Infúziós transzfúziós terápia gestosis
SN Zanko, N.I. Kiselova
Vitebsk Állami Orvostudományi Egyetem
gestosis probléma továbbra is az egyik központi problémája a szülészet, mert a prevalencia, etiopatogenezisében komplexitás növelése volt a súlyos formák, amelyek oka az anyai és a perinatális morbiditás és mortalitás. A magzatra gyakorolt káros hatások, valamint az anyai egészségre gyakorolt súlyos következmények a komplex intenzív ellátás és szülészeti taktika módszereinek javítását igénylik ebben a szövődményben.
Ismeretes, hogy a meghajtó elem patogenezisében gestosis általánosított érszűkület, hypovolaemia, károsodott a vér reológiai tulajdonságait, a vaszkuláris endoteliális károsodás, fejlesztése disszeminált szindróma véralvadást. Annak érdekében, hogy kompenzálja a térfogata hiány keringő vér normalizálása kolloid onkotikus nyomása a vér, koaguláció és reológiai tulajdonságait, és mikrocirkuláció perfúziós szövet használt infúziós-transzfúziós terápia (ITT).
Az ITT indikációi a gestosisban:
- könnyű gestosis, hosszan tartó;
- könnyű gestosis ismétlődő tanfolyam;
- közepesen súlyos és súlyos gestosis;
- preeclampsia, eclampsia;
- a magzati fejlődés késleltetése.
A hemodilúció elvégzéséhez különböző infúziós és transzfúziós gyógyszereket alkalmaznak.
Krisztalloid oldatok (sóoldat, Ringer-laktát oldatban Chlosol, Disol) van hemodinamikus hatások, redukáló hypovolaemia, vérrögképződés megelőzésére és fejlesztés a metabolikus acidózis, javítja a mikrokeringést, növeli diurézis. A fent említett hátrányok kiküszöbölésére készítmények átmeneti javulás a hemodinamika, fejlesztése a perifériás ödéma, a tüdővizenyő.
10-20% -os glükózoldat növeli a vér ozmózisnyomását, növeli a folyadék áramlását a szövetekből a vérré, javítja a máj antitoxikus funkcióját, megnöveli az edényeket, növeli a diurézist.
Infúziós antihypoxants (mafusol, reamberin) csökkent celluláris metabolizmus, aktiválja a sejtek alkalmazkodni hipoxia, felhasználhatóak a zsírsavak és a glükóz a sejtekbe, normalizálja a sav-bázis és a vérgázok.
Colloids (albumin, friss fagyasztott plazma (FFP), Refortan N, reopoligljukin, neorondeks) növeli a keringő plazma-térfogat, növeli kolloid ozmotikus nyomás (COP) tartanak állandóan a vaszkuláris ágyban, reológiai tulajdonságainak javítására a vér.
Az albuminoldat alkalmazásából származó negatív hatások:
- súlyos duzzanat az albumin penetrációja miatt az intersticiális térbe;
- szervek és szövetek oxigénellátásának zavara;
- alultápláltság és mikrocirkuláció az ischaemiás nekrózis kialakulásáig;
- immunizálás;
- a glomeruláris szűrési sebesség és a diurézis csökkenése;
- a mechanikai szellőzés időtartamának meghosszabbítása.
Ezeknek az okoknak köszönhetően az albumin kinevezése csak akkor jelezhető, ha a szérumszintje 25 g / l alá esik, és a teljes fehérje 50 g / l alá csökken.
Jelenleg megvitatásra kerül a protein-egyensúly korrekciójával kapcsolatos indikációk érvényességének kérdése a frissen fagyasztott plazmakoncentráció kezelésében a gestosis kezelésében. Megállapították, hogy az SCD transzfúzióját csak a véralvadási tényezők hiányának pótlására jelzik, de nem a keringő vérmennyiség-hiány vagy a szérumfehérje-szint emelésére.
Mélyreható vizsgálat alapján a dextrán oldatok (. Reopoligljukin, makrodeks, intradeks, reomakrodeks, lomodeks, longasteril és munkatársai) a következő funkciók a használatuk:
- hátrányosan befolyásolják a véralvadási rendszert (hypocoagulatory effect);
- Összegyűlnek az érrendszerben és növelik a vér viszkozitását;
- a gyógyszerek elfogadható terápiás dózisának használata nem teszi lehetővé a vér reológiai paramétereinek javítását, következésképpen a szervek és szövetek oxigénszükségletének és oxigénellátásának szükséges szintjét;
- a merev kombinált intravaszkuláris hypervolemia kialakulását eredményezi, amely megnehezíti a gyógyulási folyamatot;
- negatívan befolyásolják az immunkompetens sejteket;
- növeli az allergén potenciált;
- a kapillárisok fokozott permeabilitásának kialakulását indukálja, különösen, hogy közvetlen káros hatással van a tüdő kapillárisok és a vesetubulusok hálózatára;
- szükség van az egyidejű vérátömlesztés és gyógyszerterápia komplexére, valamint számos olyan intézkedésre, amelyek célja a transzfúzió hatásainak kompenzálása.
Jelenleg a hidroxi-etilezett keményítőn (HES) alapuló új plazmahelyettesítö oldatokat használnak gestózis kezelésére. Ezek a gyógyszerek minimális mellékhatásokat okoznak, kifejezett hemodinamikai és reológiai tulajdonságaik vannak, és megfelelnek a modern plazmahelyettesítők követelményeinek, amelyek szerint a megoldásnak:
- gyorsan visszaállíthatja a csökkent vérmennyiséget;
- a hemodinamikai egyensúly helyreállítása;
- javítja a mikrocirkulációt;
- kellően hosszú érrendszeri hatásuk van;
- javítja a vér reológiai tulajdonságait (csökkenti a hematokritet, csökkenti a plazma viszkozitását és a vérlemezkék aggregációját, gátolja az eritrociták aggregálódását);
- javítja az oxigén és egyéb komponensek szállítását, valamint a szövetek anyagcseréjét és a szervek működését;
- könnyű metabolizálódni, nem felhalmozódni a szövetekben, könnyen izolálható és jól tolerálható;
- minimális hatást gyakorol az immunrendszerre.
Mindezeket a követelményeket a HES Refortan N (6 és 10% -os megoldások) teljesíti. A hidroxi-etilezett keményítő egy amilopektin-keményítőből származó természetes poliszacharid, amely polimerizált dextróz-maradékokból áll. A HES mennyiségi-helyettesítési hatásának hatékonyságát és időtartamát meghatározó legfontosabb tényezők az átlagos molekulatömeg és a szubsztitúció mértéke. A Refortan N (pentahrachmal) egy HES készítmény, amelynek átlagos molekulatömege 200 000 Da, és a szubsztitúciós fok körülbelül 0,5. Mivel a képességét, hogy megkösse és megtartani a víz növeli a CBV 100 és 130-140% a kiindulási térfogat a 6% -os oldat, illetve 10 (plazma-rezisztens hatás megmarad 4-6 órán keresztül). Helyre a károsodott hemodinamika, javítja reológiai tulajdonságait a vér (az alacsonyabb hematokrit index) csökkenti a plazma viszkozitását, csökkenti a vérlemezke-aggregációt, és gátolja az aggregáció eritrociták. A HES szerkezetének hasonlósága a glikogén szerkezetével magyarázza a tolerancia magas szintjét és gyakorlatilag nem okoz mellékhatásokat.
HES molekula, amely képes lezáró pórusok falai hajszálerek és szintjének csökkentésére léziók járó nagy áteresztőképességű, amely az endotélium, hatékonyan blokkolja a veszteség albumin és folyadék az intravaszkuláris intersticiális terébe területeken megnövekedett permeabilitása a kapilláris falakon. A körülmények ishemicheski- reperfúziós sérülés HES-oldatok mértéke csökkentése tüdőkárosodás és a belső szervek, valamint a xantin-oxidáz-kibocsátás. Bizonyíték van arra, hogy 6% HES-oldatot alkalmaznak a preeclampsia terhes nők, és nem csak stabilizálja a morfológiai és funkcionális állapotát vérlemezkék, hanem visszaállítja a vérlemezke linket a rendszer a hemosztázis és a homeosztázis a sejtek szintjén. HES van sajátságait csak:
- nem járulnak hozzá a kiegészítő rendszer aktiválódásához;
- nem befolyásolják az immunokompetens sejtfelszíni antigének expresszióját;
- megakadályozzák a fokozott kapilláris permeabilitás szindróma kialakulását;
- csökkenti a keringő ragasztó molekulák számát.
A HES készítményekre vonatkozó ellenjavallatok:
• hiperhidráció, hypervolemia;
• intracranialis vérzés;
• Decompensált szívelégtelenség;
• veseelégtelenség dekompenzált oliguria vagy anuria;
• kardiogén tüdőödéma;
• súlyos véralvadási rendellenességek (beleértve a súlyos vérzéses diátet, hipoaguláció);
• súlyos thrombocytopenia;
• a fibrinogén hiánya;
• egyéni érzékenység a keményítőre.
A HES készítmények mellékhatásai:
• anafilaktoid reakciók (rendkívül ritka - az összes létező kolloid gyógyszer legalacsonyabb kockázata - 0,085% az infúziós oldat egységnyi száma miatt);
• az amiláz szintjének emelkedése (a diagnosztikai és terápiás intézkedések nem szükségesek, 3-5 nap elteltével az amiláz szintje normális értékre tér vissza);
• magas dózisok bevezetésével - fokozott vérzés.
A Refortan N és Refortan N napi adagja a hemodilúció céljára 500 ml, több napig egymás után. A teljes dózis legfeljebb 5 liter, míg a hatóanyag dózisa legfeljebb 4 hétig terjedhet. Az allergiás reakciók kialakulásának lehetőségével összefüggésben az első 10-20 ml oldatot lassan (csepegtetve) kell végrehajtani, figyelve a beteg állapotát. A napi dózis és a beadási sebesség függ a hypovolemia és a hematokrit értékétől. Ha hemodilúcióra szánt gyógyszereket használnak, általában a többnapos terápia rendszerének megfelelően dolgoznak.
Solutions 10%, illetve 6% HES (Refortan N, N Refortan plusz) ajánlott végző terápiás plazmaferezishez súlyos preeclampsia normalizálása érdekében a funkcionális állapotát komplex anya-magzati méhlepényben. Ez ad egy gyors és meglehetősen stabil klinikai hatású, javítja a terhesség és a magzati állapot lehetővé teszi, hogy a terhesség a születési több mint 96% -ában jó eredményeket az anya és az újszülött.
A HES alkalmazása a hazai és az importált kolloidális infúziós oldatokkal összehasonlítva jelentősen csökkenti a poszttranszfúziós szövődmények súlyosságát és az egész kezelést szolgáló egészségügyi ellátás költségeit.
Az infúzió-transzfúziós terápia alapelvei
1. Az ITT-t a vérnyomás, a CVP, az óránkénti és a diurézis, a hematokrit, a teljes fehérje és a hemosztázis paramétereinek ellenőrzése alatt kell elvégezni:
2. A kolloidok aránya. A kristalloidok nem lehetnek kisebbek, mint 2. 1. Az ITT kolloidok előfordulási gyakoriságával komplikációk, mint a kolloidális nephrosis és a magas vérnyomás fokozódása lehetségesek; A kristalloidok túladagolása esetén hiperhidráció alakul ki. Célszerű használni, mint egy kolloid hidroxietil-keményítő készítmények, különösen a generalizált kárt az endothelium, amely a szakirodalom szerint, megkönnyíti a meghosszabbítása a terhesség gestosis és csökkenti a perinatális mortalitás 1,5-2.
3. Kiválasztási gyógyszerek ITT, a beadás sebessége és mennyisége által okozott változások Kolloidnak onkotikus nyomás (COP = 0,521 x OBP-11.4, ahol BIO - teljes plazma protein) és a plazma ozmolalitás (plazma ozmolalitás nátrium-index = 2 + 1 komponens karbamid + 1 cukorjelző). A szakirodalom szerint, lehet gestosis, terhes normoosmoticheskim (átlagos kiindulási ozmolalitása 283 ± 2,4 mOsm / kg H2 O), hyperozmotikus (átlagos kiindulási ozmolalitása 295 ± 2,8 mOsm / kg H 2O) és hypnotonic (kezdeti átlagos ozmolalitás 273 ± 1,7 mosm / kg H2O) a vérplazmában.
• A vese patológiájával járó legsúlyosabb menstruációs folyamatban a hipo-ozmolalitás (plazma ozmolalitása kevesebb, mint 270 mosm / kg H2O) fordul elő. A csökkent vérplazma KOI korrigálása érdekében a kolloid oldatokat 150 ml / óra infúziós sebességgel, 600 ml / nap mennyiségben (HES 6% és 10% 250 ml naponta kétszer, reopolyglükint, albumint) kell használni.
• Giperosmolyalnoe állapot (plazma ozmolaritása több mint 295 mosm / kg H 2O) gyakoribb a terhes nők magas vérnyomás és a túlsúly. lehet beadni kolloid oldat (HES 6% 500 ml), majd kristályos (Ringer-oldat, a glükóz-novokain keveréket laktosol) arányban 1 korrekciójára a leengedett KÓD plazma: 1 vagy 2: 1 egy infúziós arány nem több, mint 200 ml / óra, az infúzió mennyisége 800-1200 ml / nap.
• Norma-ozmotikus állapot - plazma ozmolalitása a 280-290 mosm / kg H2O tartományban; a hemodilúció sebessége 100-200 ml / óra. A kolloidokat és kristalloidokat 800 ml / nap mennyiségben használhatjuk: napi kétszer 6, illetve 10%, 250 ml, Ringer-oldat, glükóz-novokain keverék. Az RCD és a plazma ozmolalitására vonatkozó információk hiányában a terhes nők átlagos infúziós sebességet választanak, amely nem haladhatja meg a 150 ml / óra értéket.
5. A súlyos gesztózisban az ITT két vénában (központi és perifériás) egyidejűleg történik.
6. Diuretikum kinevezésére utaló jelek:
• Abszolút: akut bal kamrai elégtelenség, tüdőödéma, RDS-szindróma;
• Relatív: jelzett generalizált ödéma, DBP szint 120 Hgmm. és több, a diuresis kevesebb, mint 30-40 ml / h, CVP több mint 60-80 mm víz.
A harc csökkentésére irányuló anyai és a perinatális morbiditás és mortalitás preeclampsia sürgősen szüksége van a felülvizsgálata az elavult rendszerek infúzióval transzfúziós terápia és a széles körű bevezetését biztonságos, hatékony és költségkímélő alapvető IKT-alapú HES megoldásokat. Alkalmazása intenzív a gestosis módszerrel szabályozott Hypovolaemiás haemodilutióval (hiperonkotikus dózis oldatokat) lehetővé teszi, hogy megszüntessék az egy bizonyos szakaszában a hypovolaemia és a magas vérnyomás, vesefunkció javítására, a méhen belüli magzati állapotban, és körülbelül 10% -ánál ad egyszerű szállítás.