Kezelése szerzett szívbetegség csak egy radikális kezelési módszer a betegek
Az egyetlen radikális kezelési módszer a betegek szerzett szívbetegség a műtéti korrekciója szívbillentyű elváltozások. Sajnos, a módszer a sebészi kezelés a hibák nem mindig lehetséges, mivel az az állapot súlyosságától függően a betegek késői diagnózis a betegség jelenléte ellenjavallatok szenvedő betegek műtéti kezelés stb Ezért, a konzervatív kezelés, beleértve a gyógyszeres és egyéb terápiát idején készül a beteg a műtét, nagyon fontos szempontjából hemodinamikai stabilizáció, megelőzésére vagy enyhítésére, visszaesés és a kiújulás a reumás láz, fertőző endocarditis, és egyéb betegségek, hogy ad okot a szívbetegség.
Általában a fő elveit betegek kezelésében szerzett szívhibák következőképp alakul (VI Makolkin et al.):
1. A műtéti hiba korrekció (jelenlétében és hiányában ellenjavallatok).
2. Megelőzés reumás láz és fertőzéses szívbelhártya-gyulladás (lásd. A következő fejezet a munkafüzet).
3. megelőzése és kezelése ingerületvezetési és ritmus fenntartása sinus ritmus (lásd a fickó. 3).
4. Differenciált szívelégtelenség kezelése, figyelembe véve a funkciók a szelep hibák és rendellenességek intrakardiális hemodinamika:
• inotrop stimulációt a szív; az ömlesztett kirakodás a szív (diuretikumok);
• hemodinamikai kardiális kirakodás (perifériás értágítók és mtsai.);
• szívizom kirakodás a szív (? Adrenoblokatory, aldoszteron-antagonisták, és mások.)
5. Trombózis megelőzése és tromboembólia.
Ez a rész főként orvosi kezelési eljárások szívelégtelenség, amelynek során figyelembe kell venni a lehetséges komplikációk és ellenjavallatok, jellemzőitől függően a szelep léziók túlsúlya szisztolés vagy diasztolés kamrai diszfunkció, jelenlétében pulmonális hipertónia, stb 8.10.1. Szűkület a bal pitvar-kamrai nyílás
A kezelés sikerét betegek mitrális stenosis nagyban meghatározza a súlyossága a szűkület ( „első korlát”), és a pulmonális artériás magas vérnyomás, fokozatosan növekszik, nagyobb nyomáson, PL, először eredményeként görcs arteriolák (Kitaeva reflex), majd ezt követően - a morfológiai változások érfal (előfordulása „a második gáton”).
A mérsékelt magas vérnyomás és kisvérköri vénás túlsúlya vénás pangást a kisvérköri (nehézlégzés, súlyos nehézlégzés, köhögés, stb) alkalmazása megfelelő gyógyszerek korlátozza a vér áramlását a pulmonális artériába:
• diuretikumok (dihlortiazid 50-100 mg naponta, furoszemid 40-60 mg naponta, etakrinsav 50-100 mg naponta).
• nitrátok elősegíti Letéti vér a vénákban a nagy körön, és csökkenti preload (nitrosorbid, izoket, kardiket 20-40 mg naponta, monocinque retard 50 mg naponta, és mások.).
Nem szabad elfelejteni, hogy a túlzott diurézis használatakor diuretikumokkal vagy jelentős vérből lerakódását nitrátok vezethet nemcsak csökkenéséhez torlódások a tüdőben, hanem drasztikus csökkentését közötti nyomásgradiens az LA és az LV, ami nemkívánatos csökkenését perctérfogat. Ezek a mellékhatások a diuretikumok és nitrátok mitrális stenosis dolgozzon ki több és gyorsabb, mint a kezelés a szívelégtelenségben szenvedő betegek, szívbillentyű patológia nélkül (CHD, magas vérnyomás, és mások.).
Fontos hangsúlyozni, hogy a jelenléte betegek mitrális stenosis tünetei stagnálás a kisvérköri alkalmazása szívglikozidok értelmetlen, és még miatt ellenjavallt a stroke volumen emelkedés a prosztata növekszik az áramlás, és ebből következően, a szűk keresztmetszet a kis kört.
Ha a beteg sinus tachikardia, mitrális stenosis növekedés elősegítésében nyomáson PL és a stagnálás a vér a tüdőben (lásd. Fent) alkalmazását mutatja be b-blokkolók (atenolol 25-50 mg naponta, metoprolol 50-100 mg naponta, karvedilol 12 5-50 mg naponta).
Szívglikozidok nem használják. Csak akkor, ha a pitvari aritmia tachysystolic látható digoxin dózisát 0,25-0,375 mg naponta, ami a legtöbb esetben lehetővé teszi, hogy ellenőrizzék a pulzusszám 60-70 bpm. min. Ha szükséges, akkor lehet kombinálni digoxin? Adrenoblokatorami. Ezek csökkentik a nyomást a LP, időtartamának növelésére diasztolés és ürítését az átrium, amely különösen hasznos az ilyen betegeknél az edzés alatt.
Súlyos jobboldali kamrai elégtelenség igényelnek a terápia folytatásával, tiazid vagy kacsdiuretikumok, amelyhez célszerű hozzáadni egy fogadó aldoszteron-antagonisták (aldakton, veroshpiron dózisban 200-300 mg naponta). Előnyösen az alkalmazott kis dózisú ACE-inhibitor (enalapril dózisban 10 mg naponta, perindopril 2 mg per nap, stb), amelyek csökkentik a tevékenység a RAAS pozitív hatással van a remodelling a szív és az erek. Azonban ezek a gyógyszerek kell használni óvatosan, hiszen éles csökkenése a szisztémás vaszkuláris rezisztencia és a vérnyomás vezethet nemkívánatos csökkenésével a perctérfogat és a reflex tachycardia.
Az előfordulás betegek mitrális stenosis tromboembóliás szövődmények igényel kinevezését heparin. A következőkben látható részesülő antikoagulánsok (warfarin) legalább 1 év, miközben a INR át 2,0-3,0 egység. Ismételt adagok tromboemboliah növeli az antikoagulánsok, ilyen módon, hogy fenntartsák szinten 3,0-4,5 INR egységek, hogy egyszerre adunk aszpirin (körülbelül 100 mg per nap).
Sebészi kezelés. Sebészeti korrekciója szűkület a bal pitvar-kamrai nyílás látható a következő esetekben:
1. Mérsékelt mitrális sztenózis lyukakkal kezdve 1,0-2,0 cm2, és a jelenléte a klinikai tünetek: légszomj, súlyos fáradtság, izomgyengeség keletkező fizikai megerőltetés folyamán, és / vagy jelek a jobb kamrai elégtelenség, és mások.
2. Egy kritikus szűkület a bal pitvar-kamrai nyílás (nyitó területe kisebb, mint 1,0 cm2), a jelenléte súlyos dekompenzáció.
3. A mitrális sztenózis kíséretében visszatérő tromboembólia függetlenül annak súlyosságától torlódás kis és nagy forgalomban, sőt a „tünetmentes” alatt fordítva.
Amikor a mitrális nyílás felülete nagyobb, mint 2,0 cm2 és malosimptomno természetesen a betegség (például nehézlégzés erőkifejtéskor) műtéti kezelés nem látható.
Jelenleg, az alábbi módszerek sebészeti kezelés.
1. A katéterballon valvuloplasztikának. Az eljárás abból áll, hogy a szív a mitrális billentyű egy speciális ballon katétert. A ballont felfújják, az kitágul, és szűkült mitrális billentyűt, megtörve a kondenzált commissura. Az ilyen műtéti hiba korrekciós eljárással kimutatták, elsősorban fiatal korban, a betegek nem bruttó deformáció szelep megvastagodása és meszesedés füleket. Előfordul, hogy a katéterballon valvuloplasztikának használják kevésbé traumatikus eljárás idős betegek és a terhes nőknek.
2. commissurotomy (valvulotomy) - ezt a műveletet preparáló összenövések, trombus eltávolítását, a kibocsátás a szelep betegtájékoztató a meszesedés stb A művelet alatt végezzük cardiopulmonalis bypass szívműtét. Ez a módszer akkor a leghatékonyabb (túlélés 5 éves 95%), bár gyakran alakulnak restenosis mitrális billentyűt társított főleg visszatérő reuma.
3. Az ortopéd mitrális végzett nagy morfológiai változások nem csak a szelep szórólapok, de subvalvularis deformáció tér, a velük együtt mitrális billentyű. 8.10.2. Mitrális elégtelenség
Izolált billentyű elégtelenség ritkán vezet súlyos hemodinamikai zavarokat. A legtöbb esetben ez egy kombinációja sztenózisuk a bal pitvar-kamrai nyílást, amikor mitrális elégtelenség érvényesül. Ezekben az esetekben a hemodinamikai zavarokat döntően a térfogata mitrális visszaáramlás és a bal kamra funkció.
Mitrális billentyű enyhe és nem igényel különleges kezelést.
Amikor mitrális billentyű-elégtelenségben mérsékelt vagy súlyos látható óvatos adagolása ACE-inhibitorok. Értékének csökkentéséhez használja őket nyilvánvaló okokból afterloadot megkönnyíti kidobása vért az aorta és az összeget a visszaáramlás LP természetesen csökken.
Abban az esetben, ha nem, a bal kamrai alkalmazását mutatja diuretikumok (saluretikov és kacsdiuretikumok), és gyógyszerek, amelyek csökkentik a vér áramlását a szív, például a nitrátok. Meg kell jegyezni, esetleges csökkenése a perctérfogat, ha nagy dózisú ezeket a gyógyszereket. Az is lehetséges, a használata szívglikozidok, ha van egy csökkenés a bal kamrai szisztolés funkció. Emlékeztetni kell arra, hogy ha a mitrális visszaáramlás normálisnak tekinthető ejekciós frakció nagyobb, mint 65%.
Jobb kamrai elégtelenség igényel cél vizelethajtók és aldoszteron antagonisták (aldakton, veroshpiron). Abban az esetben, ha az állandó forma pitvarfibrilláció használat szívglikozidok (digoxin), és? Adrenoblokatory translating tahisistolicheskoy formájában pitvarfibrilláció normosistolicheskuyu.
A későbbi szakaszában a betegség igényel kinevezését véralvadásgátlók a tromboembóliás szövődmények megelőzésére.
Sebészeti kezelés megfelelő szelep csere protézis (protézis). Ha nincs meszesedés a mitrális billentyű és a szárny megtartja kellő mobilitást, lehetséges rekonstrukciója művelet (műanyagok) szelep. Műanyag is látható relatív mitrális billentyű-elégtelenségben okozta expanziós szelep szálas gyűrűhasadását vagy a hátsó szárny húrja, valamint perforáció szárnyakat fertőző endocarditis.
Javallatok sebészeti kezelés:
1. Nehéz mitrális billentyű-elégtelenségben (III-IV fokú), ha térfogata nagyobb regurgitáció 30-50%, még a jelenlétében A közepesen súlyos klinikai tünetek a betegség.
2. a mérsékelt és súlyos mitrális billentyű-elégtelenségben II-IV fokú, ha van bizonyíték LV szisztolés diszfunkció (nehézlégzés nyugalmi, csökkent a teljesítmény, ejekciós frakció kevesebb, mint 60%, BWW indexe nagyobb, 100-120 ml / m2).
Nem szabad elfelejteni, hogy a jelenléte jelölt morfológiai változások LV kapcsolódik a primer betegség (myocarditis, ischaemiás szívbetegség, miokardiális infarktus, stb), jelentősen rontja műtéti kezelési eredményeket. 8.10.3. érszűkület
Klinikai megnyilvánulásai érszűkület rosszul gyógyszeres terápia, elsősorban a jelenléte akadályok a véráramlást a bal kamrába az aortába (a „harmadik küszöb”). Továbbá azt jellemző érték súlyos érszűkület bal kamrai hipertrófia, amely elősegíti a fejlődés korai diasztolés diszfunkció és a kamrai nyomás emelkedése LP, még mielőtt a szívizom szisztolés diszfunkció (több - lásd fent.).
Emlékeztetni kell arra, hogy a legtöbb kezelésére használt gyógyszerekkel krónikus szívelégtelenség romlását betegek érszűkület. Így, masszív diurézis használata esetén szükségtelenül nagy dózisú diuretikus, illetve a használata nitrátok az angina vagy csökkentésére stagnálás a tüdőben vezethet túlzott csökkentése előterhelés és kritikus ejtési a perctérfogat és a vérnyomás. A nagy dózisú b-blokkolók vagy kalciumcsatorna-blokkolók lassíthatja súlyosbíthatja kardiális dekompenzáció tüneteket és elősegíti előfordulása bradycardia és AV blokk.
Végül, szívre ható glikozidok gyakran további megkönnyítése zavar diasztolés LV funkció hipertrófiás szívizom és a koszorúér-áramlás határérték.
Mindazonáltal ez nem jelenti azt, hogy ezek a gyógyszerek abszolút ellenjavallt a betegek kezelésére érszűkület.
Gondos használata minden egyes ilyen készítmények lehetséges egy bizonyos fejlődési szakaszában érszűkület és ha bizonyos klinikai megnyilvánulásai a betegség.
Stage folt kompenzáció:
• kezelése stabil angina (nitrátok és adrenoblokatory minimális dózisban a?);
• korrekciója LV diasztolés diszfunkció (adrenoblokatory kis, egyénileg beállítható adag?) - szabályozása alatt vérnyomást és a pulzusszámot;
• pitvarfibrilláció (digoxin 0,25 mg egy nap? Adrenoblokatory kis adagokban).
Lépés dekompenzáció (LV szisztolés diszfunkció):
• vízhajtók (hogy elkerüljük a hatalmas diurézis);
• intraaortikus ballonpumpa (hemodinamikai stabilizálás sebészeti beavatkozás előkészítéseként);
• kétüregű pacemakert (amikor egy AV-blokk, II-III fokú).
Emlékeztetni kell arra, hogy a betegek a érszűkület nyilvánul tartós angina, ájulás vagy szívelégtelenség, gyógyszert általában hatástalanok, és a betegség rendkívül rossz prognózist. Ez ezekben az esetekben az első műtéti kezelés folt.
Sebészi kezelés. A leggyakrabban használt műtét aortabillentyű, ami jelentősen növeli a betegek túlélését, javítja a klinikai állapot, visszaszorításához vezet megnagyobbodás és javítja a bal kamrai szisztolés funkció. Műtéti kezelés kell végezni a lehető leghamarabb, és ne várják a fejlesztési szívelégtelenségben. Ezekben az esetekben, az 5 éves túlélés 85% volt, míg a művelet a háttérben szisztolés diszfunkció nem haladja meg a 30-40%.
Javallatok aorta műbillentyű sebészet:
1. Szigorú érszűkület (aorta területének 0,75 cm2 kisebb lyukak és / vagy a nyomás gradiense 50 Hgmm. V.), eltérő klinikai megnyilvánulásai a betegség (nehézlégzés, angina, ájulás, stb), még a hiányában LV szisztolés diszfunkció .
2. Súlyos érszűkület (aorta területének 0,75 cm2 kisebb lyukak és / vagy a nyomás gradiense 50 Hgmm. V.) jelenlétében a bal kamrai szisztolés diszfunkció és EF kevesebb, mint 50% (beleértve a betegség tünetmentes).
Ha van súlyos érszűkület (nyílásterülete 0,75 cm2 kisebb és / vagy a nyomás gradiense 50 Hgmm. V.), de nem klinikai megnyilvánulásai betegség (tünetmentes), és a jelek a bal kamrai szisztolés diszfunkció, ajánlott gondos ellenőrzése során a betegség, így ha szükséges, (az ejekciós frakció csökkenése és / vagy a klinikai tünetei megjelenésének a betegség) egy időben, hogy megoldja a problémát a sebészeti kezelés.
Amikor a lehetetlensége végző radikális műtétek aortabillentyű (betegek kora, a terhesség, a súlyos dekompenzáció, kardiogén sokk, stb) hajtjuk palliatív műtéti beavatkozást - ballonos valvuloplasztikának. A veleszületett aorta billentyű szűkület, ez a művelet a választott módszer. 8.10.4. A súlyossága aortabillentyű-elégtelenség aortabillentyű áramlási döntően, a térfogata aorta regurgitáció. Az utóbbi lehet csökkenteni alkalmazásával artériás értágítók (hidralazin, kalcium-csatorna blokkolók lassú és mtsai.). Rendelkeznek különösen hatékony az ACE-gátlók, ami nem csak csökkenti a visszaáramlás, hanem elősegítik regresszió a bal kamrai hipertrófia, és csökken a BWW.
A fejlesztés a kardiális dekompenzáció és csökkentése LV szisztolés funkció (ejekciós frakció kevesebb, mint 40-50%) hozzárendelését mutatja szívglikozidok (intravénás adagolás, majd az átvitelt lenyelés). Annak érdekében, hogy csökkentsék a BCC és stagnálás a tüdő keringési használják vízhajtók. Mennyiségének csökkentése előterhelés is érhető el a vénás értágítók, mint a nitrát. Végül, a fejlesztés a pitvarfibrilláció használt digoxin 0,25 mg per nap.
Emlékeztetni kell arra, hogy a kérelem? Adrenoblokatorov aorta elégtelenség nem praktikus, mert a megszüntetése tipikus aorta regurgitatio tachycardia diasztole meghosszabbítja, és növeli a fordított diasztolés véráram az aorta a bal kamrába. Ugyanez a helyzet akkor fordulhat elő, amikor az alkalmazás szívglikozidok és kalcium-csatorna blokkolók lassú, ugyanakkor ezen gyógyszerek dózisát egyedileg kell meghatározni.
Sebészeti betegek kezelésére aortabillentyű visszaáramlás kell végezni a lehető leghamarabb kialakulása előtt bal kamrai elégtelenség vagy a megjelenése objektív bizonyíték bal kamrai szisztolés diszfunkció. A művelet során az aorta billentyű protézis.
A jelek sebészi kezelés:
1. súlyos aorta regurgitáció (.folyadékokkal térfogata nagyobb, mint 50%) a klinikai manifesztációk defektus, értékétől függetlenül a PV.
2. súlyos aorta regurgitáció (.folyadékokkal térfogata nagyobb, mint 50%) objektív bizonyítéka LV szisztolés diszfunkció, függetlenül a jelenléte vagy hiánya klinikai megnyilvánulásai betegség.
Amikor teljesen tünetmentes hiba és normális bal kamrai szisztolés funkció, meg kell beteggondozó megfigyelése betegek és újra echokardiográfiás vizsgálat nem kevesebb, mint 1 alkalommal 6 hónap. Az első klinikai tünetek vagy csökkenti a vWF kell tenni a kérdést, sebészeti kezelés.
Meg kell jegyezni, hogy ennek eredményeként a aortabillentyű helyettesítő a legtöbb beteg esetében javult a klinikai kép a betegség, visszaállítja a funkciója a bal kamra és az ejekciós frakció. Ha a művelet súlyos bal kamrai szisztolés diszfunkció, műtéti eredmények szignifikánsan rosszabb.