A cardiovascularis szövődmények másodlagos farmakológiai profilaxisa ischaemiás betegeknél

A fő halálok a betegek DM 2. típusú makrovaszkuláris komplikációk, például miokardiális infarktus, krónikus szívelégtelenség, stroke és mtsai., Amelyek alapján az ateroszklerotikus sérülések fő artériás ágy, ami a CHD, cerebrovaszkuláris betegség, obliteratív elváltozások alsó végtag artériákban és így tovább. a szív fejlődése microvascularis szövődmények a cukorbetegség specifikus microvascularis okozott károkat, megvastagszik a kapilláris membrán yars [5].

Az UKPDS nagy klinikai vizsgálata lehetővé tette az IHD előfordulásának és szövődményeinek legfontosabb kockázati tényezőinek meghatározását a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Ezek közé tartozik (a csökkenő fontossági sorrend szerint): az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterin (CS) fokozott szintje; a megnövekedett vérnyomás (BP); dohányzás; alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterinszint (HDL); a glikozilált hemoglobinszint növekedése [6].

A kardiovaszkuláris mortalitás és a makro- és mikrovaszkuláris szövődmények kialakulásának kockázata a 2. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kezelésének fő célja. A 2. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek MTR kockázatát befolyásoló legfontosabb tényezők: vérnyomásszint, szénhidrát metabolizmus állapota és vérplazma lipid spektruma [4, 7, 8].

Ebből a szempontból nyilvánvalóvá válik, hogy a MTR megelőzésére cukorbetegségben szenvedő betegek kezelésére nem csak magában foglalja a megfelelő vércukor szint, hanem méri, hogy hatékonyan és átfogóan befolyásolja a kockázati tényezők a fejlődése és progressziója artériás magas vérnyomás (AH), atherosclerosis, ischaemiás szívbetegség. Ebben a tekintetben a kapcsolódó kérdéseket a racionális választás a gyógyszerek, amelyek lehetővé teszik nem csak, hogy javítsa a klinikai állapot szerint, hanem csökkenti a szív- és érrendszeri kockázat [9, 10].

Az iszkémiás szívbetegség farmakoterápiája a cukorbetegekben

A cukorbetegség és a koszorúér-betegség kombinációja a prognózis szempontjából kedvezőtlen, különösen az ellenőrizetlen hiperglikémia esetében. Az IHD diagnosztizálása a cukorbetegség hátterében gyakran nehéz. Nem gyógyászati ​​jellegű megelőző intézkedések, a coronaria-artériás betegséggel kombinált diabetes mellituszával kombinált antianginális és anti-ischaemiás terápia megválasztása számos jellemzővel bír.

Az IHD fejlődésének és irányának jellemzői a cukorbetegségben:

a cukorbetegségben szenvedő betegeknél kialakuló koszorúér-betegség kialakulásának kockázata 3-5-szer nő, a cukorbetegség hátterében az IHD folyamata inkább az időtartamtól, mint a cukorbetegség súlyosságától függ;

az IHD szövődményei a cukorbetegség hátterében kialakulnak, mielőtt hiányzik, az 50 év felében a cukorbetegek 40-50% -ának van legalább az MTS;

A cukorbetegség hátterében lévő CHD sok esetben tünetmentes, mint a fájdalommentes myocardialis ischaemia, a fájdalommentes myocardialis infarktusig;

A cukorbetegség hátterében lévő CHD-t gyakran bonyolítja az instabil angina, a szívinfarktus, a szívritmus életveszélyes zavara;

a cukorbetegség hátterében az IHD miatt a szívelégtelenség gyorsabban fejlődik, beleértve a közelmúltban kialakult szívinfarktust is;

a diabetikus betegek CHD-je esetében gyakran a diffúz szívkoszorúér-elváltozások, beleértve a disztális koszorúér-helyeket is, ami megnehezíti a koszorúér bypass és koszorúér-angioplasztika kialakulását.

Az IHD farmakoterápiáját szükségszerűen aktív intézkedésekkel együtt kell végrehajtani a szív- és érrendszeri kockázati tényezők kiküszöbölése és kijavítása érdekében.

Ha szükséges, válassza ki a béta-blokkolók (BAB) csak akkor kell nagyon szelektív blokkolók - bisoprolol, betaxolol, és BAB a vazodilyatiruyuschimi tulajdonságok - nebivolol.

A vér lipidszintjének megfigyelésének fontossága jelenleg sem kétséges a magas vérnyomás és a cukorbetegség kezelésében [11].

Betegek 2. típusú cukorbetegség egy csoportja, nagy a kockázata a szívkoszorúér-betegség és egyéb érrendszeri események fogva meglévő lipid-rendellenességek és az atherosclerosis progresszióját. Az eredmények egy nagy klinikai vizsgálat EuroHeart Survey, végzett 110 központok 25 országban, azt mutatta, hogy azoknál a betegeknél, az akut miokardiális infarktus 35% -a mutatott csökkent glükóz toleranciát, és 25% -ánál a cukorbetegség [12].

SD jelentése nem csak a hiperglikémiát szindróma (m. E. növekedése vércukorszint), valójában ez olyan betegség, amelyben van egy szisztémás metabolikus zavarok (zavar lipidtransportnoy rendszer, aktiválását neurohumorális faktorok és a változások ioncsere), ami azt jelenti, hogy van egy számos anyagcserezavar. Mire az első látogatás egy orvos a legtöbb cukorbetegek talált számos kockázati tényezőt, amelyek egyesítik, hogy gyorsítsák a fejlődés üteme az atheroscleroticus érelváltozások a létfontosságú szerveket.

A statin az MTR megelőzésében IHD-ben és cukorbetegségben szenvedő betegeknél

A sztatinok - olyan gyógyszerek, nem csak akkor vezet normalizálására lipid anyagcsere, hanem segítenek állapotának javítása az érfal és aktivitásának csökkentésére pro-aterogén immun és gyulladásos folyamatok az atherosclerosisos léziók összes helyszínen, beleértve azokat kombinációban cukorbetegség, a háttérben a mennyire stabil CAD , és akut koronáriás szindrómák után. Statin kezelés látható a legtöbb esetben miatt meggyőző bizonyítékot randomizált vizsgálatokból csökkenti a halálozást a koszorúér-betegség a cukorbetegek - 4S [13], HPS [14], a CARDS [15]. Az európai és amerikai irányelvek [16-18] A sztatinok közül a leghatékonyabb inhibitorok az endogén koleszterin szintézis. Gátolják 3-hidroxi-3-metil-glutaril-koenzim A reduktáz (HMG-CoA) - a fő enzim szabályozó koleszterin szintézis lépésben átalakítás a HMG-CoA-mevalonsavvá.

Bevezetése révén sztatinok a klinikai gyakorlatban, valamint egy sor ragyogó felfedezések az elmúlt két évtizedben, különösen receptor lipid anyagcsere elméletileg lehetséges volt az atherosclerosis kezelésére. Sok szempontból ez hozzájárult a tanítás a parakrin funkciója az endothelium, endothelinek és szintetizáló rendszer L-arginin-nitrogén-monoxid (ON), és ez a gyakorlat az orvosi kutatások alapján megbízható bizonyíték.

A statin versenyképesen gátolja a HMG-CoA reduktáz enzim aktivitását májsejtekben, ezzel csökkentve a koleszterin szintézisét. Ennek eredményeként több fehérje szintetizálódik az LDL-receptorokhoz, amit korábban az intracelluláris koleszterin csökkentett. A receptor jelentősen megnövekedett, ami fokozott extrakcióját LDL-nek a vérből és elődeik - a VLDL, receptorként felismerik a apo B és az apo-E, amelyek jelen vannak a mindkét lipoproteinek. Ez mind az LDL-koleszterin, mind a koleszterin (GC) tartalmának csökkenéséhez vezet a vérben. Azonban mindig elegendő mennyiségű koleszterin van a sejtekben a normális működés biztosítása érdekében, és a mellékvesékben a szteroid hormonok képződésének nincs megsértése. Statinok gátolják a máj szintézisét apolipoprotein B-100, C-II, C-III, E, valamint a szintézis és lipoproteinek szekrécióját a trigliceridekben gazdag. A statinok eredmények enyhe növekedést a HDL koleszterin szintet, a folyamat mechanizmusa jelenleg még nem teljesen ismert (felvetették, közvetlen hatással van a szintézisére sztatinok HDL) [19, 20].

A sztatinok pleiotróp hatásai

A statin számos további tulajdonsággal rendelkezik, amelyek nem kapcsolódnak hipolipidémiás hatásukhoz. Ezek az úgynevezett pleiotropikus gyógyszerek, amelyek nem függenek a mögöttes hatásmechanizmusuktól [21, 22]. A sztatinok összes tulajdonságát a táblázat tartalmazza.

Bizonyított, hogy a cukorbetegek, a sztatin-terápia csökkenti a súlyos szív- és érrendszeri betegségek atherosclerosissal kapcsolatos. Azonban sokáig maradt tisztázatlan kérdések, különösen, mennyire hatékony lipidcsökkentő statinkezelésben hatások a cardiovascularis események a cukorbetegek, mint a szívinfarktus, a stroke, a szívkoszorúér-betegség halálozási arány, függetlenül attól, hogy profilaktikus használatra cukorbetegek oszlik nélkül kialakult érelmeszesedéses betegségek hogy a kezdeti lipidprofil és a cukorbetegség típusa befolyásolja-e a sztatinok hatékonyságát. E kérdések megválaszolásához egy nemzetközi kutatócsoport a koleszterin-kezelés (koleszterin kezelése Trialist együttműködők *) végzett meta-analízis 14 randomizált vizsgálatok sztatinok, amely magában foglalta összesen 90.056 résztvevő, 18.686 -uk cukorbeteg randomizáláskor, köztük 1466 - CD 1 th típusú. A csoport a sztatin LDL csökkentése egy év után a kezelés nélküli betegekben a diabetes és a 2. típusú cukorbetegség hasonló volt DM típusú 1 - egy kicsit kevesebb.

Ebben a meta-analízis kimutatta, hogy a betegek típusú statint mintegy 20% át 1 mmol / l csökkenése LDL csökkenti az 5 éves incidenciája nagy coronariaesemény, stroke és myocardialis revascularisatio. Tekintettel arra, hogy egy standard adagolással egy sztatin jellemzően csökkenéséhez vezet az LDL 40% (körülbelül 1,5 mmol / l) a legtöbb diabéteszes betegeknél a sztatin-kezelést megakadályozza a súlyos cardiovascularis események egy harmadik a betegek. A sztatinok hatásának súlyossága a nagy érrendszeri patológiák megelőzésében körülbelül hasonló volt a cukorbetegek különböző alcsoportjaiban, és hasonló volt a cukorbetegségben szenvedő betegeknél.

A meta-analízis eredményei lehetővé teszik számunkra, hogy minden olyan cukorbetegben szenvedő LDL-vel csökkentettük a sztatinok mennyiségét, függetlenül a kialakult vascularis patológiáktól és a kezdeti lipidprofiltól. Kivételek olyan esetek, amikor a sztatinokat nem lehet biztonsági okokból előírni (például terhes nőknél), vagy alacsony rövid távú érrendszeri kockázattal (pl. Gyermekeknél az 1-es típusú cukorbetegség) [16].

Által kidolgozott irányelvek ESC együtt EASD és összefoglalja a legfontosabb ajánlásokat betegek kezelésére, akik csökkent glükóz metabolizmust és keringési rendszer, lehetővé teszi, hogy dolgozzon ki egy közös megközelítés a problémát a kardiológusok és endokrinológusok, diabetológus, ami javítja a minőséget a diagnózis és a kezelés a betegek amelyek kardiovaszkuláris és anyagcsere-betegségeket okoznak [18].

A jelen dokumentum főbb rendelkezéseinek megfelelően a sztatinokkal történő állandó kezelést a diabéteszes betegek többségére előírják, elsősorban magas LDL-koleszterinszinttel. Ha a cukorbetegségben szenvedő beteg diagnosztizál CHD-t, akkor a sztatinok terápiájának meg kell kezdenie függetlenül az LDL-koleszterinszint kiindulási szintjétől, mielőtt elérné a célértékeket (<1,8–2,0 ммоль/л). Больным СД 2-го типа без установленной ИБС терапию статинами надо начинать, если уровень ОХС> 3,5 mmol / l. Ha a maximális dózisú statin kezelés nem vezetett a trigliceridek célszintjének eléréséhez <2 ммоль/л, целесообразно присоединить терапию фибратами, никотиновой кислотой или эзетимибом. Целью лечения является снижение уровня ХС ЛПНП на 30–40% (класс IIb, уровень доказательности B).

Mivel a magas mortalitás kockázatát a szív-érrendszeri betegségek diabétesz 1-es típusú, az összes beteg 40 évnél idősebb látható statinkezelés. Döntse sztatin betegek kinevezések évesen 18-39 év, szenvedő 1. típusú cukorbetegség, vagy a 2-es típusú, kell figyelembe venni egyéb kockázati tényezők, mint például a nefropátia, a rossz glikémiás kontroll, retinopátia, magas vérnyomás, a hiperkoleszterinémia, a metabolikus szindróma, vagy a tünetek a korai vascularis sérüléses családtörténeti adatok (IIb. osztály, bizonyítékszint C) [18].

Ezeken a „magas” ajánlásokat a használata sztatinok a tényen alapul, hogy a csökkentés a cardiovascularis események nagyobb vizsgálatokban ezek a gyógyszerek lényegében független a kezdeti szint a lipidek, de csak az határozza meg a kezdeti kockázat és az abszolút dózis a hatóanyag. Azaz, ha egy beteg normális koleszterin- és a cukorbetegség van egy nagy a kockázata a vaszkuláris balesetek, a használata sztatinok mert elősegíti az azonos relatív kockázat csökkentése (pl, 30% - a dózistól függően, és típusú gyógyszert), és hogy a betegek magas koleszterinszint. Ebben a krónikus sztatin terápia kedvező arány „költség / hatás”, azaz, hogy az költséghatékony: .. megelőzhető kezelési költségeit következményeinek kardiovaszkuláris események nagyobb, mint a nagyon terápia költségeit. Ezt a megközelítést az orosz szakemberek is támogatják [24, 25].

Oroszországban 6 nem szabadalmaztatott nemzetközi statisztikát jegyeztek be: lovasztatin, pravasztatin, szimvasztatin (gombás erjesztéssel); fluvasztatin, atorvasztatin, rosuvastatin (szintetikus gyógyszerek). A lipidcsökkentő terápia felírásakor a belgyógyásznak meg kell oldania a gyógyszer kiválasztásának problémáját, amelyet a klinikai hatékonyság és a beavatkozások biztonságossága vezérel. Ezért az orvosnak egyértelműen be kell mutatnia az egyes kábítószerekre vonatkozó meglévő bizonyítékokat.

A szimvasztatin egyike a jól bevált és hosszú időn át alkalmazott klinikai gyakorlatnak. Az a képessége, hogy befolyásolja a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás bemutatták egy nagy tanulmány 4S (A skandináv szimvasztatin túlélési tanulmány), az egyik képviselője a kezelésére és másodlagos megelőzésében betegeknél a koszorúér-betegségben sztatinokkal. A vizsgálat során 4444 beteget vontak be, akik átlagosan 5,4 évig szedtek szimvasztatint a maximális 40 mg-os adagban. Végén az a tanulmány a következő eredményeket kaptuk: összes koleszterin, LDL és TG 25% -kal csökkent, 35%, illetve 10%, és növelte a HDL-C 8% -kal. Csökkentése a halálozás kockázatát, ha a szimvasztatin kezelés 30%, és a relatív halálozás kockázata a szívkoszorúér-betegség csökkent 42%. csökkentve annak kockázatát, súlyos komplikációk kezelésére szimvasztatin 34% volt, és hogy szükség van a szívsebészeti 37% -kal csökkentek. Mortalitás cerebrovaszkuláris események a szimvasztatin és a placebo csoportok (valamint halálesetek a nem-kardiális okok) nem különbözött szignifikánsan. [13]

Hatása szimvasztatin a mértékét ateroszklerotikus vaszkuláris léziók meggyőzően igazolták egy vizsgálatban MAAS (Többcentrumos Anti-Atheroma Study). Kezelt betegeket szimvasztatin, csökken a szűkület mértékét a szívkoszorúerek (átlagosan 3,6%), a számos új területek a szűkületek és teljes elzáródását esetekben. [26]

A Vazilip az oroszország egyik legtudományosabb sztatinja, amely nagy hatékonyságot és jó tolerálhatóságot mutat. A nyílt vizsgálatban OSCAR, részt vett 7098 betegek koszorúér-betegség évesen 57,7 ± 0,2 év, 8 héten belül Vasilip 20 mg / nap volt megfigyelhető csökkenést összkoleszterin 22,7%, LDL-koleszterin 26,7 % -ot és TG-értéket 24% -kal, amit az MTR 33% -kal történő csökkentése kísér [23].

Számos tanulmány azt is kimutatták, pozitív hatással van a morfológiai és funkcionális paraméterek Vasilip szív vazodilyatiruyuschuyu és az endoteliális funkció betegeknél CAD, javítja a kognitív funkciót betegeknél az MMSE skála, csökkentése hiperlipidémia betegeknél FH és egyidejű diszlipidémia. Emellett hipolipidémiás akciók Vasilip több pleiotropiás hatások, valamint a rendkívül kedvező ár / teljesítmény arány, ami lehetővé teszi, hogy aktívan használja ezt a gyógyszert a klinikai gyakorlatban [27-29].

Így a cukorbetegek nagy a kockázata a fejlesztés a MTR és megakadályozza őket MTR, amelyek a fő halálok, rizikóstratifikáció kell végezni ezt szem előtt tartva, hogy jelöljön ki egy átfogó gyógyszeres kezelés, beleértve a gyógyszereket, amelyek bizonyítottan hatékony kardiovaszkuláris és nem rontja a cukorbetegség alakulását.

Cél szint a fő kockázati tényezők, beleértve a teljes koleszterinszint és az LDL-koleszterin, a cukorbetegek szigorúbbak, amely megfelel azok szintje a miokardiális infarktusban szenvedő betegek és a stroke. Meghatározó paraméterei lipid profil (nem csak a teljes koleszterinszint) fel kell venni a lista kötelező diagnosztikai eljárások valamennyi cukorbetegek, kortól és nemtől. Javítás dyslipidaemia, különösen a koleszterin, a cukorbetegek számára kötelező tényleges csökkentését a cardiovascularis kockázat, és a használata a sztatinok a cukorbetegek is ugyanolyan fontosak, mint a kinevezését antidiabetikumok.

Dzyak GV Koval EA Lutai MI és munkatársai. A Vazilip alkalmazásának hatékonysága és biztonságossága az IHD másodlagos megelőzésében. www.health-ua.com/articles/951.html.

TE Morozova. orvostudomány doktora, egyetemi tanár
OA Vartanova. Orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens