A kombinációs terápia a szívkoszorúér-betegség és a magas vérnyomás, # 01
„Én inkább egyértelműnek tűnik, hogy a kombináció az esszenciális hipertónia atherosclerosis és a társult koszorúér-betegség olyan gyakori a gyakorlatban, és így elsőbbséget élvez az” tiszta „formák, hogy van egy probléma, hogy kezeljük ezeket a patológiás állapotok, nem csak a saját jellemző izolált formában, hanem a gyakran előforduló komplex "
AL Myasnikov. Hypertonia betegség és az atherosclerosis. 1965
Az artériás magas vérnyomás (AH) az egyik legfontosabb rizikófaktorok az atherosclerosis, főleg ischaemiás szívbetegség (IHD) és cerebrovaszkuláris sérülések, így a betegség gyakran társul egymással. Különösen gyakori kombinációt CHD (különböző formákban - angina, miokardiális infarktus, aritmia), és a magas vérnyomás. Ezek a betegek a legnagyobb kockázatot a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás.
Ismeretes, hogy a előfordulását szívkoszorúér-betegség fontos szerkezeti, morfológiai és funkcionális vezető folyamatok szűkület a koszorúerek, és okoznak hemodinamikai instabilitás. Emelkedett vérnyomás (BP) mechanizmusán keresztül endoteliális diszfunkció, az artériás remodeling rezisztív, bal kamrai hipertrófia vezethet a szívkoszorúér-betegség, angina építmény. Ebben az esetben a funkcionális és strukturális változások intracerebralis artériába felmerülő magas vérnyomású betegek hosszú lefolyású, a betegség, okozhat a különböző neurológiai és pszichiátriai rendellenességek, és hajlamosít a stroke vagy TIA.
Változások a szív válaszul a túlzott terhelés miatt a magas nyomású rendszer elsősorban a fejlesztés a bal kamrai hipertrófia, azzal jellemezve növelésével falának vastagsága. Végül, a funkciója a bal kamra a szív romlik, annak üreg kitágul, vannak a szívelégtelenség tüneteit. Ezen túlmenően, ez kialakulhat angina - eredményeként gyorsan halad a szívkoszorúér-betegség, és növeli a szívizom oxigénigényét növekedése okozza a szívizom tömegének.
Szenvedő betegek kezelése magas vérnyomás együtt koszorúér-betegség
A magas vérnyomás kezelésére betegek koszorúér-betegség figyelembe kell vennie nemcsak a prevalenciája bizonyos mechanizmusokat az ischaemiás (koszorúér) betegség, de az oka a magas vérnyomás. Így a jelenléte magas vérnyomás beteg ischaemiás szívbetegség jelzi nagy a kockázata a szív- és érrendszeri komplikációk, amely arányos a mértéke vérnyomás növekedését (a nagyobb érték a diasztolés nyomás értéke).
Jelenleg számos használt gyógyszerek betegek koszorúér-betegség és a magas vérnyomás, ezért mielőtt gyakorló orvosok gyakran felmerül a kérdés, hogy mi a kábítószer, hogy részesítsék előnyben.
A fő cél az ilyen betegek kezelésére, a maximális csökkenést az általános szövődmények kockázata (miokardiális infarktus, a megelőzés, a stroke, szervi károsodás) és a halálozás ezen betegségek. Ez azt jelenti, nem csak a megfelelő vérnyomás-csökkenés, hanem a korrekció a többi, módosítható kockázati tényezők, mint a dohányzás, a hiperkoleszterolémia, a diabetes mellitus, a hatás a bal kamrai hipertrófia, valamint a kezelésére társult kardiovaszkuláris betegség kezelésében.
A kezelés az ischaemiás szívbetegség és a magas vérnyomás minden egyes esetben figyelembe kell venni a kapcsolódó betegség, életkor, metabolikus zavarok (diabetes mellitus, hiperkoleszterinémia, stb). Meg kell betartani jelenleg elfogadott elvek orvosi kezelés a magas vérnyomás:
- előnyös kombinációinak alkalmazása gyógyszerek (vagy hatóanyag-kombináció), hogy fokozza a vérnyomáscsökkentő hatás egy minimális mellékhatásokkal;
- cseréje egy vérnyomáscsökkentő gyógyszer másik osztályra kevés hatást vagy gyenge tűrés (az adag növelésével vagy azt megelőzően felvételét a terápia más gyógyszerek);
- a használata hosszú hatású gyógyszerek, amelyek egy 24-órás vezérlés egyetlen dózisban;
- folyamatos terápia, kiküszöbölve annak lehetőségét, a kezelés folyamán [1, 2, 3].
Egészen a közelmúltig az értékelés szerepének csökkentésével szisztolés vérnyomás gondoljuk, hogy a fölös csökkentési növeli a szív- és érrendszeri betegségek; Most, éppen ellenkezőleg, a nagy aggodalomra ad okot a túlzott csökkentése a diasztolés vérnyomás, mivel ez ahhoz vezethet, hogy a fejlesztés a szívinfarktus csökkentésével perfúzió.
A magas vérnyomás kezelésére is szükség van, hogy figyelembe kell venni számos olyan jellemzői a kiválasztott gyógyszer: hatásmechanizmus, súlyossága vérnyomáscsökkentő hatás, kölcsönhatás más gyógyszerekkel bizonyítási csökkenését komplikációk és javítja a prognózis a hosszú távú kontrollált megfigyelések, a dózisok száma naponta, elfogadható áron, és a rendelkezésre álló, a hatóanyag, a képesség, hogy normalizálja vérnyomás (szisztolés vérnyomás alatt kell tartani a 140, mind a diasztolés vérnyomás alatti 90 Hgmm. v.), különösen a kora reggeli és a reggeli órákban.
Megbízható értékelése a hatékonysága vérnyomáscsökkentő terápiát kell alkalmazni ambuláns vérnyomás ellenőrzés.
p-blokkolók. Hiányában β-blokkolók alkalmazása ellenjavallt előnyös kezdeti terápiaként. Először is azt kell javasolni, hogy rendelni jelenlétében angina, szívinfarktus, tachiaritmiájuk szívelégtelenségben. A krónikus stabil angina β-blokkolók csökkentik a szívfrekvenciát (HR) és a vérnyomást a terhelés során, ezáltal növelve a küszöbértéket ischaemia és amely lehetővé teszi a késleltetett vagy megelőzhető anginás roham. Továbbá, β-blokkolók csökkentik utóterhelés és a szívizom kontraktilitását, amely csökkenéséhez vezet a szívizom oxigénigényét, növelik az oxigén a szívizom miatt csökkenti a szívfrekvenciát és növeli az idő diasztolés szívizom perfúziós.
Angina miokardiális infarktus után jelenlétében magas vérnyomás kell kezdeni kezelést β-blokkolók - hatékony, biztonságos, viszonylag olcsó gyógyszerek jellemzi állandó vérnyomáscsökkentő hatást hosszú használat.
Az első gyakorlati kérdés merül fel, hogy a terápia során: melyik e csoportba tartozó gyógyszerek előnyben kell részesíteni? Ismeretes, hogy azok különböznek az alábbi farmakológiai tulajdonságokkal rendelkezik, mint a kardioszelektív, jelenléte szimpatomimetikus aktivitással, hatása a szívizom kontraktilitását, hatásának időtartama. A csökkenés a szív teljesítményét, és renin-aktivitást, csökkenti a perifériás vaszkuláris rezisztencia alapját azok vérnyomáscsökkentő hatása.
Ha a beteg egy ischaemiás szívbetegségben együtt hypertonia javasolt, hogy inkább a szelektív β-blokkolók, így például atenolol, metoprolol (betalok), bizoprolol (KONKOR), és értágító hatása - karvedilol (Dilatrend), nebivolol (nebivolol). Meghosszabbított formáihoz kardioszelektív β-adrenerg blokkolók (bizoprolol) figyelemmel kíséri a kora reggeli vérnyomás emelkedés és az átlagos napi ingadozások megváltoztatása nélkül cirkadián ritmus betegek magas vérnyomás.
Az 1. táblázat összefoglalja az alapvető β-blokkolók, a napi dózis és a beadás gyakorisága.
Drug dózisok és frekvenciakijelölés mindig egyedileg, összpontosítva klinikai válasz, pulzusszám és a vérnyomás.
Megállapítást nyert, hogy β-blokkolók, használt miokardiális infarktusban szenvedő betegek körülbelül 25%, hogy csökkentse annak kockázatát, re-infarktus és a hirtelen szívhalál [4, 5]. A miokardiális infarktusban szenvedő betegek, akkor jobb, hogy egy lipofil β-blokkolók: betaxolol, metoprolol, propranolol, timolol.
Sok beteg hypertensiot CHD miokardiális iszkémia, valamint retard formáit β-blokkolók és mennyiségének csökkentésére a teljes időtartama epizódok néma ischaemia. Ezek a készítmények nem ezek a betegek hatékonyabb (csökkenti a kockázatot a végzetes és nem végzetes szívkoszorúér események), mint a kalcium-antagonisták elhúzódó hatása. Különösen fontos, hogy a β-blokkolók elnyomja a tünetmentes ischaemia reggel. Elégtelen hatást monoterápia betegek magas vérnyomás és a szívkoszorúér-betegség, akkor kell használni egy diuretikummal kombinációban, a dihidropiridin kalciumantagonisták.
Az European Society of Cardiology irányelvek kezelésére stabil angina, [6], a hatékonyság hiánya β-blokkolók CHD betegeknél elsősorban arra szolgál, hogy adjunk hosszan ható dihidropiridin kalcium-antagonisták (amlodipin, stb).
A β-blokkoló carvedilol figyelmet érdemel, amely β- és α1 adrenoblokiruyuschee és antioxidáns tulajdonságait. Mivel a artériás dilatáció, csökkenti a utóterhelését a szív, és gátolja az aktiválását neurohumorális érösszehúzó hajók és a szív. Angina elleni gyógyszer, egy és hosszan tartó vérnyomáscsökkentő hatást mutatnak, ezért sikeresen alkalmazott kombinációja CHD és a magas vérnyomás.
A karvedilol tartozó p-blokkolók, értágító hatása, talált kardioprotektív hatás krónikus szívelégtelenség. A gyógyszer biztonságos betegeknél szisztolés bal kamrai diszfunkció (ejekciós frakció kevesebb, mint 30-40%). Szotalol (sotaleks) ebből a csoportból a választott gyógyszer kezelésére ischaemiás szívbetegség és a magas vérnyomás betegeknél súlyos szívritmuszavarok.
Ellenjavallata a β-blokkolók: AV-blokk II, III mértékben jelölt sinus bradycardia (szívfrekvencia kevesebb, mint 45 ütés / perc.). Megfelelő óvintézkedéseket kell használni, ezeket a gyógyszereket a betegek bronchiális asztma, diabetes mellitus, Raynaud-szindróma és egyéb perifériás érbetegségek.
Kalcium-antagonisták. Blokkolók, a lassú kalciumcsatornák hatóanyagok körébe első választás a magas vérnyomás kezelésére és angina. Gyógyszer hatékony és jól tolerálható a betegek. kalcium-antagonisták különösen azoknál a betegeknél, stabil angina, magas vérnyomás és az idős betegek kísérő léziók perifériás artériák, a nyaki artériák az atheroszklerotikus sérülések, valamint a supraventricularis tachycardia (verapamil, diltiazem). Értágító hatás A hatóanyagok végezzük útján közvetlen hatás a sima izmok az érfal, valamint a nitrogén-oxid felszabadulását potencírozása vaszkuláris endotélium. Más jótékony hatása ezeknek a gyógyszereknek az ischaemiás szívbetegség összefüggésben a magas vérnyomás: antiaterogén, antiproliferatív, trombocitaromboló.
A 2. táblázat bemutatja az alapvető kalcium-antagonisták, az átlagos terápiás dózisa és adagolási gyakorisága.
A rendszeres kezelésére angina és magas vérnyomás előnyben kell részesíteni egy hosszú hatású kalciumcsatorna-antagonisták, mint például amlodipin (Norvasc), felodipin (plendil), diltiazem retard (carditis), izradipin (Lomir), verapamil retard. AK késleltetett hatóanyag konzisztencia biztosítása a terápiás hatóanyag-koncentrációk.
A anginás betegek kombinációban magas vérnyomás esetén nem ajánlott széles körű használata a rövid-dihidropiridin (nifedipin, stb), mivel ezek okozhatnak ischaemiás szövődmények. Ezekben az esetekben, a káros hatások lehet csökkenésével jár a szívkoszorúér perfúziós miatt gyors vérnyomásesés és növekszik a szívfrekvencia (reflex tachikardia), és a növekedés a szimpatikus aktivitást és kontraktilitás a szívizom, amely következésképpen a növekedéséhez vezet a szívizom oxigénigényét. Leírták, hogy ha egy rövid hatástartamú nifedipin nagy dózisban megnövekedett mortalitást a miokardiális infarktusban szenvedő betegek. Kijelölése betegek instabil angina vagy akut miokardiális infarktus rövid dihidropiridin ellenjavallt.
Azonban, a betegek magas vérnyomás nem ok a nem alkalmazó kalcium antagonisták, beleértve a nifedipin és a rövid cselekvés kisebb adagokban (60 mg), mint a kezelés hosszú távú rendszeres, és különösen az enyhítésére enyhe hipertenzív krízisek. Kötelező feltétel: egyéni választás a kezelés, figyelembe véve a jelzések és ellenjavallatok, mellékhatások kockázata és káros kölcsönhatásba lépnek más drogokkal.
Amikor együtt CHD és a magas vérnyomás, különösen fontos, hogy a fokozatos csökkentése a vérnyomást anélkül, hogy a szimpatikus aktiválódás és a reflex tachycardia. Ezért, ha szükséges előírások értágító hatással, ami a fejlődését tachycardia, szükségszerűen ki kell egészíteni β-blokkolók.
Tanulmány szisztolés hipertenzió Európában (Syst-Eur) a 4695 betegek több mint 60 éve az izolált szisztolés hipertenzió képességet mutatott dihidropiridin hosszú hatású (nitrendipin), amikor egyesíti inhibitor angiotenzin konvertáló enzim (ACE) inhibitorok (enalapril) és egy tiazid diuretikum (hidroklorotiazid) megakadályozzák a stroke fejlesztése révén 2, az alkalmazás (44% -kal a placebóhoz képest). A csökkenés a szisztolés vérnyomás volt megfigyelhető csökkenését előfordulásának végzetes és nem végzetes kardiovaszkuláris események 31% (p <0001) [9].
A közelmúltban végzett meta-analízise összehasonlító tanulmány a klinikai hatása a kalcium-antagonisták, adatokon alapul 22.743 betegek 10 vizsgálatokban, amelyekben a időtartama nyomon követés volt legalább 2 év. Kimutatták, hogy a hosszú hatású, mint az első vonalbeli szerek, kalcium-antagonisták a magas vérnyomás kezelésére is rosszabb, mint más vérnyomáscsökkentő szerekkel (diuretikumok, β-blokkolók, ACE-gátlók): A használata kalcium-antagonisták, mint első vonalbeli szerek 27% volt, nagyobb a kockázata a miokardiális infarktus és 26% - szívelégtelenségben [10, 15]. Mivel ezek a megfigyelések, vérnyomás csökkenés hatása alatt különböző gyógyszerek hasonló volt a klinikai hatás a különbség miatt néhány más (nem-vérnyomáscsökkentő) tulajdonságaikat, amelyek további vizsgálatot. Alkalmazásának biztonságát tartós hatású kalciumcsatorna-antagonista amlodipin (Norvasc) megerősítik nemcsak betegeknél izolált magas vérnyomás, hanem a magas vérnyomású betegek koszorúér-betegségben. A drog nem volt hatása a halálozás kockázatát és a kardiovaszkuláris események betegek koszorúér-betegség nélkül angina rontja magát. Norvasc javallt a magas vérnyomás kezelésére és a koszorúér-betegség okozta ateroszklerózis, mint egy stenoticus koszorúér és koszorúérgörccsel (variáns angina) [11, 12].
irodalom
VP Lupanov. MD, egyetemi tanár
Intézet Klinikai Cardiology. Myasnikov Kardiológia Orvosi Egyetem, Moszkva