Krónikus veseelégtelenség, okok, tünetek, diagnosztikai tünetek
legfontosabb # 149; urológia # 149; Krónikus veseelégtelenség, okok, tünetek, diagnosztikai tünetek
A krónikus glomerulonephritisben a kompenzáció színpadát a dekompenzáció fokozata váltja fel. Ebben a lépésben egy kisebb vagy nagyobb mértékben, törött minden alapvető funkciója a vesék: azotovydelitelnoy homeosztatikus, endokrin (termelés renin és depresszió anyagok), a vérképző (fejlesztési hematopoietinek). Ezért a "krónikus veseelégtelenség" kifejezés sikeresebb, mint a régi "uremia" kifejezés. Krónikus glomerulonephritis a leggyakoribb oka a veseelégtelenség, amely olyan a pyelonephritis, amyloidosis, policisztás, a tuberkulózis a vese, a veleszületett és az örökletes nephropathia és egyenes. A krónikus veseelégtelenség is előfordulhat a szisztémás betegségek és endokrin rendellenességek (kollagén, kapillyarotoksikoz, diabetikus glomerulosclerosis) , a magas vérnyomás (elsődleges szerződött vese), zavarok a húgyúti átjárhatóságának (hólyagrák, prosztatarák vagy adenoma mirigy).
Hangsúlyozni kell, hogy a különböző okok okozta krónikus veseelégtelenség klinikai képe hasonló. Az első tünetek: csökkent étvágy, fokozott fáradtság, szomjúság, fokozott diurézis. Ezeknek a tüneteknek a jelentőségét gyakrabban értékelik visszamenőleg, ha más, súlyosabb tünetek jelentkeznek, elsősorban a szív- és érrendszeri, emésztési, idegrendszeri stb.
A megnövekedett vérnyomás gyakori tünet (az esetek 75% -a, a krónikus veseelégtelenség terminusa - 90%). A magas vérnyomás, valamint az elektrolit-anyagcsere (különösen a hipokalémia), az anémia és az endogén intoxikáció, a szívizom disztrófia és a szívelégtelenség kialakulása következtében kialakul.
A pericarditis általában a késői szakaszban jelenik meg, legalább 250-300 mg karbamidszinttel. A pericarditis szinte mindig száraz (fibrinusos). Nyilvánvaló, hogy a gyulladásos folyamatot toxikus anyagok okozzák, amelyeket a vesék nem választanak ki. Ezt megerősíti az a tény is, hogy a kezelés hatására (különösen extracorporalis hemodialízis) a perikardiális súrlódási zaj eltűnik.
A fundus változásai elsősorban az artériás hipertónia következményei, és nem különböznek szignifikánsan a hypertoniás betegségektől.
Részéről az emésztőrendszer a csökkentés után az étvágy és a hányás lényegesen ritkábban - hasmenés, ami kiszáradáshoz vezethet hypokalemiával, ez pedig növeli a veseelégtelenség. Lehetséges gasztrointesztinális vérzés, ami általában miatt fekély a nyálkahártya a gyomor és a nyombél, eredő legyőzése kapillárisok, valamint megsértését a vese azon képességét, hogy késleltesse és feldolgozott gasztrin (az utolsó szinten a vérben emelkedik). Egyes betegek hasi puffadás és fájdalom annyira hangsúlyos, hogy elképzelhető, paralitikus ileus vagy hashártyagyulladás (helyi vagy megosztott).
A karbamid, a maradék nitrogén koncentrációja gyakran nő a nyálban és a gyomorban, mint a vérben. Ezért az összetevők meghatározása az emésztőrendszerben elősegíti a krónikus veseelégtelenség korai felismerését. A savasság a gyomornedv és különösen megterheli óra sósavat néha csökken, de a gyakorisága és mértéke a redukció nem lehet elhelyezni a kommunikáció mind a mértéke azotémia és a karbamid-koncentrációt, maradék nitrogén és elektrolitok gyomor tartalmával.
Az utóbbi években ritkábban észleltek parotitist, prognosztikusan kedvezőtlen tüneteket.
A szájgyulladás viszonylag késői tünete a krónikus veseelégtelenségnek. Néha előzi meg az ammónia illata mély kilégzéssel. A korai felbukkanó letargia, a fáradtság, az éltető érzés hiánya a jövőben egy éjszakai alvás után az álmosság váltja fel, amely eltorzulhat és kire járhat. Az egyes izmok, különösen a borjak gyakran görcsös összehúzódásai vannak. Jelenleg gyakoribb a bőr viszketés és az uremiás polineuropátia, különösen a krónikus hemodialízis hosszabb idejű alkalmazása esetén. A fő panaszok a polyneuropathiára: a végtagok, fájdalom, paresztézia zsibbadásának érzése. Objektíven - rezgés, fájdalom, hőmérsékletérzékenység, az ín reflexek csökkenése (elsősorban Achilles), végül a parézis és az izom atrófia kialakulása.
Az úgynevezett uremiás tüdő képe specifikus. A betegek a légszomjat panaszkodnak, köhögve a nyálkahártya köpetének elválasztásával. Az ütőhangszerek és az auskultációk általában nem mutatnak jelentős változásokat.
A röntgensugarakat rajzos alakú, sugárzó, felhőszerű, basális árnyékok jellemzik, gyakran pillangó formájában. Az uremikus tüdő alapja az oedema elsősorban a só és a víz visszatartás eredménye. Kevésbé fontos a bal kamrai kudarc. Gyakran előfordul bronchopneumonia, amely mind az uraemiás tüdő hátterében, mind pedig önmagában kifejlődhet. A krónikus veseelégtelenség későbbi szakaszaiban Kussmaulian vagy Cainstock légzés léphet fel. Szövettanilag, a változások a csont (osteoid és osteoklazicheskie változások összefüggésben csontvelő fibrózis), a krónikus veseelégtelenség gyakran határozzák, a klinikai megnyilvánulásai csont változások a korai szakaszában a krónikus veseelégtelenség viszonylag ritkák, uchaschayas terminális betegeknél hemodialízis. A fő panasz a csontfájdalom, ami néha összetévesztik reumatikus orvosok (úgynevezett vese reuma), az érzés, a „fáradtságot” a végtagokban, néha vannak csont deformitások (különösen a csigolya), ritkán - patológiás törések.
A radiológiai eredmények - diffúz csontritkulás, néha együtt osteosclerosis és metasztatikus meszesedés a lágy szövetek, legalább - egy kép fibrocisztikus osteitis ovális megvilágosodás. A csigolyákat, a csípőcsontokat és a lapockákat leggyakrabban érintik. Ebben az esetben hipokalcémia általában (9 mg% és alatti) és hiperfoszfatémia (4 mg% fölött) fordul elő. Egyes esetekben, az oka a csontelváltozások másodlagos mellékpajzsmirigy túlműködés növekedése miatt a krónikus veseelégtelenség szintje a szervetlen foszfor és a csökkentés a kalcium tartalma a vérben. Hipokalcémia főként megsértése a kalcium felszívódását a vékonybélben (krónikus veseelégtelenség a vese törött átalakítása a D-vitamin aktív metabolitja - 1,25-dihidro-ksiholekaltsiferol, amely szükséges a közlekedési kalcium a nyálkahártyán keresztül a vékonybél). Az akidózis kevésbé fontos a hypocalcaemia kialakulásához.
A vérszegénység (normokróm vagy hipokróm) az egyik legveszélyesebb és legsúlyosabb tünete a krónikus veseelégtelenségnek. Nagyon rosszul kezelhető. Az anémia növeli a hypoxémiát, ronthatja a szív és a vesék aktivitását. A krónikus veseelégtelenségben a vérszegénység három fő oka van: gyengülő erythropoiesis, fokozott vörösvértestek hemolízise, vérzés. Az erythropoiesis gyengül, főként az eritropoietin elégtelen veseelégtelenség általi termelése miatt, azaz olyan anyagok, amelyek képesek növelni a vörösvértestszámú sejtek termelését a csontvelőben.
A krónikus veseelégtelenség nincs csak hiány renális eritropoietin, inhibitorok erythropoiesis de úgy tűnik a vérben (AY Yaroshevskii, tasak). Sem tudja küszöbölni közvetlen gátló hatása a toxikus termékek, amelyek felhalmozódnak a vérben krónikus veseelégtelenség, csontvelő, fehérje hiány (különösen siderofilina) mind miatt korlátozott étrendi bevitel, valamint amiatt, hogy a megsértése fehérje anyagcserét. Ügyek és a vashiány miatt felszívódási zavarok az utóbbi, és csökkenti annak használata az építőiparban hemoglobin molekula.
A közelmúltban, módszerek alkalmazásával radioindikatsionnyh megállapították csökkenése várható élettartam eritrociták krónikus veseelégtelenségben. Vérzéses diathesis (nazális, méh, gyomor-bélrendszeri vérzés, vérzés a bőrön és nyálkahártyán) társul elsősorban megnövekedett a vaszkuláris törékenységét. Ugyanakkor azt is játszik egy bizonyos szerepet a véralvadás és sérti antisvertyvayuschey érrendszeri: csökkenti proaktselerina, alakja anomália és vérlemezke tulajdonságok kevésbé thrombocytopenia. Csökkentett vizelet fibrinolitikus aktivitás (csökkenése miatt annak mennyisége urokináz - enzim plazminogén aktivátor) igen jellemző a krónikus veseelégtelenség (GA Belitskaya).
Néha mérsékelt leukocitózis van, amely nem mindig magyarázható másodlagos fertőzés jelenlétével. Az ESR rendszerint növekszik.
A vizeletvizsgálat nem nyújt új adatokat a kompenzációs szakaszhoz képest. A proteinuria gyakran ugyanazon a szinten marad, a folyamat súlyosbodásával - nő, néha csökken. A krónikus veseelégtelenség ritka üledéke gyakran a polyuria miatt következik be. Amikor számítva az eritrociták száma, hengerek, leukociták, kicsapjuk vizelet naponta (módszere szerint Kakovskogo-Addisz), vagy 1 perc (a Amburzhe módszer) gyakran meglehetősen nagy számban. Zimnitsky mintáinak és koncentrációjának felhasználásával meghatároztuk a hypo- és az isoszteniuria kombinációját poliuriával kombinálva. A normális mennyiségű vizelet monoton és alacsony relatív sűrűség mellett súlyos veseelégtelenség vagy szívelégtelenség bekötése esetén figyelhető meg. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy amennyiben fennáll a krónikus veseelégtelenség gyanúja, a koncentrációs teszt ellenjavallt. Ilyen esetekben meg kell nyúlni fiziológiás minta Zimnitsky értékelése során meg kell vizsgálni, nem csak az ingadozás relatív sűrűség, hanem a folyadék mennyiségét iszik, a napi vizelet mennyisége, aránya a nappali és éjszakai diurézis.
A maradék nitrogén szintjének (normál 20-40 mg%) és egyedi összetevőinek (elsősorban kreatinin és karbamid) szintjének emelkedését a krónikus veseelégtelenség egyik legfontosabb jelének tekintették. Ezenkívül a karbamid megtartása volt az, amely hajlamos volt a krónikus veseelégtelenség klinikai megnyilvánulásainak többségére magyarázni: diszpepszia, hányás, hasmenés, viszketés, vérszegénység; az idegrendszer károsodása, a légzőszervek, a vérkeringés stb. Később megállapítást nyert, hogy az azotemia szintje és a fent felsorolt rendellenességek mértéke között nincs szigorú összefüggés.
Jelenleg, amikor a krónikus veseelégtelenség széles körben alkalmazott extrakorporális hemodialízis, a karbamid enyhe toxicitása igazolható. Vannak olyan esetek, ha ezt a módszert képes volt csökkenteni a karbamid-szintje a normális, az állam a beteg azonos időben nem jelentősen javult, és, éppen ellenkezőleg, a klinikai javulás állapítható meg, és amikor a vér karbamid-koncentrációt a hemodialízis nem változott jelentősen, de kiesett acidózist és a víz-elektrolit cseréjének zavara. Azonban helytelen lenne a karbamid teljesen mérgezőnek tekinteni. Ismert, hogy a 300 mg-os vagy annál nagyobb vércukorszintnél a szervezet legsúlyosabb sérülései és rendszerei fordulnak elő.
Úgy véljük, hogy a fő összetevői a „urémiás méreg” a guanidin, aromás aminok, ammónia, polipeptidek, esetleg más anyagokkal. 94 nitrogén anyagok kerültek meghatározásra, amelyek koncentrációja a vérben megnövekszik a krónikus veseelégtelenségben. Függetlenül attól, hogy tekintettel a toxikus hatás mértékét növeli karbamid a vérben figyelembe kell venni annak a jele, krónikus veseelégtelenség és a mértéke ez a növekedés is lehetséges, hogy egy bizonyos mértékig, hogy megítélje a súlyossága a beteg állapotát. Azonban meg kell jegyezni, hogy a vér karbamid még az egészséges emberek jelentős hatással diéta, vizelet-kiválasztást, és más izom tevékenység. Ezért enyhe növekedést karbamid szint (50-60 mg%) a vesebetegség lehet tekinteni, mint utalás a megsértése funkcióik Csak abban az esetben, ha a vizsgálat előtt több napig a páciens egy standard étrendben viszonylag nyugvó környezetben volt. A nitrogén-nitrogén általában a teljes maradék nitrogén 40-50% -a. Veseelégtelenség esetén a karbamid-nitrogén fajsúlya 80-95% -ra nő.
Megsértése húgysavkiválasztást a vese által hosszan tartó krónikus veseelégtelenség vezethet fejlesztése „renális köszvény” jellemezve ízületi fájdalom, néha deformációja ízületek, megjelenése jellemző arthritises csomók és mások. Azonban egy ilyen szövődmény viszonylag ritka. Ezért természetes azt feltételezni, hogy a szubklinikai köszvénydiézézis hátterében felmerül.
A vér reziduális nitrogénszintjének és egyedi összetevőinek meghatározása nem teszi lehetővé számunkra, hogy felismerjük a krónikus veseelégtelenség kezdeti szakaszát. A sokkal érzékenyebb teszt a glomeruláris szűrés szintje. Az endogén kreatinin clearance-e meghatározása egyszerű és meglehetősen pontos módszer. A glomeruláris szűrés szintjének (átlagosan 130 ml / perc sebességgel) 65% -kal és alacsonyabbra csökkenésével jár együtt a nitrogéntartalom és a vérplazma egyes komponenseinek növekedése.
Élesen csökkent clearance endogén kreatinin (glomeruláris filtrációs 10-15 ml / perc, és az alábbiakban) ezt követően keveset változik (különösen hatása alatt kezelés), és ebben az esetben, a súlyos veseelégtelenségben oszcillációk maradék nitrogén koncentrációja a kreatinin és a karbamid megfelelőbben tükrözze a dinamika kóros folyamat.
A krónikus veseelégtelenségben szenvedő megfigyelt hiponatrémia, hypochloraemia és súlyosabb hipokalcémia és gipermagniemiya. A kálium mennyiségét a vérben a súlyos, krónikus veseelégtelenség gyakran csökken, míg a nehéz (terminál) képezi legjellemzőbb hiperkalémia. Hipokalcémia kombinálva a hiperfoszfatémia jellemző a krónikus veseelégtelenség, valamint azok egyik mutatója a súlyossága a beteg állapotának. A hypermagnetizmus viszonylag korai. Súlyos veseelégtelenség esetén a lúgos tartalék csökkent. A kezdeti időszakban normális lehet. Ilyen esetekben, a jelenléte acidotikus eltolódások jellemző a krónikus veseelégtelenség, lehet kimutatni csökkenést az általános megjelenése hidrogén ionok a vizeletben 24 órán át. Az utóbbi érték jelenti a mennyiségét titrálható napi vizelet savasságát (titrálás decinormal alkáli jelenlétében fenol-száj) és a szám foglalt az ammónia. Az Aididoticheskie eltolódások korábban jelennek meg, és inkább egy pyelonephritisben expresszálódnak, mint glomerulonephritisben.
Így a veseelégtelenség krónikus glomerulonephritisben történő korai felismerése, mint a fejlődéshez vezető egyéb betegségek, számos tanulmányt igényel. A legérzékenyebb, a kezdeti rendellenességeket kimutató teszt a glomeruláris szűrés szintjének meghatározása, valamint a vérplazma kreatinin, karbamid, kalcium és magnézium tartalma. Később a vérplazma maradék nitrogénszintje nő és vérszegénység alakul ki. Az utóbbi kifejezése nem kevésbé fontos a veseműködési zavar súlyosságának megítéléséhez, mint az azotemia paraméterei.
Prof. GI Burchinsky