A terminális veseelégtelenség aktív kezelésének módszerei
Jelenleg a CHD legfontosabb kezelési módjai krónikus (rendszeres, támogató) hemodialízis és veseátültetés. Kevésbé gyakoriak voltak a peritoneális dialízis és a viszonylag újonnan kialakult hemofiltráció és hemoszorpció, melynek helyét az ESRD-ben szenvedő betegek integrált ellátási rendszerében még nem határozták meg.
Története krónikus hemodialízis eljárás egy kicsit több, mint 20 év, bár kísérletek szenvedő betegek kezelésére terminális urémia testen kívüli vér tisztítására vállalt 1949 óta (J. Merrill), t. E. Röviddel a „mesterséges vese” óta használják szenvedő betegek kezelésére OPN. Azonban ezek a kísérletek sikeresek voltak csak betegeknél fellángolása krónikus vesebetegség, aki miután több dialízis kezelést folytatni lehet konzervatív terápiával. A fő akadály az ismételt használatra „mesterséges vese” krónikus veseelégtelenségben hiánya volt egy egyszerű módszert összekötő a beteg a készüléket. A hemodialízis Bécs-Bécs rendszer 2-3 egyetlen hét vaszkuláris katéterezés, mint ahogy az a betegek akut igénylő meghibásodása esetén korlátozott számú eljárások elkerülhetetlenül vezet a szövődmények kifejlődését (vérömlenyek, visszérgyulladás, trombózis), és miután 6-10 a további kezelés gyakorlatilag lehetetlenné vált.
1959-ben T. O'Brien és mtsai. Az OPN-ben szenvedő betegeknél először alkalmaztak olyan polivinil-kanülákat, amelyeket beültetettek a radiális artériába és antekubitalis vénába, és a kezelés végéig ott maradtak. A nejloncsatlakozóval ellátott csülöket egy háromutas szeleppel csatlakoztattuk, amellyel 2 óránként heparin és izotóniás nátrium-klorid-oldat keverékét adtuk be. Az állandó kanülök használata minden műtét előtt megkönnyítette a műtéti manipulációkat. Egy évvel később W. Quinton et al. (1960) erre a célra Teflon kanülök és Teflon arteriovenos shunt. Később, a Teflon sönt egyes részeit szilasztikus helyettesítették. Ennek a sönt átlagos időtartama 10½ hónap volt [Quinton W. et al. 1961]. Így a páciensnek a "mesterséges vese" készülékkel való többszörös kapcsolatának problémája radikálisan megoldódott, ami lendületet adott a krónikus hemodialízis módszerének széles körű elterjedéséhez.
A hemodialízis módszere a vér diffúzióján alapul, a karbamid, a kreatinin, a húgysav, az elektrolitok és az uremia által visszatartott más anyagokon keresztül a féligáteresztő membránon keresztül. Első ízben a semipermeábilis membránon diffúzióra képes anyagok állatvérrel történő dialízisének eltávolítását J. Abel és munkatársai végezték. 1913-ban N. Nechles (1923) a hemodialízis útján megpróbálta fenntartani a binectomizált kutyák életét. A WF Kolff és N. Berk 1943-ban végezték el az első hemodialízist ARF-ben szenvedő páciensben, egy konstruált hemodializátort használva, amelyet "mesterséges vese" -nek hívtak.
Jelenleg sok tucatnyi "mesterséges vese" eszköz modell ismeretes, de a W. Kolff koncepciójának alapelve nem változott.
A betegek kiválasztása
Az ESRD-ben szenvedő betegek kb. 60-70% -a alkalmas a hemodialízis kezelésére. A kiválasztás során elsősorban az orvosi indikációkat veszi figyelembe, azonban nagyon fontosak a betegek érzelmi stabilitása, az egészségügyi személyzetkel való együttműködés hajlandósága, a rehabilitáció képessége.
Kétségtelen nem kezelésére alkalmas rákos betegek és többszörös áttétek, a különböző betegségek, a központi idegrendszer kíséri bénulás, achalasia, mentális zavarok, demencia, és mások.
Ugyanakkor számos, a kiválasztási kritériumok meghatározott elején a korszak hemodialízis, elvesztették fontos. Korábban azt hitték, hogy a fő jelöltek kezelés hemodialízis olyan személyek nem régebbi, mint 45 éve a CBF mentalitás, lassan előrehaladó vesefunkció romlását, nem súlyos magas vérnyomás és szövődményei, és végül, a betegek, akik vesebetegségben nem következménye szisztémás betegség.
E rendelkezések többségét jelenleg meglehetősen felülvizsgálták. A modern ötletek szerint a betegek kora nem olyan tényező, amely szigorúan korlátozza a kezelés lehetőségét. Ezt a Dialízis és Transzplantáció Európai Szövetsége (EDTA) jelentései igazolják. A legtöbb európai hemodialízis-központot korhatár nélküli betegek kezelésére engedélyezik, és csak a központok 20% -ában rendszerint 65 évesnél idősebb betegeket nem engedélyeznek. Európában a hemodialízis kezelés alatt álló betegek kora (1970 és 1977 között) átlagosan 38 és 45 év között nőtt. Nem szabad elfelejteni azonban, hogy a 50 évnél idősebb hemodializált betegek túlélése rosszabb, mint a fiatalabb betegeknél.
Az a probléma, hogy a vénák kis kaliberének köszönhetően a csecsemő vagy a fistula gyermekekbe kerülnek, bizonyos nehézségeket okoz. Gyermekek hemodialízis kezelésben részesülő gyakran lemaradnak a fizikai fejlődés, speciális energia-kiegészítők a diéta, és ezek ugyanazok a szövődmények, beleértve a lipid-rendellenességek, amelyek a felnőtteknél megfigyelt. Ugyanakkor az aktív gyermekek kezelésére végstádiumú vesebetegségben egyre gyakoribb, mint azt a létrehozását az Európai Szövetség dialízis és transzplantáció gyermekeknél. Hemodialízis kezelés a teljes rehabilitáció gyermek rendkívül fontos, hogy megteremtse a feltételeket, amelyek mellett ezek esetleg fizikailag aktívak. Bizonyos esetekben ehhez össze kell hangolni a szülők, az orvosi személyzet és a tanárok erőfeszítéseit. Bizonyos figyelmet kell fordítani a család környezetére.
A súlyos hypertoniát, amelyet a szívelégtelenség bonyolult, nemrég tekinthető a hemodialízis kezelésének egyik súlyos ellenjavallatának. Kétségtelen, hogy az ilyen kezelés emberek rezisztens magas vérnyomás, gyakran eléri a kritikus szám alatt az eljárás bonyolultabb, és a rehabilitációs ezeknek a betegeknek igényel több időt és erőfeszítést. Mindazonáltal szigorú ellenőrzése alatt nátrium-fogyasztás, a kombinált használata a különböző vérnyomáscsökkentő szerek, és, ha nincs hatása, kétoldali nefrektómiát vagy, hogy könnyebb a betegek számára, veseartéria embolizáció, képes megoldani ezt a problémát.
A közelmúltban arról számoltak be, hogy a nehéz, kezeletlen magas vérnyomás, hemodialízis vagy hemofiltráció megadja azt az összetett hemodialízis és a hemofiltráció [Bergstrom J. 1978; Herrath D. és mtsai. 1978].
Szőrszálhasogatás esetek nem elhúzódó dializált betegeknél a szisztémás lupus erythematosus, Wegener-féle granulomatózis, szisztémás scleroderma, paraproteinozami, amyloidosis és mások.
Ha a betegek kiválasztásának "szomatikus" kritériumai jelenleg nem olyan szigorúak, akkor a betegek pszichológiai alkalmassága, mint korábban, fokozott figyelmet kap. A legtöbb központban a sikeres kezelés egyik alapvető előfeltétele, és ennek hiánya alapul szolgál a betegek kizárására a lehetséges jelöltek közül. Azok a betegek, akik nem tudják betartani az étrendet és az ivási rendet, gondoskodnak a söntről, és óvatosan veszi a szükséges gyógyszereket, elfogadják a kezelést, általában nem válnak "hosszú májká". Nem kielégítőek azok a betegek kezelési eredményei is, akik túlságosan messzire jutottak a betegségükbe, akik nem rendelkeznek személyes vagy társadalmi célokkal, nem érdeklik a rehabilitáció és a társadalomba való visszatérés.
Nagyon fontos az a kérdés, hogy a betegek a hemodialízis kezelésre való átirányításának időzítéséről van-e szó, amely még ma is élénken tárgyalja a szakirodalomban.
Alatt CRF két időszak különböztethető: gyenge tünetek kompenzáció időszakban, amikor annak ellenére, hogy a meredek csökkenése a veseműködés és a viszonylag magas számban azotémia, a betegek gyakran évekkel kielégítő érzést és fenntartása megmunkálhatóság, és a terminál urémia, azzal jellemezve összesen disztrófia, vérszegénység, az ideges változások rendszer, artériás magas vérnyomás, szívelégtelenség, dyspepsia, tüdőkárosodás.
Jellemzően az első fázisban az átmenet CRF terminál uremia fokozatosan alakul ki hónapokig, néha évekig, de bizonyos esetekben a hatása alatt fertőzések, betegségek a táplálkozás, lelki trauma vagy fizikai túlterhelés lép fel hirtelen dekompenzált vesék és a betegek életét ebben az időszakban függ időben történő hemodializáltaknak . Jellemzően, ezúttal egybeesik az őszi KF alatt 5 ml / perc és a napi diurézis 800 ml, emelkedett szérum kreatinin, hogy 1,1-1,3 mmol / l. Azonban minden esetben határozza meg, nem egy külön biokémiai paraméterek és a klinikai kép egészét. Például, a tünetek kezdenek pericarditis, neuropátia, és az encephalopathia tekintik abszolút indikációja kezelés megkezdése.
Indikációk dialízis korábban is súlyos magas vérnyomás, masszív proteinuria, amelyben az egyetlen alternatíva az, hogy embolizációs veseartéria kezelés alatt hemodialízis. Korai hemodialízis mutatja a gyermekek, akik uremia tünetek viszonylag magas SF és a potenciális kedvezményezettek veseátültetés előtt a fejlesztési visszafordíthatatlan urémiás szövődmények [Bonomini V. 1979]. Azt is meg kell jegyezni, hogy a hosszú távú, alacsony fehérjetartalmú étrend és a szigorú kimeríti fehérje fenntartja a testet, csökkenti az immunológiai védelem, akadályozza a rehabilitáció a betegek.
Ezért szükséges, hogy elfogadja a C és E akadályozza Schupak (1974), hogy amint a beteg krónikus veseelégtelenség következtében növekvő azotemia képtelenné válik, hogy folytassák a szakmai tevékenység vagy munka elvégzésére otthon, itt az ideje lefordítani kezelésére hemodialízis. Az a kérdés, hogy a beteg alkalmas a hemodialízis vagy veseátültetést kell foglalkozni a szérum kreatinin, hogy 0,5-0,6 mmol / L. Abban az esetben pozitív döntés, és a növekedést a szérum kreatinin a 1,0 és 0,8 mmol / l alkalmazható a betegen arteriovenózus fisztula, és azzal a további romlását vesefunkció kezdeni hemodialízis. Az A. Colomb (1974) szerint ezzel a megközelítéssel a páciens kórházi tartózkodása átlagosan 56 és 2½ nap között csökken.
A hemodialízis kezeléséhez a páciens közvetlen előállítása arteriovenosus shunt vagy arteriovenosus fistula beültetésével kezdődik. A shunt-beültetés technikája elég egyszerű (ezért elhagyjuk a leírását), azonban kívánatos, hogy ezt a műtétet, valamint az arteriovenosus fistulák beültetését egy sebész végezze, aki rendelkezik érrendszerrel. Amikor telepítünk egy sönt kell figyelni, hogy megfelelő az átmérője a kanül a méret a tartály túl széles kanül traumáját okozza, hogy a véredények falán és csökkenti a működési időszak a sönt; ha a hajó átmérője (vénák) meghaladja a kanül keresztirányú dimenzióit, előfordulhat, hogy a trombózis fal-fal alakul ki, majd a tüdőembólia.
A szűk vénás kanül, ami lassítja a véráramlást, hozzájárulhat a shunt trombózisához. A sönt installáció leggyakrabban az alkaron vagy az alsó lábakon történik. A műtét után a végtag immobilizálás látható: kezek 4-7 napig, lábak 10-14-ig. Az első hemodialízist a hematoma kialakulásának veszélye miatt csak néhány nappal a műtét után kell elvégezni. Amennyiben vészhelyzeti hemodialízisre van szükség, regionális vagy adagolt heparinizáció javasolt. A műtétet követően az antibiotikum eltávolítása előtt antibiotikumokat írnak fel, és a trombózis megelőzésére heparinnal vagy antikoagulánsokkal (pelentán, fenilin stb.) Kerül sor.
Betegek shunt körültekintően kell utasítást arról, hogy védeni kell söntölt végtagelvezetésekből sérülések, nem keresitek csipet shunt lefekvéskor, elkerülve összefüggő tevékenységek nagy terhelést az üzemeltetett végtag. Abban az esetben ki kell kapcsolni a shunt, a betegek számára lehetővé kell tenni, hogy csípje a célokat, melyek a kötést rögzítő shunt szerelt speciális bilincsekkel. Shunt ligációs overlay alkohollal megnedvesített törlőkendők, ha nincs külön jelzés, elő a nap hemodialízis A fertőzés megakadályozására irányuló minden manipulációt az aszepsziás betegségek maximális betartásával végzik.
Jelenleg hemodialízis betegek többsége végezzük arteriovenózus sipoly, amelynek számos előnye van a sönt, és a telepítés akkor keletkezik, ha a szükségességét sürgősségi dialízis, mint például a gyors növekedés a tünetek uremia, fejlesztési hiperhidráció és hyperkalaemia, mint hogy egy sipoly esetén legalább 2-3 hét. Gyakran előfordul, hogy a betegek, akiknek szükségük van extra hemodialízis, egyidejűleg alkalmazzák arteriovénás sönt, sipoly, és miután egy további stabilizációs a betegek fisztulaképződés, és a sönt eltávolítjuk.
Leggyakrabban a fistula az alkar alsó harmadában helyezkedik el a. radialis és v. saphena. Lehetséges egyéb anasztomózis-kiviteli módok is: az end-to-end, az artéria vége a vénában, a vénák vége az artéria oldalán. Ha a radiális artéria fistulájának létrehozása lehetetlen, anasztomózist kell létrehozni a. ulnaris és v. bazilika. Szükség esetén a fistula az alkarhoz közel vagy az ulnar fossa-ban helyezhető el. Természetesen egy fistula létrehozása az alsó végtagok edényeiben is lehetséges [Aripov UA 1973; Kult J. és munkatársai: 1973 és mások). Ha a felületes vénás hajók használata a fistulák alkalmazásához lehetetlen, akkor az artériát és a véna biológiai vagy nem biológiai protézisekkel kapcsolódik.
A protézis punkciója a páciensnek a mesterséges vese készülékhez való csatlakoztatását követően közvetlenül a protézis varrása után keletkezik.
A hemodialízis programba bejutó betegek kezdeti állapota függvényében több naptól több hétig tart. Ekkor a hemodialízis elvégzett minden nap vagy minden második nap, és azok időtartama korlátozva 2-3 órán keresztül. Ez azért van, hogy megakadályozza egyensúlyhiány előidézésére. Az első hemodialízis végezzük ultraszűréssel elérni a „száraz tömeg” a betegek, amelyben további csökkentését extracelluláris folyadéktérfogat vezet hipotenzió. Elérése „száraz tömeg” a szabályozáshoz szükséges a magas vérnyomás és ajánlások ivás rendet kell tenni fokozatosan a túlzott ultraszűréssel képes aktiválni a renin-angiotenzin rendszert, és okoz, hogy emelkedni helyett csökkenti a vérnyomást. Az ilyen betegségekben szenvedő betegeknél a malignus hypertonia szindrómában szenvedő betegek rendkívül ritkák (Craswell F. et al. 1972]. Az első hemodialyses ajánlott rendszeresen ellenőrizzék vérszintjét karbamid, kreatinin és alapvető elektrolitok.
Az adaptív periódus végén a hemodialízis gyakorisága és időtartama változik. Az eljárásokat heti 2-3 alkalommal végzik el; a kezelés időtartama 4-8 óra A hemodialízis területének, a membránok típusának stb. függvényében a dialízis időtartamának hossza hetente 12 és 18 óra közötti.
A biokémiai vizsgálatok számának csökkentése csökkenti a iatrogén vérveszteséget, megakadályozza az anaemia emelkedését és csökkenti a vérátömlesztés szükségességét.
Egynegyed egyszeri, ha nincsenek külön jelzések, az EKG eltávolítása, röntgen denzitometriás módszerek szabályozzák a csontváz sűrűségét, ellenőrizzék a fundust.
A kezelés megkezdése előtt vagy az első hemodialízis után a mellkas röntgensugárzását úgy kell megtenni, hogy a szívroham nagyságrendjében változásokat észlelhessen az effusive pericarditis kialakulásakor. Jelenleg az echokardiográfiát használják a pericardialis üreg folyadékának kimutatására.
A káliumfogyasztás nem haladhatja meg a napi 2500 mg-ot, 400-500 mg nátriumot (1,4 g NaCl). Különösen súlyosan korlátozzák a nátriumot magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Az oligoanuriás betegeknél a felhasznált folyadék napi mennyisége 600-800 ml-re korlátozódik. Ebben az állapotban a tömeggyarapodás az interdialízis periódusában nem haladja meg az 1,5-2 kg-ot, amit a hemodialízis során ultraszűréssel könnyedén korrigálhatunk.
Kábítószer-kezelés ESRD betegek kell végezni óvatosan, mivel az a lehetőség, hogy megszüntesse gyógyszerek drámaian csökken, és használják a hagyományos dózisokban, a hatóanyag megrekedhetne a szervezetben, és toxikus hatású. Ez súlyosbítja megsértése gyógyszer-metabolizmusra gyakorolt urémia, kötődésének csökkenése a plazma fehérje készítményeket, a vér-agy-gát permeabilitás rendellenesség strukturális és funkcionális változások a célszervekben.
A hemodialízis kezelés megkezdésekor számos gyógyszer szükséglete megszűnik. A betegek eltűnnek a szívelégtelenségben, könnyebb megállítani a fertőző szövődményeket, csökkentve a vérnyomást.
Ha hemodializált betegekre van szükség, a különböző gyógyszereknek nemcsak a gyógyszereknek a szervezetből történő eltávolításának idejét, hanem a celofán membránon keresztül történő hemodialízis során történő behatolás képességét is figyelembe kell venniük. A hemodialízis során a legteljesebb mértékben kis molekulatömegű gyógyszerek, korlátozott térfogat-eloszlás, minimális affinitás a szövetekre és nem kötődnek a plazmafehérjékhez. Általában az ilyen anyagokat a szervezet veszi ki a szervezetből, és a vizeletbe kerül, főleg a glomerulusban való szűréssel.
ed. EM Tareeva