenntartó kezelés prednizolon (10-20 mg) beadható CsA (csökkentése szteroid dózis) vagy 4-amino-kinolinok. Emlékezzünk, hogy a CsA ellenjavallt a súlyos magas vérnyomás és a vese tubuláris rendellenességek, magas vérnyomás A fennmaradó és / vagy a proteinuria, hogy 2 g / nap van előírva ACE-inhibitorok. A prednizolon csak törölni abban az esetben, 2 éven belül volt egy stabil elengedés. Megszakítása prednizolon nagyon lassan, mintegy 5 mg 4 hónapig.
Ígéretes módszer kezelésére lupus nephritis rituximab. A fő cél a rituximab-progenitor sejtek, az éretlen, és az érett „naiv” B-sejtek [14-18].
Kazan State University Medical
Gyermek republikánus Klinikai Kórház Egészségügyi Minisztérium a Tatár Köztársaság
Makarova Tamara Petrovna Tanszékének professzora Kórház Gyermekgyógyászati tanfolyamok járóbeteg gyermekgyógyászat és OEM Kazan State Medical University,
1. Ivanova MM A betegség prognózisa és különösen a le-cheniya betegek szisztémás lupus erythematosus egy másik WHO-nyereség ellentétben csoportokban Ter. Arch. 1985 szám. 6, p. 125-128.
3. Soloviev SK Ivanova MM Nasonov EL et al. Kom bine alkalmazása bolus 6-metil-prednizolo tsnklofosfana, és a szisztémás lupus erythematosus. Ter. Arch. 1985 № 7, p. 7-12.
4. Balow J. E. Lupus nephritis. Ann. Int. Med. 1987-ben, v. 106, p. 79-94.
5. Nasonov EL Szolovjov, SK Ivanova MM et al. Im munologicheskie hatások impulzusos kezelés szisztémás lupus sósav-színező. Ter. Arch. 1986 № 7, p. 49-55.
6. Tareeva IE Yanushkevich TN Lupus nephritis férfiak és nők. Reumatológia. 1985 szám. 2, p. 14-16.
7. IE Tareeva Vese részvétel szisztémás lupus erythematosus. Klinikai Nephrology. M. Medicine, 1983, Vol. 2, p. 133-161.
8. Leaker B. R. Lupus nephritis. Klinikai és patológiás korrelációt. Quart. J. Med. 1987-ben, v. 62, p. 163-179.
10. Ivanova MM A szisztémás lupus erythematosus. Klin. méz. 1985 № 1, p. 16-23.
11. Ivanova MM Soloviev SK Speransky AI On-EL sones Bolus adagolás mellett a metilprednizolon (impulzusos kezelés) a lupus nephritis. Ter. Arch. 1983 №7, a 114-116.
13. Balow J. E. Kezelés hatását a evolúció vese rendellenességek a lupus nephritis. New Engl. J. Med. 1984-ben, v. 311, p. 491-497.