Szövődmények hemodialízis során
Az elmúlt évtizedben, a megbízhatóság a dialízis gépek, dialízis membránok, érbe, és vízkezelő rendszerek nőtt kellően magas szinten, de az összefüggő komplikációk dialízis eljáráshoz még mindig ott van. A növekedés a betegek aránya szív- és érrendszeri betegségek és a cukorbetegség, érzékenyebb a hatások a dialízis gépről, a folyadék szektor a test és elektrolit összetétel, az érintkezés a idegen anyag hozzájárul a fenntartásához jelentős mértékű intradialytic komplikációk.
Az alacsony vérnyomás - a leggyakoribb szövődménye a munkamenet dialízis escort 5-40% -át az ülések. Része ilyen oszcillációs frekvenciájának becslések különböző elnevezések értelmezését hipotenzió a tüneti igénylő aktív kezelés, hogy tünetmentes csökkenése vérnyomás egy bizonyos százalékát. Hipotenzió nőknél gyakoribb, az idősek izolált szisztolés hipertenzió az ateroszklerózis következtében a cukorbetegek és autonóm neuropátia.
Során dialízis folyadékot eltávolítjuk a vaszkuláris szektor, és az arány a feltöltési térfogatának extra- és intracelluláris szektorok elégtelen lehet, ami csökkent keringő vérmennyiség. A helyzetet kiegészített csökkenés vénás kapacitív reaktancia, részben kapcsolódó kardio-pulmonáris véráram újraelosztó megléte miatt az arteriovénás fisztulák (vagy protézis). Kezdetben a vér visszatér a szíve csökkenése ellensúlyozza növekedése, a szimpatikus idegrendszer és a neuroendokrin aktivitást. Azonban néhány beteg esetében ez a mechanizmus nem működik, akkor rájött Bezold-Jarisch reflex (relatív bradycardia és hipotenzió miatt csökken a szimpatikus és paraszimpatikus aktivitás növekedése, mint általában, a stimuláció a baroreceptorokat LV). Klinikailag ez a megmutatkozhat által izomgörcsök csökkenése miatt az izomban véráramlás, hasi fájdalom és sürgesse ürít miatt bél ischaemia, angina, és súlyos esetekben - az átmeneti ischémiás rohamok, eszméletvesztés, miokardiális infarktus, ischaemiás pancreatitis.
Néha alacsony vérnyomás miatt előfordul, hogy az „emberi tényező” - a mérési hiba dialízis súlya, és állítsa be a túlzott ultraszűrő. Szerencsére a legtöbb beteg reagál megállítani ultraszűrő és tegyük egy pozíciót az emelkedett helyzetben a lábak. Egyes helyzetekben igényel további folyadék adagolásra intravénás: hipertóniás sóoldatok, kis molekulatömegű dextrán (nagy molekulatömegű dextránok néha úgy csapjuk ki a bőr kapillárisok, okozva kiütés és irritáció).
Epizódok hipotenzió hozzájárul az a tény, hogy a beteg a végén hemodialízis tárolt felesleges folyadék mennyiségét (térfogat túlterhelés); ismételt ismétlése egy ilyen helyzet vezethet elégtelen dialízis. Intradialytic hipotenzió és ortosztatikus hipotenzió után dialízis kezelés egy fontos és független kockázati tényezője mortalitás dializált betegek.
Sindializnaya hipotenzió - az eredménye a megfelelő válasz a kardiovaszkuláris rendszer, hogy csökkentse a hangerőt a keringő vér, ami akkor fordul elő, az eltávolítása folyamán nagy mennyiségű folyadék a test egy rövid idő alatt. Egy tipikus dialízis eljárásnál a mennyisége eltávolított ultraszűrletet gyakran megegyezik vagy nagyobb, mint a mennyisége a keringő plazma. Annak ellenére, hogy a nagy mennyiségű ultrafiltrátum, a térfogata a plazma általában csökken csupán 10 - 20%. Ez a képesség, hogy fenntartsák a plazma térfogata az ultraszűrés során biztosított mobilizálásával folyadékot a intravaszkuláris a közbeeső térben. On pótlása intravaszkuláris térfogat befolyásolja mind az egyes jellemzőit a beteg, valamint a kapcsolatos tényezők gyógyszeres terápia, a beteg kapott adatokat, amelyek befolyásolják a víz eloszlását a test közötti szektorban.
A mennyiségét intersticiális folyadék, ami elérhető, hogy kitöltse az intravaszkuláris térfogat hatások szerelt „száraz” a beteg súlyától. Egy kis mennyiségű intersticiális folyadék bármely olyan térfogatú ultraszűrés nagyobb valószínűséggel kell kísérnie hemodinamikai instabilitás. Ez magyarázza a fejlesztés során alacsony vérnyomás betegeknél hemodialízis „száraz”, amelynek tömege alacsonyabbra van állítva, mint a valódi értékek. Éppen ellenkezőleg, a növekedés a száma, intersticiális folyadék, bővül a határait a rendelkezésre álló térfogatot, hogy pótolja az intravascularis térben, így csökkenti annak valószínűségét, alacsony vérnyomás. A legtöbb beteg a jelenleg „száraz” súlya van kiválasztva, hogy a minimális mennyiségű intersticiális folyadék, például a krónikus volumenterhelés hosszú távú káros hatása lehet a szív-érrendszerre.
A „száraz” testsúly a legtöbb esetben végzik empirikusan, a tárgyalás és a hiba. „Száraz” úgy definiáljuk, mint a tömeg testtömeg, amely alatt elfogadhatatlan következő tünetek jelentkeznek: görcsök, émelygés vagy hányás, és az alacsony vérnyomás. Sok betegben a „száraz” tömeg meglehetősen változó, és változhat a kapcsolat során a társuló betegségek (pl hasmenés, fertőző betegségek), és változások a vérben a hematokrit (eritropoetin). A 3. táblázat módszerek egy objektív értékelését a „száraz” tömeg.
3. táblázat módszerek objektív értékelését a „száraz” súly
Monitoring vértérfogat (BloodVolumeMonitoring)
Ez azt mutatja, a relatív változás keringő vérmennyiség hemodialízis során ultraszűrés szintjétől függően (kvantitatív meghatározása utánpótlási intravaszkuláris térfogat)
Indexe extravaszkuláris tüdő víz (invazív módszer)
(Extravaszkuláris tüdő víz index)
Összehasonlító vizsgálatok általánosan használt eljárás bioimpedancia a legelőnyösebb, mivel lehetővé teszi, hogy becsülni az extracelluláris és intracelluláris mennyisége és víz összmennyisége az egész szervezet.
Egy változata ezt a technikát, amelyben folyamatosan figyeli a DG eljárás szegmentális hidratációs pontszám (borjú), amely megjeleníti pontosabb képet, mert a felesleges extracelluláris folyadék térfogatot jobban expresszálódik az alsó végtagok. A dialízis pótlása és a plazma térfogat az alsó végtagok dinamikusabb, mint a törzs és a felső végtagok, illetve borjú lehet használni, mint egy „ablak” a változások nyomon követése az extracelluláris folyadék mennyiségét a szervezetben.
A eljárás során a rendszer DG biofeedback, amelyben az ultraszűrés korrigáiható megfelelően vérnyomás változást mérni minden 5 percben is gyakoriságának csökkentése sindializnoy hipotenzió. Ez a módszer egy fuzzy logic vérnyomás ellenőrző rendszer, amely korrigálja a szintet ultraszűrő összhangban pillanatnyi vérnyomás változása összefüggésben meglévő adatok dinamikája a vérnyomást a beteg az előző eljárások.
Válaszul egy ultraszűrési eljárás fokozza az aktivitását a szimpatikus idegrendszer, ami a érszűkület a bőr hajók. Ennek eredményeként a hőátadási megbomlik, és növeli a hőmérsékletet a központi test (mag). Amellett, hogy a zavar a hőség, a központi hőtermelés növekszik, általában kíséri tartja DG eljárást. Egy bizonyos ponton a növekedés a központi testhőmérséklet elnyomhatják a perifériás érszűkületet, és vezet az akut hipotenzió. Hűtés dializátum 7-szer csökkenti előfordulásának hipotenzió sindializnoy, összehasonlítva a hagyományos dializáló hőmérsékleten (használják a legtöbb tanulmányok megállapították dializátum hőmérséklet származású profil 37-35 ° C). A kedvező hatást megfigyeltük úgy is, ha a biofeedback rendszerek, amelyekben a dializátum hőmérsékletet úgy választjuk meg, hogy a test hőmérsékletét állandó marad (izoterm dialízis).
Tüneteket okozó hypotonia következtében csökkenti a plazma térfogat nem fordulhat elő, míg a keringési rendszer képes reagálni kompenzációs érszűkület. Venoconstriction mozgatja a kiegészítő térfogat a vért a központi csatorna, így segít fenntartani a szív teljesítményét. Ez a válasz korlátozhatja a szimpatikus beidegzés zavarokra vagy a vénás fal megfelelést. Egy tanulmány 25 beteg ortosztatikus hipotenzió postdializnoy nehezen korrekció, azt találtuk, hogy hatékony intézkedés súlyosságának csökkentése hipotenzió dialízis után azonnal átfedik a felfújható lepel a has. Amint ebben a tanulmányban, a jelen berendezésben javítja a vénás visszaáramlást, a szív ejekciós frakció növekszik, és drasztikusan csökkenti a koncentrációját pitvari natriuretikus hormon.
Fokozott értónus aktiválása közvetíti a szimpatikus idegrendszer, közvetlenül támogatja a vérnyomás miatt megnövekedett perifériás vaszkuláris ellenálláshoz. Egyes betegeknél, ez a védő immunválasz nem elegendő, mivel a túltermelés értágítók, vagy sérti a választ a szimpatikus idegrendszer a veszteséget a keringő vérmennyiség. A hirtelen fejlődését hipotenzió dialízis során felelős adenozin - egy endogén értágító endoteliális sejtek által termeit és érrendszeri miociták. Azt feltételezték, hogy az ultraszűrési eljárás során képezhet korlátozott szakaszain szöveti ischemia, ami a kibocsátás adenozin, ami viszont okoz értágulatot és gátolja a szívizom összehúzódó. Ez a mechanizmus magyarázza a hirtelen fejlődése alacsony vérnyomás olyan helyzetekben, amikor nincs markáns csökkenés keringő vérmennyiség. Még mielőtt a felfedezése ezt a mechanizmust, azt találtuk, hogy a koffein, amely egy nem-szelektív antagonista az A1 és A2adenozinovyh receptorok, csökkenti előfordulásának hirtelen hipotenzió. Egy prospektív, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban betegeknél gyakori epizódok hipotenzió sindializnoy injekció szelektív blokkoló A1 receptorok vezet statisztikailag szignifikáns, de mérsékelt csökkenése a gyakorisága alacsony vérnyomás. A dializált betegek gyakori epizódok hipotenzió képest hemodinamikailag stabil betegeknél expresszióját A2A receptor a sejtfelszínen a vér mononukleáris sejtek emelkedett nagyobb mértékben, ezért akkor is hasznos lehet A2A receptor blokád.
Szenvedő betegek visszatérő epizódok hipotenzió sindializnoy általában található megfelelő válasz a szimpatikus idegrendszer eltávolítására keringő vérmennyiség. Betegekhez képest stabil hemodinamikai paramétereinek a plazmában betegek intradialytic hipotenzió koncentráció chromogranin A (a kibocsájtott fehérje katekolaminokkal) növeli dialízis után kisebb mértékben alacsony vérnyomást, hogy egyetért csökkent aktivitása a szimpatikus idegrendszer. A pontos mechanizmus, ami a zavar a vegetatív idegrendszer uraemiában ismeretlen, de szerepet játszik hiperkalémiás krónikus depolarizációját az idegrostok.
Azáltal, hogy csökkenti a hang a szimpatikus idegrendszer, hogy növelje a teljes perifériás ellenállást a különböző általánosan használt érszűkítőket. Szisztematikus áttekintése a szakirodalomban S. Prakash és munkatársai. Ez azt jelzi, hogy a rendeltetési hely preferencia 2,5-10 mg midodrin (selektivnogoα1 adrenerg agonista), hatékonynak bizonyult kezelésében Egyes betegeknél gyakori epizódok hipotenzió sindializnoy. Ez a készítmény hatékonyabb, megtartja az agyi véráramlás betegeknél ortosztatikus hipotenzió a dialízis után, amely egy további előnyös hatása. A legújabb jelentések számoltak vazopresszin hatékonyságának fenntartásában vérnyomás eltávolítása közben keringő vérmennyiség. Korábbi tanulmányok azt találták, hogy az ultraszűrés során vazopresszin plazmaszintje jelentősen emelkedett, annak ellenére, hogy a várt választ a baroreceptorokat. Egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban, folyamatos adagolása vazopresszin subpressornyh dózisok jobb hemodinamikai stabilitás, még akkor is, ha a volumen ultraszűréssel 0,5 kg eredetileg beállított szint (4. táblázat).
4. táblázat kezelése hemodinamikai instabilitás
Kizárása független okok a dialízis (szívizom-ischaemia, noncardiogenic tüdőödéma, fertőzés)
Egyedi kiválasztása HD mód