Szepszis a sebészi gyakorlatban
A jó munka elküldése a tudásbázisba könnyű. Használja az alábbi űrlapot
Diákok, végzős hallgatók, fiatal tudósok, akik a tudásbázisot tanulmányaik és munkájuk során használják, nagyon hálásak lesznek Önöknek.
1. A SEPISSE KONCEPCIÓJA. BESOROLÁS
A „vérmérgezés” évszázadok óta társult súlyos általános fertőzés folyamata véget általában a „végzetes. Szeptikémia (vérmérgezés) - akut vagy krónikus betegség, amelyre jellemző a fokozatos terjedését a test bakteriális, vírusos vagy gombás flóra. Jelenleg, van egy jelentős számú alapvetően új kísérleti és klinikai bizonyíték szepszis kezelésére, mint a kóros folyamat, amely a fejlődési szakasz bármely fertőző betegség különböző lokalizációs által okozott opportunista mikrooorganizmami alapján a reakció a szisztémás gyulladás fertőző fókuszt.
Az SSRP-t a következők jellemzik: 38 ° C felett vagy 36 ° C alatti hőmérsékleten; a szívverés 90 ütem / perc; légzésszám 20 percenként több mint 20 perccel (szellőztetés esetén p2 CO2 kevesebb, mint 32 mm Hg Art.); a leukociták száma több mint 12 × 10 9 vagy 4 × 10 9 alatt van, vagy az éretlen formák száma meghaladja a 10% -ot.
Szepszis alatt a legtágabb értelemben azt javasoljuk, hogy megértsük egy egyértelműen megállapított fertőző elv jelenlétét, amely az SSRM megjelenését és fejlődését okozta.
A fertőzés olyan mikrobiológiai jelenség, amelyet a mikroorganizmusok jelenlétére vagy a befogadó szervezet sérült szövetének inváziójára jellemző gyulladásos válasz jellemez.
A súlyos szepszist a szerv-rendszeri kudarc egyik formája jellemzi.
Szeptikus sokk - szepszishez kapcsolódó vérnyomáscsökkenés (<90 мм рт. ст.) в условиях адекватного восполнения ОЦК и невозможность его подъема.
A szepszis egyetlen besorolása sincs.
By etiológia - szepszis Gram (+), Gram (-), aerob, anaerob, mycobacterium, polibakterialny, staphylococcus, streptococcus, kolibatsillyarny et al.
Lokalizációja primer elváltozások és fertőzések kapu bemenet -. Tonzillogennaya, otogenny, odontogén, urinogenitalny, nőgyógyászati, seb szepszis, stb Bizonyos határok sugallja etiológiája szepszis. Ha a bejárati kapu ismeretlen, akkor a sepsis cryptogenic.
Adrift - akut vagy fulmináns (irreverzibilis generalizáció az első 24 órában), akut (visszafordíthatatlan generalizáció 3-4 nap alatt) és krónikus szepszis.
By fejlesztési fázisban - 1. toksemicheskaya megnyilvánult tünete intoxikáció 2. szeptikémia (penetráció a kórokozó a vérben), 3. pyosepticemia (genny képződésével gócok a szervekben és szövetekben).
A betegség szakaszai különböznek: szepszis, súlyos szepszis és szeptikus sokk.
A fő különbség a szepszis és a súlyos szepszis között a szervműködési zavar hiánya. Súlyos szepszis esetén a szervműködési rendellenességek jelei mutatkoznak, amelyek fokozatosan megnövekednek az ineffektív kezeléssel és dekompenzációval járnak. Az eredmény dekompenzáció szerv funkció szeptikus sokk, amely formálisan különböznek súlyos szepszis, alacsony vérnyomás, hanem többszörös szervi elégtelenség, amelynek alapja a nehéz elterjedt kapilláris károsodás és a kapcsolódó anyagcserezavarok durva.
2. ETIOLÓGIA ÉS PATHOGENÉZIS
Szepszis patogének lehetnek patogén, opportunista mikroorganizmusok: coccusok (staphylococcusok, pneumococcusok, meningokokkusz), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella, stb.; a herpetiform csoport vírusai stb .; Candida, Aspergillus típusú gombák.
Általánosítás fertőzés a kórokozó fölénybe a bakteriosztatikus képességét a szervezet eredményeként egy hatalmas invázió (például, egy kis szünetet a vérben a tályog fertőzött trombus, amikor próbálják szorítani furunkulus, a fertőzött és a vérlemezke masszát m. P.) veleszületett vagy szerzett immunitás csökkentésére. A szepszis előtti mentességek általában nem mutathatók ki, kivéve a hematopoiesis depresszió eseteit. Azonban szepszis felmerül nem a immunitást rendellenességek általában, hanem azért, mert a kudarc bármelyike annak részeit, ami zavar az ellenanyag-termelés, csökken a fagocitáló aktivitásának vagy aktivitás generáló limfociták és a T. D. Ezért, a legtöbb esetben, szepszis tulajdonítható egy ügynököt, reprodukciós amelyet rendszerint megzavar az immunválasz, vagyis annak egy része, amely kiderül, hogy genetikailag vagy szerzett meg, a kórokozók egy betegségben bekövetkező változása kivétel, nem pedig szabály. Az egyidejű több egymás melletti kórokozók, azok változása figyelhető meg, mikor kiváltott immunszuppressziót használva citotoxikus gyógyszerek, így a depresszió a vérképzés csontvelő aplasia vagy leukémiás megsemmisítése cselekvési intenzív napsugárzás és a nap durván immunválasz elnyomására több linkek. Többutas szeptikus bakteriális fertőzés megfigyelt örökletes Komplement C2, properdin és egyéb tényezők a komplement rendszert. Ha durva immunitás hibák gyakran fordulnak elő az úgynevezett opportunista fertőzések okozta opportunista flóra szaprofitákkal. A szeptikus állapotok kb. 10% -a kórokozók kombinációjának köszönhető. Poiimikróbiáiis szepszis fordul elő immun kapcsolatos rendellenességek hiányában lépsejt rendellenességek (segítő T-sejt) immunitás az AIDS.
A fertőzés terjedésének fontos szerepe a disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DVS) szindróma kialakulása. Massive fertőzés alapján szöveti bomlás, lépjen ki a vér kinin és fehérjebontó enzimek elősegítése zavara erek áteresztőképességét, stasis, a trombózis, a mikrocirkuláció rendszerben. A trombózisok a mikroflóra növekedésének környezetévé váltak. A fejlesztés a DIC szepszisben fontos szerepet játszanak az endotoxin - származó lipopoliszacharid a falak az E. coli kapszuláris poliszacharid pneumococcus koaguláz előállított kapszulát a Staphylococcus és más bakteriális sejt termékek.
Alapítva felgyorsulása apoptózis, korai involúció meghatározó sejtek különböző organov.Eto tekinthető az egyik fontos mechanizmusok súlyos szepszis kialakulásának gyorsan progrediáló betegség a szív-érrendszerre, légzőszervi, a vese és mások.
3. ELSŐ KEZELÉS
Sebészeti szepszis szindrómában és szeptikus sokkban szenvedő beteget vizsgálni és kezelni kell az intenzív osztályon (ward) egy sebész és reszuszitátor együttesen. Sebészeti beavatkozás (általában másodlagos sebészeti beavatkozás) indikációk jelenlétében vészhelyzetben történik. Az intervenciót csak a hemodinamika instabil paramétereire lehet elhalasztani, mielőtt a stabilizációt eredményező akciók végrehajtásra kerülnének.
A sebészeti beavatkozás hatókörének magában kell foglalnia: a maximális teljes necrosectomia, a fókusz megfelelő leeresztése, lehetőleg kettős lumen csövekkel. Ajánlatos az intravaszkuláris katétereket telepíteni a regionális terápiára.
A sebészeti szepszis klinikája és diagnózisa
Az elsődleges hangsúly a szepszis lehet nem csak a gyulladásos folyamatokat a szövetekben és szervekben, de fertőzött idegen beültetett protézis eszköz (endoplastit) és a vaszkuláris katéterek (katéter szepszis). Ezenkívül a szepszis forrása súlyos betegségek esetén lehet a bélbaktériumok transzlokációja.
Tünetei szepszis, attól függően, hogy az időzítés előfordulásuk osztható korai, amely lehetővé teszi a diagnózis a kezdeti fázisban a szepszis, és késői jellemzik a következő fázisban a szepszis és szövődményei. A korai tünetek közé tartoznak az elsődleges (megfigyelések 100% -a) és / vagy metasztatikus purulens fókuszok, amelyeket mérgező-fertőző szindróma és bakteriémia manifesztációi kísérnek (78,6%). A mérgezõ-fertõzõ szindróma alatt a szepszis általános állapotát jellemzõ leggyakoribb jelek jelentõsek, amelyek az esetek 100% -ában jelentkeznek.
A toxikus-fertőző szindróma bizonyos jelek felismerésének gyakorisága (% -ban)
Késő tünetei szepszis olyan jelek, hogy dolgozzon al- vagy dekompenzáció funkcióit különböző szervek és rendszerek a beteg, a mérgezés okozta vagy bacteremia és szeptikus áttételek vagy ezek kombinációja. A szepszis leggyakoribb késői tünetei a szív- és érrendszeri, légzőszervi, veseelégtelenség, központi idegrendszeri károsodás (tudatosságromlás), többszervi elégtelenség.
Így a szepszis klinikai képe a diagnózis alapja.
Nagy jelentőségű a klinikai lefolyására és kimenetelére szepszis van annak szövődményei, amelyek magukban foglalják a kijelző meghibásodása funkció a létfontosságú szervek és rendszerek a beteg, szeptikus sokk, kimerültség, vérzés, trombózis, és így tovább. D.
A speciális jellemzői a beteg szepszis felmérés tartalmazza a napi fizikai vizsgálat célja annak megállapítása volt az általános állapota, a természet a változások (hely, lézió kötet), a fertőzés forrása, és keresni lehet gennyes (metasztatikus) elváltozások. Ugyanezzel a céllal célszerű a modern diagnosztikai módszerek (röntgen, ultrahang, számítógépes tomográfia, nukleáris mágneses rezonancia, angiográfia stb.) Teljes rendelkezésre álló arzenálját használni.
4. ANTIBAKTERÍRI TERÁPIA IMMUNOCORRECTION
Az antibiotikum-terápia mikrobiológiai kutatások után kezdődik, és túlnyomó többségében empirikus jellegű. Az adagolás módja főleg intravénás. Az állapot stabilizálása után tanácsos az egyéb beadási módokra való áttérés. Kiválasztása antibiotikum meghatározzuk, először is, gócok, kifejlesztéséhez vezetett a generalizált folyamat, másrészt, a súlyossága a beteg állapotának, értékeltük skálán SAPS (Le Gall). Ennek megfelelően az alábbi opciók ajánlottak.
A) posttraumás sepsis. SAPS<15: фторхинолоны + цефалоспорины III (ципрофлоксацин, пефлоксацин + цефтазидим, цефоперазон); амоксациллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам + амикацин; в случае подозрения на анаэробный характер инфекционного процесса - метронидазол или клиндамицин
B) Posttraumás sepsis. SAPS> 15: fluorokinolonokkal (ciprofloxacin) + cefalosporin III - IV (cefoperazon, ceftazidim vagy a cefepim) + metronidazol; karbapenemekre;
B) Abdominális sepsis SAPS<15: аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + фторхинолоны (цефлоксацин - особенно при панкренекрозе) + метронидазол или клиндамицин; цефоперазон + метронидазол - билиарная природа процесса; аминогликозиды III (амикацин, нетромицин) + амоксациллин/клавауланат или ампициллин/Сульбактам.
D) intraabdominalispsis SAPS> 15: cefepim + metronidazol; karbapenémek, több fókusz és destruktív hasnyálmirigy-gyulladás - előnyösen meropenem D) gyulladásos lágyrész-betegségek SAPS<15: аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + цефалоспорины I-II (цефазолин, цефамандол) или амоксиклав
E) Lágyszövet gyulladásos betegségei> 15: vankomicin vagy fluorokinolonok + aminoglikozidok III (OPN távollétében) + metronidazol; karbapenemekre; ellenőrzött streptococcus jellegű - penicillinek vagy amoxiclav.
Immunterápia. Az immunrendszert befolyásoló gyógyszerek száma elég nagy. Néhány közülük engedélyezett az Orosz Föderációban történő használatra, és a klinikai gyakorlatban alkalmazzák őket. Jelenleg általánosan elfogadott a szubsztitúciós (passzív) immunizálás módszere szepszis, súlyos szepszis és septikus sokk kialakulásában az immunállapot kijavítása céljából. Az immunoglobulin-készítmények meglehetősen nagy száma, a bizonyítékokon alapuló gyógyszer szempontjából, egy multicentrikus vak randomizált vizsgálatot csak a Biotest (Németország) által gyártott Pentaglobin készítménnyel végezték. A gyógyszert szepszis, súlyos szepszis, szeptikus sokk (gram-negatív és gram-pozitív) kifejlődésére használják 3-5 ml / kg dózisban 3 napig.
5. A KEZELÉS ALAPELVEI
A szepszis sebészeti kezelése: seb sebészeti elsődleges és másodlagos sebészeti kezelése (primer fókusz) a sebészi tudomány minden követelményével összhangban, a végtagok lőfegyveres sebekkel történő időszerű amputaciója stb.
Az antimikrobiális gyógyszerek kiválasztása. A választott gyógyszerek a harmadik generációs, inhibitorral védett penicillinek, az aztreonám és az aminoglikozidok II-III generációjának cefalosporinjai. A legtöbb esetben a szepszis antibiotikum-terápiáját empirikusan írják le anélkül, hogy mikrobiológiai vizsgálat eredményét várnák. A kábítószerek kiválasztásánál a következő tényezőket kell figyelembe venni:
- a beteg állapota súlyossága;
- származási hely (kórházon kívüli állapot vagy kórház);
- az immunállapot állapota;
A klinikai hatékonysággal az antibiotikum-terápiát továbbra is a kiindulási hatóanyagokkal végezzük. Hiányában a klinikai hatás 48-72 órán át kell őket cserélni az eredménnyel a mikrobiológiai vizsgálat, vagy ha az ilyen nem áll rendelkezésre, a gyógyszerek, amelyek átfedik hiányosságok aktivitása a kiindulási termékek, figyelembe véve a lehetséges ellenállás patogének.
Szepszis esetében az antibiotikumok csak IV-es adagolásúak, a maximális dózisok és adagolási rendek kiválasztása a kreatinin clearance-e alapján. A korlátozás, hogy a kábítószer-használat orális beadásra, és a / m-ig lehetséges megsértését, és a felszívódást a gyomor-bél traktus és a nyirok mikrokeringést zavar az izmokat. Az antibiotikum terápia időtartama egyedileg határozható meg. Require tartós regressziójának gyulladásos változások a fertőzés primer forrása, bacteriaemia bizonyítják eltűnése és a hiányzó új fertőző gócok, hogy leállítsuk a reakciót a szisztémás gyulladás. De még a jó közérzet nagyon gyors javulásával és a szükséges pozitív klinikai és laboratóriumi dinamikák megszerzésével a terápia időtartama legalább 10-14 nap. Rendszerint hosszabb antibiotikum-terápiára van szükség a staphylococcus szepszis bakteriémiájával és a szeptikus fókusz lokalizációjával a csontokban, az endocardiumban és a tüdőkben.
Az immunhiányos antibiotikummal rendelkező betegeket hosszabb ideig használják, mint normál immunállapotú betegek. Az antibiotikumok törlését 4-7 nappal a testhőmérséklet normalizálása után és a fertőzés fókuszának eltávolításával lehet végrehajtani bakterémia forrásaként.
A szepszis kezelésének jellemzői idős emberek körében.
Elvégzésében antibiotikum terápia idősek kell vizsgálni csökkenti az vesefunkció, amely miatt szükségessé az adag módosítására vagy adagolási időtartam b-laktám, aminoglikozidok, vancomycin.
A szepszis kezelésének jellemzői a terhesség alatt
A terhes nők elleni szepszis elleni antibakteriális terápia során minden erőfeszítést meg kell tenni az anya életének megőrzésére. Ezért lehetséges azok a AMP-k alkalmazása, amelyek terhesség alatt ellenjavalltok nem-életveszélyes fertőzésekkel.
A szepszis kialakulásának fő forrása a terhes nők körében az MVP fertőzések. A választott gyógyszerek a harmadik generációs, inhibitorral védett penicillinek, az aztreonám és az aminoglikozidok II-III generációjának cefalosporinjai.
A szepszis kezelésének jellemzői gyermekeknél
A szepszis elleni antibakteriális terápiát a kórokozók spektrumának és az antibiotikumok egyes csoportjainak korhatárainak figyelembevételével kell elvégezni. Például az újszülöttkori szepszist elsősorban a B csoportba tartozó Streptococcus és enterobaktériumok okozzák (Klebsiella spp. E. coli stb.). Invazív eszközök használatakor a staphylococcusok etiológiailag jelentősek. Bizonyos esetekben a kórokozó lehet L.monocytogenes. A választott gyógyszerek a penicillinek az aminoglikozidok II-III generációjával kombinálva. A harmadik generációs cefalosporinok újszülötteknél is alkalmazhatók a szepszis kezelésére. Mivel azonban a listeria és enterococcusok elleni cefalosporinaktivitás hiánya miatt, ezeket ampicillinnel kombinálva kell alkalmazni.
A szepszisben tapasztalt halálozás korábban 100% volt, jelenleg a klinikai katonai kórházak adatai szerint - 33-70%.
A generalizált fertőzés kezelésének problémája a mai napig nem veszíti el jelentőségeit, és sok szempontból messze nem oldódik meg. Ezt elsősorban az a tény jellemzi, hogy eddig negatív tendencia volt a purulens septikus patológiás betegek számának növelése szinte minden civilizált országban; a komplex, traumatikus és hosszú távú sebészeti beavatkozások, valamint a diagnózis és kezelés invazív módszereinek száma nő. Ezek a tényezők, valamint sok más (környezetvédelmi problémák, nőtt a betegek száma sahrnym cukorbetegség, onkológia, számának növelése személyek immunpatológiájának) kétségtelenül hozzájárulnak a fokozatos növekedése a betegek száma szepszis, és növekedett a mértéke annak súlyosságát.
1. Avtsyn AP A sebsebészet patológiai képét. A könyvben. Sebszepszis. 1947, 7-31.
7. Ed. Kuzina M.I. M. Gyógyászat, - Sebek és sebfertőzés. 1981, 688c.
Hosted on Allbest.ru