A kongresszusok és konferenciák anyagai vii Russian Cancer Conference
VII. RUSSIA ONKOLÓGIAI KONFERENCIA
A HELYI KÖZÖS CORRUGATED RÁK KÉMOLÓGIAI TERÁPIA
Tyulyandin S.A. LA Marina
FGBU "NMIc onkológiai őket. NN Blokhin ", Oroszországi Egészségügyi Minisztérium, Moszkva
A méhnyakrák (méhnyakrák) betegek kezelésének fő szerepe a sebészeti beavatkozás és a sugárterápia. Műtét elsődleges kezelés a betegség korai fázisai (IA-IB), míg a radioterápia, önmagában vagy kombinálva a műtét, széles körben használják a kezelés a lokálisan előrehaladott méhnyakrák (IV2-IVA). A 5 éves túlélési ráta sugárterápiával 65% -ot ér el, és a daganatos folyamat terjedelmétől függően 15% -ról 80% -ra változik [1]. A progresszió a kismedencei régióban a halál leggyakoribb oka a fejlett méhnyakrákos betegeknél. Bár sugárterápia nagy dózisú besugárzás csökkenéséhez vezet a gyakorisága helyi progresszió, sugárkárosodás szövetek és kismedencei határa a további lehetőségeit a dózis növelésével. Ezen túlmenően, a sugárzás terápia nem hatékonyan ellenőrizni a metasztázisok a retroperitoneális nyirokcsomókban paraortalnye megfigyelt a betegek 30% -ánál a lokálisan előrehaladott folyamat, és nem befolyásolja a növekedést a távoli metasztázisok.
Mindez előfeltétele volt a közös használata sugárkezelés és kemoterápia a betegek kezelésére méhnyakrák. Ennek a megközelítésnek számos elméleti alapja van [2]. Daganatellenes fokozza sugárzás károsíthatja a tumorsejtek által megzavarása a sérült DNS mechanizmus szinkronizálására tumorsejt belépését a sejtciklus fázisok, a legérzékenyebb a sugárzás okozta károsodás, számának csökkentése a tumorsejtek nyugalmi fázisban, és a képesség, hogy megöli rezisztens besugárzott tumorsejtek hipoxia állapotban. Sőt, számos rákellenes gyógyszert maguk a citosztatikus hatás nem csak azzal a primer tumor és a regionális áttét, hanem képes a már meglévő távoli áttétek. Ezért a radioterápia és a kemoterápia együttes alkalmazása növeli a méhnyakrákos betegek tumorellenes hatását.
A kemoterápia és a radioterápia alkalmazása következetes lehet, ha egy módszert először használnak, majd egy vagy két módszert egyidejűleg hozzárendelnek. Következetes használata a sugárkezelés az első lépésben és a gyógyszeres kezelés a második szakaszban már nem nagyon ígéretes miatt fibrotikus változások kifejezve a besugárzási zónába, és a mechanikai nehezen bekövetkező daganatellenes gyógyászati hatóanyagokkal a tumor növekedését zónában. A leggyakrabban használt egy másik szekvencia, amelyben a kemoterápiát (neoadjuváns) az első szakaszban hajtják végre, majd - a sugárkezelést. Amellett, hogy a fenti elméleti feltételezések, kemoterápia az első szakaszban kell lennie, hogy csökkentse a primer tumor mérete és megkönnyítik a sugárterápia.
9 randomizált vizsgálatban a neoadjuváns kemoterápia nem javította a sugárkezelés azonnali és hosszú távú kimenetelét (1. táblázat). Éppen ellenkezőleg, a 8. 9. eredményeinek közös használatára neoadjuváns kemoterápia és sugárkezelés rosszabbak voltak, mint a kizárólag sugárkezelés, és a tanulmányok 2 romlik jelentősen csökkentette a betegek életkilátásait. Hogyan magyarázhatja meg az eredményeket? Kemoterápia az első szakaszban megszűnéséhez vezet az érzékeny sejt-klónok, és a sejtek megjelenése ellenálló a kemoterápia és a sugárkezelés, hogy kövesse. Ez a kiválasztás a sugárterápiával szemben rezisztens tumorsejtek kemoterápiájából ered, ami megmagyarázhatja az utóbbi kudarcát.
A helyességét E hipotézis az eredmények az európai vizsgálat, bizonyítani előnyeit neoadjuváns kemoterápiát követően műtét képest radioterápiával stádiumú IB-IIB RLL [12]. A kemoterápiás kezelést az első szakaszban a távoli metasztázisok befolyásolása mellett csökkentették az elsődleges daganat méretét, és megnövelték a radikális műtét elvégzésének esélyét. Ebben az esetben a kemoterápia negatív hatását a rezisztens klónok kiválasztására kompenzálta a radikális sebészeti eltávolítás. Tehát ma a neoadjuváns kemoterápia a későbbi sugárkezeléssel nem megfelelő. A potenciálisan működőképes méhnyakrákban szenvedő betegeknél a neoadjuváns kemoterápia későbbi műtétekkel és radioterápiával vagy kemoradioterápiával indokolt.
A kemoterápia és a radioterápia egyidejű alkalmazása önálló kezelési módszerként vagy a korábbi műtéti beavatkozások kiegészítéseként használható. A rendelkezésre álló szakirodalomban hat véletlen besorolásos vizsgálat eredményeit ismertetik a kemoradioterápia alkalmazásával kapcsolatban.
Egy másik vizsgálatban korai méhnyakrákos betegeknél a kemoterápia megelőzte a későbbi műtéti beavatkozást. A GOG-123 vizsgálatban a betegek méhnyakrákos IB stage primer tumor átmérője legalább 4 cm vagy több (ha azt gyanítják, hogy megnövekedett a regionális nyirokcsomók szerinti komputertomográfia szükséges biopszia) az első szakaszban, hogy vagy sugárterápiával vagy sugárterápiával együtt ciszplatinnal [14]. A teljes sugárzási dózis paraméterenként 75 Gy volt, és a medencefal 55 Gy volt. A cisplatin 40 mg / m2 dózisban hetente 6 héten keresztül adták be, amely alatt radioterápiát végeztek. A kezelés befejezése után 3-6 héttel minden betegnél hysterectomiát kapott. A vizsgálat során 183 beteg vett részt kemoterápiás kezelésben, és 186 olyan beteg vett részt, akik csak besugárzást kaptak. A radioterápia és a citosztatikumok együttes alkalmazása jól tolerált volt, és nem eredményezett a kezelés időtartama, ami mindkét csoportban 50 nap volt. Azonban chemoradiation kezelés szignifikánsan csökkentette a progresszió a helyi frekvencia (9% szemben a 21% radioterápiában csoport), amely ahhoz vezetett, hogy jelentős növekedése várható élettartam. Indikátorai 3 éves túlélési aránya 83% és 74% csoportos chemoradiation terápia és sugárterápia, (p. = 0,008). A besugárzás és a citosztatikumok együttes alkalmazása 49% -kal és 46% -kal csökkentette a méhnyakrák progressziójának és halálának kockázatát.
A 4 Más vizsgálatokban, sugárkezelés vagy kemoterápia felhasználhatjuk önálló kezelési módszer betegeknél lokálisan előrehaladott méhnyakrákban. A RTOG vizsgálatban 386 beteg, nyaki rák szakaszban IB-IIA (a primer tumorral átmérő 5 cm vagy több), és IIB-IVA vagy jelenlétében morfológiailag megerősítette áttétek a regionális nyirokcsomók. A betegek külső besugárzás, hogy a medencéje, hogy a teljes adag 45 Gy fokális (egy 1,8 Gy), és 2 héttel a lezárás után - brachyterápia radioaktív cézium vagy rádium úgy, hogy a teljes dózis a méhnyak (A pont) volt 85 Gr. [15]. Radioterápiás végeztünk 193 beteg még mindig 193 beteg egyidejűleg vett kemoterápiát ciszplatinnal dózisban 75 mg / m2-nap 1 és 5-fluor-uracil dózisban 4000 g / m2 állandó on / infúziós 1-től 5 napig, az ilyen természetesen ismétlődik a 22. napon, majd egy másik - a brachyterápiával egyidejűleg. 5-éves betegségmentes túlélés 40% és 67% a sugárkezelés és a kombinációs terápia, illetve a 5-éves teljes túlélés 58% és 73%, sorrendben (p. = 0,004). Kemoterápia jelentősen csökkentette az előfordulását távoli áttétek (13%, szemben a 33% radioterápiás csoportban), és a halálozás kockázatát betegeknél méhnyakrák képest 41% -kal sugárterápiával. A két kezelési módszer kombinációjának mérgezése mérsékelt volt.
A tanulmány GOG-120.526 betegek IIB, III, IVB szakaszában méhnyakrák sugárkezelés egyidejű hozzárendelés hidroxikarbamid (Hydrea) 3 g / m2-es, 2-szer egy héten át 6 hétig (1. csoport), vagy ciszplatin dózisban 40 mg / m2 heti 6 hét (2. csoport), vagy ciszplatinnal 50 mg / m2 az 1. és 29. napon, az 5-FU a napi dózis 1000 mg / m2 / infúziós 4 napon az 1. és 29. napon, és a hidroxi-karbamid, 2 g / m2 orálisan heti 2 alkalommal 6 hét (3. csoport) [16]. Külső sugár terápiás volt, hogy a teljes adag 40,8 Gy (24 frakció), illetve 51 Gy (30 frakciók), majd 3 hét brachyterápia dózisban 40 Gy szakaszban IIB vagy 30 Gy szakaszban III-IVA. Így a teljes tumor dózis a méhnyak és a paraméter 80,8 Gy (IIB szakaszban), illetve 81 Gy (III-IVA) fázisban és kismedencei fal 55 Gy és 60 Gy, sorrendben, a teljes kezelési időtartama 63 nap. 2 éves recidívamentes túlélés aránya szignifikánsan magasabb volt a csoportokban kezelt betegek ciszplatinnal (67% és 64%), mint a kezelt csoport hidroxikarbamid (47%). A relatív halálozás kockázata kezelt betegek ciszplatinnal, egyedül vagy kombinációban, 0,61 és 0,58, sorrendben (a halálozás kockázatát hidroxikarbamid csoport vettük 1), azaz a 39% -kal és 42% -kal csökkent (1. táblázat). Mivel kisebb a toxicitása, és a könnyű adagolás ciszplatin kombinációjával összehasonlítva a ciszplatin, 5-fluor-uracil, és hidroxi-karbamid, legyen az előnyös hozzárendelés ciszplatin együtt besugárzással.
A tanulmány GOG-85 368 méhnyakrák IIB-IVA szakaszaiban vagy megkapja sugárterápia egyidejű vételi Hydrea vagy sugárkezelés kombinációjával ciszplatin dózisban 50 mg / m2 az 1. és 29. napon, és 5-fluor-uracil infúzió napi 1000 mg / m2 4 nap 1 és 29 nap között [17]. A terápia megkezdése előtt minden beteget retroperitoneális paraortális nyirokcsomókkal kezeltek. Betegek metasztázisok paraortalnye nyirokcsomók, hashártya, vagy a tumorsejtek jelenlétét a peritoneális mosófolyadékot kizárt. A kemoradioterápia lefolytatása szignifikánsan javította mind a betegségtől mentes, mind a teljes túlélést. A 9 éves túlélési arány 55% volt a ciszplatinnal és 5-fluorouracilrel végzett hemoradioterápia és 43% a Hydrea esetében.
Egyetlen tanulmány (NCIC) létezik, ahol nem volt meggyőző bizonyíték a kemoradioterápia fölényének [18]. Ebben a vizsgálatban, 259 beteg méhnyakrák IB-IVA lépéseket a jelenlétét a primer tumor nagyobb, mint 5 cm-es vagy morfológiailag megerősítette áttétek a regionális nyirokcsomók kapják standard sugárterápia önmagában vagy kombinációban ciszplatinnal dózisban 40 mg / m2 és 1, 8, 15, 22, 29 és 35 nap. Mutatói 3- és 5-éves teljes túlélés nem különbözött szignifikánsan a két csoportban (69% és 62% a kemoradioterápiával és 66% és 58% radioterápiában csak). A méhnyakrák halálának kockázata a kemoterápia során 10% -kal csökkent.
Így, több mint 1800 beteg 6 vizsgálatban, a méhnyakrák kapott kemoterápiát. 5 vizsgálatok megjegyezte csökkenése halálozás kockázata a méhnyakrák segítségével radiokemoterápia 30-50% -kal szemben sugárkezelés vagy sugárterápiával kombinálva Hydrea. Még az NCIC-vizsgálatban is, bár nem szignifikáns, a halálozási kockázat 10% -kal csökkent a kemoterápiás csoportban. Összegzése a kezelés eredményeit 1800 betegek 6 kutatási szignifikáns csökkenését mutatja, halálozás kockázata a méhnyakrák 36% -kal a chemoradiation [19].
Így a bemutatott adatok igazolják, hogy helyileg előrehaladott méhnyakrákban szenvedő betegeknél a radioterápia és a kemoterápia megosztása javasolt. Nehéz megmondani, hogy melyik kemoterápiás kezelés javasolt. Nyilvánvaló, hogy a hidroxi-karbamid sokkal alacsonyabb a ciszplatinnal és a rádiófrekvenciás sugárzás hatásának fokozásán alapuló kombinációkkal. Hiányában a randomizált kísérletek a fölényét bármely kombinációja ebben a csoportban a betegek ajánlható rend a heti ciszplatin beadása dózisban 40-50 mg / m2, mint a legkevésbé toxikus. Továbbra is igyekezzen jól kombinálható sugárterápiával hatékony és alacsony toxikus citosztatikus kombinációk, beleértve a felvételét az ilyen gyógyszerek, mint az ifoszfamid, bleomicin, taxán, stb
Valószínűleg a betegség különböző szakaszaiban a kemoterápiás adagolásnak különböző célokat kell követnie. Ha a korai szakaszában a kemoterápia az első helyen áll, hogy fokozza a hatást a helyi sugárkezelés, majd későbbi szakaszában a betegség kinevezését kemoterápia célja, hogy elnyomja a távoli áttét. Ezért a különbség a citosztatikumok kiválasztásában és a kemoterápia intenzitásában. Még mindig sok a tennivaló, hogy optimalizálja a kombinációja a két terápiás megközelítések, mind a hatékonyság szempontjából különböző szakaszaiban, a betegség és tolerálhatóságát kezelést.
1. táblázat.
A neoadjuváns kemoterápia véletlen besorolásos vizsgálatainak eredményei, amelyeket radioterápiával követett a kizárólag radioterápiával összehasonlítva.
Csökkentésére. HT - kemoterápia; LT - sugárterápia; MtxCVP: metotrexát, klorambucil, vinblasztin, ciszplatin; BIP: bleomicin, ifoszfamid, ciszplatin; BOMP: bleomicin, vinkrisztin, mitomicin-C, ciszplatin; PepCy: ciszplatin, epirubicin, ciklofoszfamid; BOP: bleomicin, vinkrisztin, ciszplatin; EpP: epirubicin, ciszplatin; PF: ciszplatin, fluorouracil; NS - nincs statisztikailag szignifikáns különbség; * - statisztikailag szignifikáns romlás a neoadjuváns kemoterápiás csoportban.
2. táblázat.
A májkárosodásban szenvedő betegek kemoterápiás és sugárterápiás együttes alkalmazásával végzett randomizált vizsgálatok eredményei.
A kockázat csökkentése
nanszírozás
Csökkentette a halál kockázatát
LT
Operatsiya
LT + DDP + 5-FU
LT művelet + DDP
LT + Hydrea
LT + DDP + 5-FU
LT + DDP