Sebészi kezelése ischaemiás szívbetegség - kardiológia a napi gyakorlatban
Sebészi kezelése ischaemiás szívbetegség
Sebészi kezelése ischaemiás szívbetegség miokardiális revaszkularizáció - helyreállítására felület vérellátása a szívizom, valamint a kezelés bármely kardiális események: .. Szív aneurizma, trombózis, szívbillentyű-elégtelenség, stb Szívizom revaszkularizáció, valamint a gyógyszeres kezelés a szívkoszorúér-betegség, három fő célja : prognózisa javításának a betegség, a tünetek csökkentésére és javítja a beteg életminőségét.
Módszerek A miokardiális revaszkularizáció:
Közvetlen (direkt revaszkularizáció) - helyreállítása a természetes vér áramlását, a meglévő utak (azaz koszorúerek);
közvetett (indirekt revascularizatio) - létrehozását további utak véráramlás, hogy megkerülje a megbetegedett artériákban.
A leggyakoribb módszer a közvetlen revascularizációs - perkután koronária beavatkozást közvetett - koszorúér bypass beültetés. Mindegyik módszer revascularisatioval megvannak a maga előnyei és hátrányai, valamint javallatok és ellenjavallatok. A fő meghatározó tényezők módszer kiválasztása a tünetek súlyosságát, és a természet legyőzése az egyes szív- és érrendszeri kockázatot. A sebészeti szempontból fontos tényező - a technikai megvalósíthatóságát a beavatkozás, ami azt jelenti, nem csak a szükséges berendezések, hanem a természet a koszorúér-elváltozások. Ezen túlmenően, a választás a revaszkularizációs módszer figyelembe veszi társbetegségek, valamint a vágy, a beteg. A döntés a szükségesség és az eljárás sebészeti kezelés az iszkémiás szívbetegség rendszerint együtt kardiológusok és a szív sebészek.
• A fő javallata a miokardiális revaszkularizáció:
szűkület a bal fő koszorúér;
egyenértékű szűkület a bal szívkoszorúér - hemodinamikailag szignifikáns szűkületet a bal elülső leszálló artériát, és a körívartériában;
hemodinamikailag szignifikáns szűkületet fő hajó.
• A fő ellenjavallatok revaszkularizációs:
diffúz koszorúér-betegség;
stenosis az egyik vagy mindkét koszorúerek anélkül, hogy jelentős szűkülése a proximális bal elülső leszálló artériát, a jelenléte a tüdő angina vagy távollétében a megfelelő orvosi kezelés;
borderline szűkületek a szívkoszorúerek (kivéve a bal fő koszorúér) és hiányában jelei miokardiális isémia egy non-invazív vizsgálatára;
hemodinamikailag jelentéktelen szűkületek; nagy a kockázata a perioperatív morbiditás és mortalitás;
rák (ellenjavallatok egyenként értékelte, a kiválasztott módszer revaszkularizációs).
A fenti ellenjavallatok figyelembe, mint általában, a perkután koronária intervenció és koszorúér bypass beültetés. De más módszerek revascularisatioval, mint például a lézer, néhány ellenjavallat, épp ellenkezőleg, legyen jelzéseket.
Perkután koronária intervenciót
Alkalmazása a gyakorlatban perkután koronária intervenció nyitott egy új ága gyógyszer - Intervenciós Kardiológiai. 1977 óta, amikor A. Gruentzig végre az első katéter dilatáció a szívkoszorúerek, hogy hány ilyen műveletek növekszik, elérve szerint a legfrissebb adatok, több mint 1 millió évente. Ez a kezelési eljárás a koszorúér-betegség nem igényel hosszabb kórházi helyi érzéstelenítésben végezzük, ami jelentősen csökkenti a kezelés költségeit és a rehabilitáció ideje.
Az új technológiák fejlődése ezen a területen lehetővé tette különféle műveleteket végezhetünk a koszorúerek ellenőrzés alatt intrasosudistogo ultrahang, ami nagyban javítja a beavatkozások és csökkenti annak lehetőségét, hogy a perioperatív szövődmények.
Perkután koronária beavatkozást közé tartozik az alapvető manipuláció, csökkenti a vér áramlását az érintett artériákat:
ballonos érplasztika a szívkoszorúerek;
endoprotézis (stent) a szívkoszorúerek;
intrasosudistoe közvetlen hatással az atheroscleroticus plakk.
Ballon angioplasztika a szívkoszorúerek
A módszer abban áll, hogy a ballont katétert a koszorúér szűkület.
Az endoprotézisek (sztentek), szívkoszorúerek
Miután angioplasztika az érintett része az artéria ezen a területen van beállítva endoprotézis - stent, amely egy perforált fémcső (henger) belsejébe vezetjük be az edény összecsukott formában, és csepp a célhelyen. Nevéhez köteles stent angol fogorvos Charles Stent, először hozzon létre és alkalmazza azt a gyakorlatban.
A sztent egy mechanikus akadályt a szűkület, prések lereped angioplasztika artéria intima, szélesedő az artéria erősebb, mint angioplasztika.
A használata stentek jelentősen javítja az eredményeket a kezelés, csökkenti a mellékhatások kockázatát eredmények műveletek: resztenózis koszorúerek figyelhető meg 30% -kal kevesebb, mint az angioplasztika, ezáltal csökkentve annak szükségességét ismételt revaszkularizációs megcélzott artériát.
Közvetlen hatással van a atheroscleroticus plakk
A közvetlen hatással aterosklerticheskuyu plakk intrasosudistye különböző technikák: lézeres égő, megsemmisítésére speciális fúrók, vágás katéter plakkok aterotomicheskim et al.
• A jelzések perkután koronária intervenció:
hemodinamikailag szignifikáns szűkületet egy vagy több koszorúér hogy rendelkezésre állnak a katéter technológiák;
szívkoszorúér-elzáródás korlátai kis (legfeljebb 3-6 hónap);
megsértése átjárhatóságát koszorúér bypass graftok;
akut koronária szindróma (meghibásodása után trombolízis vagy helyett).
• Ellenjavallatok perkután beavatkozások:
lézió a bal koszorúér, amelyben a szívkoszorúér bypass előnyös (de számos klinikai helyzetekben lehetséges angioplasztika és stentelés);
korlátozott technikai lehetőségek, ilyen sztentek hiányában a potenciális igényt a használatuk;
anatómiai lézió - hosszadalmas elzáródás, kifejezett meszesedés, diffúz koszorúerek;
bal kamrai aneurizma műtéti kezelést igénylő, különösen, ha együtt intrakardiális trombózis; ellenjavallatok angiográfia.
• Az előnyök perkután koronária intervenciót
Rövidebb képest coronaria bypass műtét rehabilitációs időszak hiánya miatt a hasi műtét, valamint a szükséges cardiopulmonalis bypass következtében - a szövődmények velük kapcsolatban.
Ha sikeres beavatkozások közvetlen klinikai hatékonyságát nagy: csökkenti a a rohamok gyakoriságát, akár a teljes eltűnéséhez csökkent funkcionális angina osztály továbbfejlesztett kontraktilis funkció a szívizom, amely kombinálva csökkenéséhez vezet a gyógyszeres kezelés kötet, fokozott testmozgás a tolerancia és az életminőség a betegek .
• Hátrányai perkután koronária intervenciót
A kérdés a megelőzés a szívkoszorúér-betegség kiújulásának percutan beavatkozások jelenleg megoldatlan. Szerint a különböző forrásokból visszaesési arány tartományok 32 és 40% 6 hónapon belül a műtét után. Resztenózis adódnak proliferációját simaizomsejtek területén angioplasztika és / vagy a vaszkuláris trombózis. A relapszus ráta (resztenózis és ismételt elzáródásának a koszorúerek cél) jelentősen csökkenti a belső protézis (stent) a szívkoszorúerek, különösen a kábítószer-sztentek (paclitaxel, szirolimusz, everolimusz és mtsai.), Amely megakadályozza, hogy a proliferáció és a trombus képződést.
Továbbra is szükség van egy kellően meghosszabbított trombocitaromboló terápia.
• Hosszú távú eredmények A perkután koronária intervenció: a perkután koronária beavatkozást előnyt élveznek IHD gyógyszeres kezelés évekig a beavatkozás után. A növekvő időkülönbségeinek eltűnnek.
A módszer abban áll, az új vér áramlási utakat (söntök) a megkerülve a sztenotizált részét a koszorúér. A távolabbi vége a graft varrt a koszorúér alá stenoticus helyén (disztális anasztomózis), a proximális - közvetlenül az aorta (proximális anasztomózis).
Ahhoz, hogy használni bypass vénás graftok (autológ véna) és az artériás (a belső emlő artériák, radiális artériák, gastroepiploica, rosszabb a gyomortáji). Ebben az esetben, néhány artériás graftok (például a belső emlő artéria) gyakran nem kell, hogy hozzon létre egy proximális anasztomózis - cirkulációs hajtjuk végre közvetlenül az artéria ágyban. Artériás graftok számos előnye van a vénás gyakorlatilag diszfunkció kockázata sok évvel a műtét után.
A kötet a koszorúér bypass átültetés a száma határozza meg az érintett artériák, amelyek vérellátását a életképes szívizom. Minden ischaemiás területet szívek érrendszere. Tárgy bypass graft váz és a nagy ág az első, hogy az átmérője legalább 1,5 mm. Helyreállítása vérellátása szívinfarktus terület a legtöbb esetben nem tekinthető megfelelőnek.
Koszorúér bypass műtét pillanatában lehet végezni és szív-tüdő, és anélkül, hogy - a dobogó szív. Az utóbbi években egyre gyakoribb az úgynevezett mini-invazív bypass műtét segítségével minimális hozzáférés és különleges sebészi technika, ami jelentősen csökkentheti a beteg gyógyulási idő, és csökkenti a szövődmények száma.
• javallatok koszorúér bypass átültetés:
angina FC I-II
szűkület a bal fő koszorúér;
egyenértékű szűkület a bal szívkoszorúér: hemodinamikailag szignifikáns szűkületet a bal elülső leszálló artériát, és a körívartériában;
proximális anterior interventrikularis artéria sztenózis több mint 70%, izolált vagy kombinálva stenosis minden nagyobb ágak (a jobb koszorúér és az circumflexágához a bal koszorúér);
angina FC III-IV
szűkület a bal fő koszorúér;
egyenértékű szűkület a bal szívkoszorúér - hemodinamikailag szignifikáns szűkületet a bal elülső leszálló artériát, és a körívartériában;
érbetegség az ejekciós frakció 50% -nál kevesebb, vagy nyilvánvaló szívizom-ischaemia;
egyetlen edényben betegség nagy területen az ischaemiás szívizom;
angina refrakter orvosi kezelés;
gyógyszeres kezelés nem vonja ellenőrzés angina;
noninvazív technikák bizonyítani magas előfordulási iszkémia zóna;
nagy a valószínűsége a siker elfogadható kockázatot a perioperatív komplikációk;
a beteg hozzájárulásával (ha orvosilag indokolt) a módszer revascularizatio kézhezvételét követően átfogó tájékoztatás a szövődmények kockázata.
• Ellenjavallatok koszorúér bypass átültetés:
diffúz koszorúér-betegség;
páciens visszautasítása beavatkozni.
2. Jelentős bal kamrai diszfunkció (PI kevesebb, mint 35%, a CRT LV felett 25 Hgmm. V.) nem ellenjavallt, azonban rontja a prognózis működését.
3. szívinfarktus nem ellenjavallata.
4. Nem kell ajánlani koszorúér bypass műtéten átesett betegnél, akiknek kockázata perioperatív halál meghaladja a számított éves halálozás.
A fő oka a koszorúér-betegség relapszus coronaria bypass műtét után: az ateroszklerózis elváltozás új (nem-áthidalt) koszorúér, és a koszorúér-ágy található disztálisan működésének a sönt; graft diszfunkció (általában vénás).
• Az eredmények koszorúér bypass átültetés
Koszorúér bypass műtét javítja a betegség prognózisa csak az alábbi klinikai helyzetekben:
szűkület a bal fő koszorúér;
proximális stenosis a három fő koszorúerek;
stenosis két fő artériák, az egyik a bal elülső leszálló artériát;
bal kamrai diszfunkció.
Más klinikai helyzetekben coronaria bypass műtét nem jobb a gyógyszeres befolyásolása a prognózis a betegség, de jelentős előnyökkel javítására életminőséget.
• Javaslatok sebészi kezelés jelenlétében bal kamrai aneurysma: az összes fenti tényezők angina együtt súlyos kamrai ritmuszavarok; trombózis a bal kamra; szívelégtelenség és a második fokozat magasabb (NYHA).