Hibák a krónikus glomerulonephritis, klinikai nephrológia diagnózisában

Krónikus glomerulonephritis olyan betegség nagyon változatos a klinikai megnyilvánulásai, és formák. Ezért diagnosztikai hibák nem csak el nem ismerése az alapbetegség, és ez nem mindig lehet eldönteni, hogy van dolgunk egy progresszív folyamat vagy stabil formában, annak ellenére, hogy a hosszú távú változások az összetétel vizeletben (albuminuria általában nem haladja meg ebben az esetben 0,5- 1 ‰). Az egyik legfontosabb és legnehezebb feladat annak eldöntése, hogy a detektált változások a beteg vizelet tünete a krónikus vesegyulladás, vagy megnyilvánulása akut vesegyulladás eredményéről az úgynevezett „helyreállítást hiba” ( „maradék hatását akut vesegyulladás”). Ennek a fontos prediktív kérdésnek a válasza nehéz. Néha csak egy hosszú, 1-3 évig tartó megfigyelés teszi lehetővé, hogy végleges döntést hozzon. Bizonyos esetekben a biopszia lehetővé teszi, hogy sokkal korábban megtörténjen. Különben, tartós több mint 6 hónapig magas vérnyomás, ödéma, albuminuria, mint 1 ‰, a jelenléte a kifejezett vérvizelés, vese epithelium (különösen zhirnopererozhdennogo) folytatódó fundus változások, a részleges csökkentése a vesefunkció, hiperkoleszterinémia, hypoproteinemia jelei a krónikus nephritis. Csak izolált albuminuria belül 0,5-1 ‰ microhematuria kis, sőt, lehet, hogy egy megnyilvánulása akut vesegyulladás kimenetel „hasznosítás hiba”, majd teljes gyógyulás. Az ilyen betegeket szoros orvosi vizsgálatnak kell alávetni.

A leggyakoribb nehézségek a krónikus nephritis differenciáldiagnózisában a következő betegségekkel:
1. Az akut glomerulonephritis után az úgynevezett "helyreállítás hibával".
2. Hipertóniás betegség.
3. Policisztás vesebetegség.
4. Amyloidosis.
5. Krónikus pyelonephritis.
6. Glomerulonephritis sepsis lenta, collagenosis és Shenlaine-Henoch betegség azonosítása.

Nagy jelentőséget tulajdonít annak a diagnosztikai vesebiopszia szükséges óvnak a félelem diagnózisa krónikus glomerulonephritis negatív szövettani eredmények azokban az esetekben, ha minden más módszer az, hogy a diagnózis meggyőzőek; ez elsősorban annak a ténynek köszönhető, hogy még a diffúz nefritisz esetében sem minden glomerulus veresége megy végbe. Még kevésbé bizonyító biopszia a diagnózis a krónikus pyelonephritis, ahol lényegesen rosszabb, mint a más módszerekkel miatt gnezdnosti folyamat és annak lokalizációja a medulla.

33 éves beteg vett részt a klinikán 16 / VI 1964-ben. 1947-ben, egy héttel az angina után, hemathematuria, ödéma jelent meg; 1948 óta az állandó magas vérnyomás 210/140 mm-re; a vizeletben akár 8 ‰ fehérje és az eritrociták, a hengerek, az arcdaganat, a vesefunkció nem sérül. A klinikán átszúrta a biopsziát. A 6 glomerulust tartalmazó vágás során nem észleltek változásokat a vaszkuláris hurokban, az arteriolákban és a sztrómában. Így a krónikus glomerulonephritis tagadhatatlan diagnózisa 17 évvel ezelőtt ebben az esetben nem kapott szövettani megerősítést egy biopsziával.

Néha, krónikus glomerulonephritis, diagnosztizált önálló betegség, miatt előfordul, hogy szubakut bakteriális szívbelhártya-gyulladás, bár a kezelés után az utóbbi szerezhetnek önálló jelentőséggel. Jelenlétében a bakteriális endocarditis, amely kifejlesztett szívbetegségben, az ilyen hiba ritkán fordul elő; azokban az esetekben, amikor a endocarditis alakul módosítatlan szelepek és a hőmérséklet reakció hatása alatt az antibiotikum-kezelés eltűnik, a hiba nagyon is lehetséges, például a diffúz vesekárosodást a magas vérnyomás kialakulását, és később a károsodott vesefunkciójú nem szubakut szeptikus az endocarditis ritkaság. Annak elkerülése érdekében, az ilyen hibák, fontos, hogy alaposan tanulmányozzák: a létesítmény a lépben, a jelenléte a sérülékenység hajszálerek Bittorf minta - Tushino, formolovaya reakciót. Íme egy példa a hibás kezdeti diagnózisra.

Beteg Sh 38 éves, belépett a klinika 1 / XI 1964-ben a diagnózis krónikus glomerulonephritis. Ill 2 / VI1I 1964 megjelent rossz közérzet, a hőmérséklet emelkedett 38 ° és tartjuk körülbelül egy hónap. A beteg dolgozott, nem kezelt; katarakás jelenségek nem fordultak elő. A 3 / IX-es kórházat kórházba szállítják, a tífusz-láz gyanúja miatt; ez a diagnózis elutasították, és ezzel összefüggésben a változások vizelet diagnosztizált krónikus pyelonephritis. Polyuria észleltek (2700 ml) szomjúság, vizelet protein (3,3 ‰), kilúgozott eritrociták nagy mennyiségű, leukociták és 10 p / sp. Hatása alatt a kezelés streptomicinnel és penicillinnel hőmérséklet visszatért a normális, de változása miatt a vizeletben a beteg került át a nefrológia klinikára, ahol volt már lehetséges, hogy vegye figyelembe pulsus celer, vérnyomás 120/35 mm, jelentős bővítése a bal kontúrja a relatív kardiális tompaság, szösz-diasztolés zörej az aortában . A vizeletváltozások továbbra is fennmaradtak a hematuria túlsúlyával. Szögek "órás üveg" formájában. Anemizatsiya (hemoglobin - 50 U.; Er -. 2 500 000 1 mm 3) ESR - 65 mm / h. Ezen adatok alapján, azt javasolták, hogy ott szubakut bakteriális endocarditis, áramló egy elváltozás az aorta billentyű és diffúz glomerulonephritis (csökkenti a maximális fajsúlya vizelet 1015; glomeruláris filtrációs - 50 ml / perc). Később tartózkodása alatt a klinikán, a diagnózist a fejlesztés a páciens artériás embólia kis ágak a bal alsó lábszár. Miután egy hosszabb antibiotikumos kezelésre a beteg állapota javult, eltűnt anemizatsiya, normalizált ROE. Azonban, a klinikai megfigyelés során az ezt követő 8 hónappal azt mutatták, hogy kifejezett aortabillentyű-elégtelenség, albuminuria, hematuria és cylindruria változatlan marad, a BP enyhén emelkedett (legfeljebb 160/55 mm). Így azt kell feltételeznünk, hogy a beteg szenved aorta defektus és krónikus diffúz glomerulonephritis.

Krónikus glomerulonephritis téves diagnózis különböző szisztémás vasculitis, amelyek közül a legfontosabbak a vérzéses kapillyarotoksikoz (Henoch-betegség - Schönlein purpura) és kollagén. Vesekárosodás kapillyarotoksikoz - gyakori jelenség egyidejű jelenlétében annak más megnyilvánulásait (bőrkiütés, láz, hasi fájdalom, ízületi fájdalom, szurokszerű széklet). A nephritis extrarenális tünetei (magas vérnyomás, duzzanat) capillarotoxicosissal általában hiányoznak. A nefritiszben a fundus változásait gyakrabban jellemzik az érrendszeri változások és a neuroretinopátia, míg capillarotoxicosis esetén masszív vérzések jelentkezhetnek. Végül, a Shenlaine-Henoch-betegség esetében jellemző a vaszkuláris fal lézió jele (Rumpel-Leede-Konchalovsky tünet, Nesterov-teszt). A vizelet üledék változása mindkét típusú sérülésnél nagyon közel van. Ezt a következő példa szemlélteti.

Figyelembe kell venni, hogy a szeptikus endocarditis esetében a capillarotoxicosisban jelentkező vesekárosodás önálló klinikai jelentőséggel bírhat.

Az utóbbi években a kollagénózis gyakoribb oka a diagnosztikai hibáknak az incidencia növekedése miatt, bár elismerése jelentősen javult. A vese kollagénsejtek veresége, különösen a csomós periarteritis és a szisztémás lupus erythematosus esetében a szabály, nem pedig a kivétel. A tipikus esetek, amikor a háttérben a kiterjesztett klinika collagenosis fejleszteni vizelet összetétele megváltozik, szemfenék, ödéma és magas vérnyomás, a diagnosztikai hibák általában nem fordul elő. Nehéz, ha a vesekárosodás más szervek és rendszerek veresége előtt alakul ki. Ezekben az esetekben, a meghosszabbított megfigyelési, megtalálása az LE-sejtek a vérben, a súlyos hipergammaglobulinémiával, további bevonása a bőr, savóshártyák és polisistemny segítségével pontos diagnózis a betegség, biopszia finomítják. Amikor jelenlétében csomós artéria körüli polyneuritist, hasi fájdalom, leromlás jelei kár, hogy más hajók, emésztőrendszeri rendellenességek segíthet elkerülni diagnosztikai hibák. Bár sokkal kevésbé gyakori, a vese károsodása rossz diagnózist okozhat ilyen kollagénózissal, mint a dermatomyositis.

Diagnosztikai hiba ebben az esetben volt kapcsolatos téves értelmezése a kompakt, forrasztva izmok, fájdalmas duzzadás lábszárát, alkarját és arcát, ami úgy tekintették, mint ödéma renális eredetű. A fontos tünetet, például a mozgások merevségét nem értékelték megfelelően; a kimondott hypergammaglobulinémia kimutatására alkalmas vérfehérje-frakciók tanulmányozása nem történt meg időben.

Elég jellemző diagnosztikai hiba túldiagnosztizálás krónikus glomerulonephritis eseteiben policisztás vesebetegség. A hiba valószínűsége jelentősen csökken, ha a növekedés a vese lehet érezni formájában rugalmas fájdalommentes vagy fájdalmas képződmények (általában a jobb vesét feszegették jobb). Ha policisztás első megnyilvánulása formájában magas vérnyomás, vagy változások a vizelet már megfigyelhető felnőttkorban. A BP nem feltétlenül növekszik, de nagyon magas lehet. Diagnosztikai funkció az a tény, hogy a betegek súlyos azotémia (80 mg%) folyamatosan élni és dolgozni. Minden bizonytalan esetben szükségessé válik a pielográfia előállítása, amely egy tipikus képet mutat a policisztózisról: élesen elhelyezett, hosszúkás nyaki gerincű csészék. Bár a policisztózis jelenlétében a leggyakoribb hiba a krónikus nephritis túldiagnosisza, ritka esetekben fordított hiba fordulhat elő a röntgenadatok újraértékelésével.

Mivel az irány diagnózisában szeptikus pyelonephritis volt, pyelográfiát végeztünk, ami kiterjedt vesékkel és mereven kiterjedt csészékkel történt. Ezen az alapon, diagnosztizáltak nála policisztás vesebetegség, krónikus glomerulonephritis bonyolult, kifejezett nefrotikus szindróma nem lehetne megmagyarázni policisztás egyszerű. A boncolást a beteg elhunyt tünetei szív- és veseelégtelenség, krónikus diffúz glomerulonefritisz jelenségeket figyeltek meg az akut stádiumban jelölőanyaggal ellátott nephrosis komponens.

A röntgendiagnosztikai vizsgálat ebben az esetben annak a ténynek köszönhető, hogy a vese szöveti tömegének észrevehető növekedése miatt a csészéket szétterítették és szimulálták a polycystosis képét. Nem volt elegendő annak felmérése, hogy a betegség 24 éves korban jelentkezett, azaz jóval korábban, mint policisztás betegség esetén.

A krónikus glomerulonephritis és az amyloidosis közötti differenciáldiagnózis nem mindig könnyű. Itt hibákról van szó, mind a jade (gyakrabban), mind az amyloidosis túldiagnosztikáját illetően. Az ebből eredő nehézségek néha feloldhatatlanok, ha hagyományos klinikai és laboratóriumi módszereket alkalmaznak.

Ebben az esetben a diagnózis amyloidosis javasolta története bronchiectasiában (by the way, nem igazolják a rész), ezért nincs semmilyen kiegészítő vizsgálatokat végeztek, talán elkerülhető lett volna a hibát.

Néha a krónikus glomerulonephritis téveszti az ásványi anyagcserét (gyakrabban - oxaluria) okozó mikrohólyag és hamis albuminuria megsértésével. Számos só a vizelet üledékében, a nyálkahártya gyakori jelenléte és a húgyutak hámszövege helyes döntéshez vezethet. Minden extrarenális tünet hiányzik, a veseműködés teljes mértékben megmarad. A vizeletben bekövetkező változások a sók felszabadulása vagy a felszabadulás idején általában normálissá válnak. Rendszerint nincs henger a vizeletben.

Az U. beteg 17 éves, 1964/14-én lépett be a klinikára a vizsgálat céljából. Három évig néha fájdalmat észlelt az ágyéki régióban, a vizeletben - kis mennyiségű fehérje és vörösvértestek. Ennek kapcsán kórházakban kezeltek krónikus glomerulonephritist diagnosztizáltak. A vizelet vizsgálata során csak a nyomokban vagy 0,033 ‰ fehérje volt a klinikán; microhematuria (akár 15-20 friss vörösvértestek n / sp), néha eltűnnek; periodikus leukocyturia és a nyálkahártya megjelenése. Mindig nagy mennyiségű oxalát van a vizeletben, nincs henger; a vér fehérje nem változik. A vizelet fajlagos sűrűsége 1026. A glomeruláris szűrés 120 ml / perc; A fenolrot teszt 68% volt. Vérnyomás 120/80 mm. A szemfenék nem változott. A fentiek alapján a krónikus glomerulonephritis diagnózisát eltörölték, és a mikroematóriát és a hamis albuminuriát az oxaluria jelenléte magyarázta. A biopszia megerősítette a jáde hiányát. Bár a röntgenvizsgálat nem észlelte a kontrasztos árnyékok jelenlétét, ami a konkreziók jelenlétére jellemző volt, a páciens tipikusan a vese kólikának támadása volt a klinikában. További kezelés (Truskavets üdülőhely) jelentős javulást eredményezett az állapotban.