Strokes gyermekeknél
A gyermekek érbetegségeit gyakran csak a perinatális időszakban találják meg. Később agyi stroke-okat figyeltek meg vaszkuláris rendellenességek, vasculitis vagy endocarditis (reumás, stb.) Jelenlétében.
A szülés ideje alatt az intracranialis vérzések az érrendszeri rupturából (gyakrabban felszíni vénák és meningeszek) következnek, és epidurális, szubdurális, szubarachnoid és parenchymalis részekre oszthatók.
Az epidurális vérzés a tartós anyag és a koponya csontjai közötti vér felhalmozódása. Az újszülöttek 2% -ában fordul elő.
A vérzés az epidurális térben a középső meningealus ága, a nagy erek és a vénás szinuszok ágai. Gyakran az epidurális vérzést cephalomatomával kombinálják, különösen a koponya csontjainak lineáris törésekor.
A pupilla dilatációja és a fényreakció hiánya (a hematóma oldalán), a végtagok konvulziói (a hematómával ellentétes oldalon). A koponyaűri magas vérnyomás miatt egy nagy fontanel duzzad. Ha epidurális hematóma gyanúja merül fel, CT-t kell végrehajtani, amelyen a lencse alakja egy nagyobb sűrűségű zónával azonosítható.
A hematóma műtéti evakuálását végezzük. Kis hematómák esetén spontán reszorpciójuk lehetséges.
A szubdurális vérzés viszonylag ritka az újszülöttekben. Nagy vénák és vénás szinuszok szakadásával fejlődik ki.
A patogenezis legfontosabb tényezője a koponya trauma, amely a magzat és a születési csatorna mérete közötti eltérésnek felel meg; a méhnyak merevségével (az első születés vagy késői szállítás többpárú nőkben); túl alacsony a munkaidő (ha nincs teljesen megnyitva a méhnyak) vagy a hosszú ideig tartó munkavégzés a magzati fej hosszabb összenyomásával; vákuumos extrakcióval vagy olyan technikákkal, amelyeknél a magzat a szállítás alatt fordul; a koponya csontjainak túlzott megfelelésével és lágyságával (koraszülöttekben történik); a magzat kóros megjelenésével (medence, láb).
A körvonal törésével az agytörzs kompressziójának jeleit tárják fel: a szemgolyó eltérése félretéve, anisokória, a pupilláris válasz fényre, sovorra vagy kómára. Az infratentoriális vérzés első tünetei lehetnek merev nyak, dőlésfej vagy opisthotonus, bradycardia.
A gyermek állapota már a szülést követő első percekben nehéz, az Angara skálán alacsony pontszámot mutat. A halálos kimenetel gyakran megfigyelhető az első 2 napban.
A szubvulális vérzést az agy konvektív felszínén hemiparesis formájú gyulladásos tünetek jelentik, szem körforgása mellett, a fókusz felé, a paretikus végtagok részleges görcsjei felé mutatnak. Az anisokória, melynek következtében a pupilla a hematoma oldalán a fényre reagáló elvesztése a diszlokációra utal, és a kisagy lécét a bemetszésbe helyezi.
A diagnosztikai érték CT és MRI, ami hematómát tár fel.
A fészek vagy sarló szakadásának prognózisa kedvezőtlen. Az agyféltekék konvekciós felületén a szubdurális hematómák viszonylag kedvezőek, az újszülöttek több mint fele, a fokális neurológiai rendellenességek visszafejlődnek. Számos esetben másodlagos hidrocephalus alakul ki.
Nagyon szubdurális hematómák esetén sürgető idegsebészeti beavatkozás mutatkozik. Kis hematómákkal reszorpálhat.
A koraszülöttek 10-15% -a és ritkábban a csecsemők. 4 különböző típusú intracerebrális vérzés van:
- elsődleges intracerebrális vérzés;
- vénás vérzéses infarktus;
- az intraventrikuláris vagy szubarachnoid vérzés terjedése a kisagyhoz;
- a traumás elváltozás a kisagy, a nagy erek és az occipitális sinusok szakadásával.
Ennek fő okai az intravaszkuláris tényezők (zavar koagulációs lebontása autoreguláció a véráramlás, megnövekedett vénás nyomás), a vaszkuláris (involúció hajók) és extravasalis tényezők (a kisagy és külső összenyomó edény).
Domináns tünetek a tömörítés az agytörzs - bradycardia, apnoe, megnövekedett koponyán belüli nyomás miatt kiáramlási traktus elzáródása cerebrospinális folyadék duzzadó fontanel divergencia koponya varratok, mérsékelt dilatációja a kamrák. Alakulhat bénulása mimikai izmokat, tetraparesis opisthotonus.
A diagnózist ultrahangvizsgálat, CT vagy MRI igazolja.
A periventricularis-intraventricularis vérzés újszülöttekben fordul elő fordítottan arányban a terhességi korral. A "könnyű" rés a vérzés hipoxiás formáira jellemző. A csecsemőknél az intraventrikuláris vérzés ritka.
Etiológia és patogenezis
Hozzájárulás a vérzéses folyamat kialakulásához: a korai éretlenség kevesebb, mint 1500 g testsúly; a méhben vagy a szállításkor asphyxia vagy hypoxia jelenlétét; az agy károsodása a gyors vagy hosszan tartó munkavégzés során vákuumos eltávolító, szülészeti fogók használatával; méhen belüli fertőzések; hemorrhagiás szindróma, nagy dózisú hiperozmoláris oldatok alkalmazása; az alacsony testtömegű gyermekek éles hűtése. A neurosonográfia szerint a koraszülöttek közel 90% -a az első 2-3 napban. az élet fejlődik az intraventrikuláris vérzésben. Ezt megkönnyíti a mesterséges szellőzéssel járó légúti distressz-szindróma.
Patogenezise periventrikuláris vérzés multifaktoriális, és a következőket tartalmazza: intravaszkuláris tényezők (ingadozó változásokat agyi véráramlás és annak emelkedés, szisztémás magas vérnyomás, csökkent hematokrit, megnövekedett agyi vénás nyomás, alacsony vércukorszint), vaszkuláris tényezők (éretlensége a struktúrák kapillárisok, hipoxiás-ischaemiás sérülés agy, vaszkuláris határzónákban, a magas szintű oxidatív metabolikus folyamatok) és extravaszkuláris tényezők (elmaradottság odderzhivayuschih árszerkezetek fibrinolitikus aktivitást, csökkenti a nyomást a extravaszkuláris zónában születés után). A végtelen a periventrikuláris és intraventrikuláris vérzés változik széles tartományban - a kis izolált subependymal vérzés masszív vérzés az üregbe a kamrák.
Három lehetőség van intraventrikuláris vérzés klinikán (IVF) kialakítására.
- Apoplectiform fejlesztése klinikai megnyilvánulásai: néhány percen belül ki tudat (kábultság vagy kóma), zavart légzési ritmust (hipoventillációra apnoe) jelennek generalizált tónusos görcsök vagy decerebrációs merevségét. Bradycardia, vérnyomásesés, domború kutacs. Szemgolyó mozdulatlanok, lassú tetraparesis. Az eredmény gyakran kedvezőtlen.
- Ugrásszerű előrehaladás (salpingator szindróma). A klinikai megnyilvánulások növekedése spasmodikusan fordul elő, relatív stabilizáció és az állapot későbbi romlása idején. Ez 5-7 napig tart. Az eredmény gyakran kedvező, és függ a vérzés súlyosságától és az agy parenchyma elváltozásától.
- A "klinikai csend" szindróma: az intraventricularis vérzést csak ultrahanggal lehet kimutatni.
Minden koraszülött veszélyben van, ezért szükség van szűrő neurosonográfiára. A cerebrospinalis folyadékban (terápiás célú ventriculopunkció és a meningoencephalitisz esetében a hipertermia esetén történő differenciálódás), a vörösvérsejtek, a glükózszint csökkenését észlelik. A fehérjekoncentráció arányos a kamrai rendszer vérzésével. Ha lehetséges, az agy CT-je vagy MRI-je. A neuronok vagy a CT alapján 4 fokú periventricularis-intraventricularis vérzést lehet megkülönböztetni: I - vérzés a subendymalis zónára korlátozódik, a vér nem jut be a kamrába; II - intraventricularis vérzés (IVH) anélkül, hogy kiterjesztenék az agykamrákat; III - IVH az agy és iv. Fokú kamrai tágulással - IVH a kamrák terjeszkedésével és a vér elterjedésével az agy parenchymába.
Kezelés a kábítószeres (dekongesztánsok, angioprotective, emlékezési, görcsoldó gyógyszerek, vitaminok) és idegsebészet (vízelvezetés a kamrák, parenchymás vérömleny).
A prognózis függ a vérzés súlyosságától és a parenchimális szervek csatlakozó rendellenességeinek súlyosságától, a hydrocephalus fokától és a fókuszos neurológiai rendellenességektől. Ha az agyféltekék hátsó szakaszainak asszociatív rostjai zavaródnak, kognitív funkciók és látás rendellenességei (amblyopia, strabismus) alakulnak ki.
Hypoxia - az agy ischaemia
Amikor intraventrikuláris vérzés, vagy nélkülük, különösen gyakori koraszülötteknél a légzési és keringési rendellenességek fejleszteni ischaemiás elváltozások az agy anyag. A legsúlyosabb változata egy ilyen vereség - Pontin neyronalny nekrózis nyilvánul ophthalmoplegia, oculogyriás válság (lassú visszahúzása tekintete felfelé), bulvár rendellenességek veszteség szívó és a garat reflex), hipotónia vagy decerebrációs merevség, gormetoniey, hasznosítás mély reflexek a kezek és a lábak, hosszabbító reflex zónák (például, a okozva térd reflex jelentkezik az egyik lábát reflex addukciós hip másik lábát, által okozott reflex suprapatellyarnye s, stb). Szinte minden ilyen beteg hal légzési elégtelenség következtében.
A periventricularis leukomalacia az agy oldalsó kamrái körüli fehér anyag nekrózisát jelenti, amely magában foglalja a félvezető középső és vizuális vezetőket az occipitális lebenyhez.
A patogenezis multifaktoriális. A fő tényező az agy akut vagy krónikus hipoxiásodása a méhplazma vérkeringésének vagy súlyos vérzésnek a terhesség és a szülés ideje alatt történő megsértése miatt. Az újszülöttkori időszakban etiológiai tényezők a légzési rendellenességek, neuroinfekciók, fertőző-toxikus sokk, veleszületett szívhibák, a tüdők hosszabb mechanikai szellőzése az újraélesztés során. Először is, a kevésbé intenzív vérellátású agyterületek szenvednek: az elülső kürt laterális kamrái külső kamrái, a kamrai háromszögek, az occipitális kürtök oldalsó felülete. Súlyos esetekben az agy oldalsó kamrai periventrikuláris részei érintettek. A fehér anyag necrosis a szomszédos vérkeringés területein fordul elő a ventriculopaieticis corticalis artériák és a mély ventriculofugal artériák terminális ágai között. A hypoxia-ischaemiás stroke zónában koagulációs nekrózis alakul ki az első 6-12 órában. 1-2 nap elteltével. a mikroglia infiltrációja, az asztrociták proliferációja, a vascularis endothelium hyperplasia. 1-2 hét múlva. Kisméretű ciszták (üregek) alakultak ki, amelyek könnyen detektálhatók a neurosonográfiával. Ezeket a periventricularis cisztákat mindig az agyi parenchyma súlyos neurológiai rendellenességei és atrophája manifesztálják, majd a ciszták a lateralis kamrákba betörnek a panencephália kialakulásával.
Az újszülött állapotának és a periventricularis leukomalacia súlyosságának nincs egyértelmű párhuzamossága. Ezek a gyermekek diparez (két hemiparesis - jobboldali és baloldali) vagy alsó paraparézis, alacsony izomtónusú, mély mély reflexek kifejlesztése. 1-2 hét múlva. mélyreható reflexek a karokon és a lábakon. Gyakran előfordul, hogy az általánosított tónusos görcsök, amelyek a dezertéria merevségét imitálják, csatlakoznak.
Az első 12 óra az élet súlyos agyi hipoxia iszkémiás gátolt tudat (kábulat, kóma), zavart légzési ritmus fenntartott mozgás a szemgolyó és a tanuló fotoreakció, izom hypotonia és minimális végtagmozgások, gyakori (50-60%) görcsök beleértve a szemet (a szemgolyó tónusos eltérése vízszintesen a rángatással) és más fókusz változatok. Domináló jelei teljes zavar az agykéreg az agy: az újszülött nem tud felébredni, hogy a fájdalom és a hang inger nem válaszol, megzavarta a ritmust a légzés (például Cheyne-Stokes).
Az ilyen betegek 12 órás és 24 órás periódusában az éberség szintje, az apnoe támadások, az izmok gyengesége a kezekben több, mint a lábaknál vagy a hemiparesis esetén, epilepsziás állapotot válthat ki. Nincs vizuális rögzítés és nyomon követés.
2-3 napos klinikai kép és katasztrofálisan halad, a fejlődő kóma, károsodott funkció glazodvigateley (kiderült, a jelenség a „baba szem”), leállhat a légzés. Csatlakozik intraventrikuláris vérzés: duzzadó kutacs, kóma tudat, légzésleállás, elveszett reakciója tanulók fény, decerebrációs merevség, tetraplegia.
A neuro-anamográfia márvány állapotot tár fel a thalamus és más bazális ganglionok magvak nekrózisának következtében, ami a hypermielination benyomását kelti.
MRI kiderült nekrózis, és sorvadása a mediális frontális kérgi területek (parasagittalis iszkémia) - melletti zónában keringési elülső és középső agyi artériák. Az oldalsó kamrák elülső szarvai megnagyobbodnak, az agy gyűrött. Komplikáció (kimenetele) elhalása a kéreg annak kikeményítése, amely lefedi a meander előnyösen alján a barázda, azt a benyomást keltve „összegyűrődött” barázda-szerű gomba (ulegiriya).
Az akut időszakban a hipoxia-iszkémia jet injektált 10-20% -os glükóz oldattal, Lasix, Diacarbum. Intracranialis cerebrospinalis hypertonia esetén a ventriculopunktúra kiürülése 5-7 naponta jelentkezik. Vegye ki 5-15 ml CSF-et. A görcsök, magnézium-szulfát, Relanium, Depakine adják be. Az agyi depresszió szindróma, prednizolon, cortexin, piracetám, actovegin adják be. Emelt agy ingerelhetőségének nátrium-hidroxibutirát (GHB), seduksen (relanium) Diacarbum.
Fontos a központi és agyi hemodinamika korrekciója a vérnyomás stabilizálásával. Súlyos hypotensio esetén az izmokat dibasol, oxazil, B-vitaminok írják elő.
A gyógyulási idő, kivéve emlékezési, neuroprotektív, vitaminok nélkülözhetetlenek gyógytorna, masszázs, csontkovács (feji technikák és Myofascial riliz más technikák puha manipuláció).
Távoli következményei a hipoxia-iszkémia agy motoros rendellenességek (18% vagy több), a minimális agyi működési zavar (38%), rezisztens formái az epilepszia (23%), mentális retardáció (3,3%). Minden ötödik beteg különálló klinikai megnyilvánulásai nem, rendellenességek az agy szerkezete lehet kimutatni MRI és diszfunkció - csak EEG adatokat.