Zherlov g
A cardia II-III színtér achalasia kezelésének modern technikája
GK Zherlov, A.P. Koshel, D.V. Zykov, A.V. Karpovich, TG Zherlova, N.S. Ruda
Eljárás sebészeti kezelés az achalasia Stage II-III, amely abból áll, összesen demuskulyarizatsii nyelőcső-szűkületet, szelektív proximális vagotomia és alkotó invaginated szöveti szelep a saját hasi nyelőcső és cardia. Ezzel a módszerrel 39 operált betegek 23 éves 62 év a achalasia II (6) és a III (33) szakaszaiban. A működési mód miatt nem volt műtéti szövődmény. A páciensnek a műtét utáni tartózkodásának időtartama átlagosan 6,5 ± 1,2 nap volt. Ezek a megfigyelések közötti időszakban 1,5 hónap és 5 évvel a műtét után azt mutatják, hogy kielégítő eredményt a művelet nemcsak anatómiai, hanem funkcionális szempontból, amit alátámaszt képalkotó vizsgálatok, valamint a tanulmány az életminőség betegek szinten GIQLI skála.
Achalasia (achalasia kardiális; negatív előjellel és + chalasis - relaxáció; Kardia - bemeneti gyomor, görög.) - nyelőcső betegséget jellemzi a zavar reflex közzétételi kardiális nyílás nyelési, motilitási zavarok és progresszív csökkenése hang csőszerű nyelőcsövet. Néha szimbólumok achalasia használja a „cardiospasm”, amely pontatlan, mert az ebben a betegségben igazi görcs nyelőcső alsó záróizma nem fordul elő. A betegséget először a Th. Willis 1674-ben
Achalasia jelentése 3-tól 20% az összes betegség a nyelőcső, és megtalálható minden korcsoportban, de leggyakrabban ez hajlamos férfiaknál és nőknél év 20 és 50 év, míg a sebészeti kezelés csak 10-15% -ánál [2-4 , 6, 7].
Általában az első tünetek átmenetiek jelei dysphagia, és a fájdalom a szegycsont mögött vagy a epigastrium után a cselekmény nyelést. Ezután a dysphagia állandó marad a betegekben. A dysphagia tünetei emelkednek vagy csökkennek az érzelmi állapot függvényében. A következő szakaszban a betegség tüneteinek dysphagia és a fájdalom csökken, de ugyanakkor van egy új szenvedés - öklendezés fárasztó első reflex jellege megjelenő magasságában nyelési nehézség, illetve később okozta a beteg.
A nyelőcsővel a betegség folyamán bizonyos változások is vannak. Az elzáródás jelenléte a kardia zónájában annak bõvítéséhez és megnyúlásához vezet. És ha a betegség kezdeti szakaszában a nyelőcső kapacitása 150-200 ml, akkor 2-3 literre nő. Ezenkívül a nyelőcső hosszantartó és nagyon specifikus (orsó alakú, S-alakú, szachuláris) deformációját jegyezzük meg [1].
És ha betegeknél achalasia IV szakaszában kérdése radikális sebészi kezelés szubtotális reszekció a nyelőcső és egyidejű képlékenységét, általában nem kétséges [2, 4] tekintetében a betegek co II-III a betegség stádiuma próbálja igénybe egy kevésbé súlyos és traumatikus műveletek. A leggyakoribb módosítása a művelet által javasolt B. Heller (1913), melyet először elő vneslizistuyu ezofagokardiomiotomiyu. A lényege a művelet, hogy a hasi hozzáférési mozgósítani keskenyebb szakasz a nyelőcső és utalja be a hasüregbe. Ezt követően, az izomréteget a szűkült szegmensben a nyelőcső hosszirányban bemetszettük az elülső és a hátsó fal a nyálkahártyára. Geller művelet magában dehiscence boncolt nyelőcső izmok, a nyálkahártya prolapsus és bővítse a szűkült lumen a nyelőcsőbe. A hatékonyság érdekében a körkörös izomrostok teljes keresztezésére van szükség. A művelet hatékonysága meglehetősen magas - jó és kiváló eredményeket ér el a megfigyelések 79-91% -ában. A letagoltság a konszolidált adatok szerint 0,7-1,5%. Sok kiújulás (36-50%), és nincs hatása (9-14%), a különböző komplikációk a közvetlen és hosszú távú utáni időszakra Heller társított műveletet hiányos boncolása cardia izom károsodás kockázata a bélés a nyelőcső. Visszaesés következik be, mert a heg élei közötti keresztbe izmokat a helyreállítás a hang [5].
Így eddig sürgetőnek tartották a kardio II-III stádiumú akhaláziában szenvedő betegek kezelésének problémáját, és további vizsgálatot igényel.
Anyag és módszerek
Megfigyeltük 39 beteg achalasia Stage II-III (lásd. Táblázat), beleértve a 16 (41,0%) a férfiak és a 23 (59,0%) éves nők 23-62 éves (átlagéletkor 34 , 1 ± 6,2 év).
Táblázat. A szív akhaláliában szenvedő betegek megoszlása, a nemtől és az achalasia állapotától függően
Az eloszlást a betegség színétől függően a B.V. osztályozás alapján végeztük. Petrovsky (1962):
I. szakasz - az alsó légzéscsillapítókon keresztül az élelmiszerek rövid távú elzáródása az utóbbi relaxációjának zavarai és a nyelőcső perisztaltikus változásai következtében;
II. Szakasz - az élelmiszer késése hosszabb ideig tart stabil görcs következtében, ami a nyelőcső mérsékelt kiterjedését eredményezi a szűkület helyén;
III. Stádium - a cardialis részleg szűk keresztmetszete a túlnyúló területek stabil terjeszkedésével;
IV. Stádium: a szupernaváltozás, a fekvő részlegek dilatációja, a fekélyes nekrotikus oesophagitis, a pereezophagitis és a szálas mediastinitis kialakulása.
A betegség időtartama 3-25 év volt (átlagosan 12,4 ± 3,6 év).
A betegség fő tünetei a dysphagia, melyet 36 beteg (92,3%) észleltek, 32 (82,1%) regurgitációt és 21 (53,8%) betegen lázas mellkasi fájdalmat.
Diagnózis achalasia végezzük klinikai és műszeres technikák (radiográfia, fibroezofagogastroskopiya, endoszkópos és transabdominalis ultrahang, nyelőcső manometriát és a pH-metria intragasztrikus) [4], az életminőség értékeltük tanulmányozásával GI index - GIQLI.
Valamennyi beteg műtéten esett át az eredeti módszer szerint.
Eredmények és vita
A műtét előtt minden beteg átfogó vizsgálatot kapott, majd tisztázta az achalasia állapotát, meghatározta a sebészeti beavatkozásokra utaló jeleket és kiválasztotta a végrehajtás módját.
Endoszkópos vizsgálatban a II. Stádiumú cardiachalizációban szenvedő betegeknél a felső és középső részén a nyelőcső nyálkahártyája nem változott. A fal tónusát egészen a szűkített szakaszig tartották, ahol mérsékelt szuprastenikus terjeszkedés volt megfigyelhető. Cardia szorosan zárva volt, és nem nyílt meg, amikor a levegő beszivárgott. A készülék csöve, átmérőjétől függetlenül, szabadon jutott a gyomorba, megkerülve a szűkített szakaszt, amelynek nyálkahártya is érintetlen volt.
Az Achalasia III szakaszban szignifikáns dilatációt találtunk a nyelőcsőben, amelyben a nyálka és az élelmiszer maradványait üres gyomorban tartottuk. A nyelőcső nyálkahártyáján atrophia területei voltak, az alsó harmadban pedig edemás, hiperémikus, néha vérző érintkezés volt. Cardia zárva volt, a befújás nem nyílt meg, míg a 11 mm átmérőjű készülék csöve erőfeszítés nélkül eljutott a gyomrába.
Az endoszkópos ultrahang az alsó harmadában a nyelőcső körkörös izomrétegének megvastagodását mutatta (1. ábra).
Ábra. 1. A nyelőcső ultrahangja. Megjegyzés. a az izomréteg normál vastagsága; b - az izomréteg vastagsága a nyelőcső összehúzódásakor 3,5 mm.
Az izomréteg vastagsága korrelál az achalasia színpadával, és a második szakaszban 3-4 mm-re, a harmadik szakaszban pedig 5-6 mm-rel. A III. Stádiumú achalasia esetében a legtöbb esetben az izomréteg diffúz hiperechoogenitása a szűkület helyén jele volt a kötőszövet fejlődésének és az izomrétegben jelentkező kismedencei változásoknak.
A nyelőcső manometrikussága szerint valamennyi beteg átlagos légzési nyomásnövekedést mutatott az alsó nyelőcső zárópehelyében, amely több mint 40 Hgmm volt. a perisztaltikus hullámok amplitúdójának csökkenése a nyelőcső testében vagy annak távoli részén kevesebb mint 35 mm Hg; az alsó nyelőcső sphincter relaxációja a lenyelés alatt kevesebb, mint 60% volt.
A rövid távú intragasztrikus pH-mérés adatai szerint 39 betegnél 31 (79,5%) esetében a basalis szekrécióra utaló hiperaciditás figyelhető meg. A stimuláció hátterében a hyperacidis betegek aránya elérte a 92,3% -ot (36 beteg).
Amikor fluoroszkópiát rögzített rezisztens restrikciós cardia 3-4 cm. A proximális szűkület által meghatározott egy henger alakú hosszabbítással egész nyelőcső, érünk el szakaszában II 3-5 cm, a III lépésben 5-6,5 cm csökkent fali hang (Fig. 2 ).
Ábra. 2. A nyelőcső röntgensugara a cardia III lépcső torokban. Megjegyzés. 1 - a nyelőcső szűkületének helye; 2 - szuprastenózisos nagyítás
A perisztaltikus hullámokat lelassítják a szűkülő cardia és a későbbi gyengülés növekedésével. A nyelőcsőből történő elsődleges evakuálást 5,8 ± 1,3 percen át (4,5-7,5 perc) végeztük kis és ritkább részletekben.
A sebészi beavatkozás és az operáció előtti képzés indikációinak meghatározása után a betegeket operálták.
Az Achalasia II fázisban javasolt módszer szerint végzett sebészeti beavatkozások a következők:- alacsony hatékonysága vagy eredménytelensége konzervatív kezelés (relapszus kevesebb, mint 6 hónap), ahol a konzervatív kezelés közé végző pneumatikus cardiodiosis 4-6 munkamenetek időközönként 4-5 nap, és 3-5 perces expozíció, majd hozzárendelés vagy Nitrosorbid corinfar (1 tabletta étkezés előtt) és nyugtatók;
- a beteg nem hajlandó a cardiodiláció elvégzésére;
- a klinikai tünetek súlyossága (dysphagia, fájdalom, regurgitáció);
- a perisztaltikus aktivitás védelme a nyelőcső falánál magasabb, mint a röntgenvizsgálat és a nyelőcső manometrikus adatai szerinti szűkület.
- a konzervatív kezelés inefficienciája vagy alacsony hatékonysága (a betegség 3 hónapnál rövidebb visszaesése);
- a beteg nem hajlandó a cardiodiláció elvégzésére;
- az endoszkópos ultrahang adatainak megfelelően a nyelőcső izomrétegében jelentkező kismedencei változások jelei a szűkület helyén;
- A perisztaltikus aktivitás megőrzése a nyelőcső falában magasabb, mint a röntgenvizsgálat és a nyelőcső manometrikus adatai szerinti szűkülés.
Ábra. 3. Működési rendszer. Megjegyzés. és - az irányt miotomnyh szakaszok: 1 - miotomny kör alakú bemetszéseket a nyelőcső, 2 - a felső széle a szűkület 3 - cardioesophageal átmenet 4 - serozomiotomny metszést a gyomorban; b - a nodularis varratok kötésénél egy invágáló szelep alakul ki
Egy ilyen iránya vágások során szöveti térképezés hegyesszögben térhálósításával képezett ág blokk (közel anatómiai), amely egy másik komponens alkotó antireflux mechanizmus. Felnyitása nélkül a nyelőcső lumen termelnek teljes eltávolítása a körkörös izom fedelet, és adventitia savóshártyák a nyelőcső és a gyomor; majd az alsó széle izomrétegének nyelőcső és a szérum-izmos gyomor nyálkahártyáját alkalmazott nodális-ragasztva varratok, miközben felváltva árukapcsolás termelő immerziós submucosa nyálkahártya-lumen hüvelyt a gyomorban, ezáltal invaginated areflux szelep (ábra. 3b).
A Hypos anatómiai szögének helyreállítása szükséges, hogy megakadályozzuk a savas gyomor tartalmának a nyelőcsőbe való átvitelével járó szövődmények előfordulását.
Mind a 39 beteg kedvezően alakult a korai posztoperatív időszakban. A műtét után a kórház átlagos tartózkodási ideje 6,5 ± 1,2 nap volt.
A korai posztoperatív időszakban 1 (2,6%) beteg jött bénulással a hangszálak válaszul intubálnak, amelyet dokkolt az első 3 nappal a műtét után használata nootrop szerek, vitaminok B csoport A másik kapcsolatos komplikációk a technikával a művelet , nem láttunk. Az enterális táplálás minden betegnél indult a 3. napon a műtét után, jelei dysphagia fogadására válaszul egy folyékony vagy szilárd étel észleltek.
Minden beteget az operáció után 1,5 hónapról 5 évre vizsgáltunk.
A betegség visszaesése nincs nyilvántartva. Minden munkaképes korú beteg 12-16 napra visszatért korábbi munkájához. A fogyatékosság időtartama átlagosan 14,2 ± 1,3 nap volt.
Fibroezofagogastroskopiya a 6. napon a műtét után: a nyelőcső volt szabadon Elfogadható, a hiatus invaginated van egy szelep, amely lezárja szabadon Elfogadható, nyálkahártya hibák nélkül. A gyomorban kis mennyiségű folyadékot. A cardialis részleg vizsgálata során a karakteres invagináció körkörös hajtás retrográd, legfeljebb 11-15 mm magasságú, mérsékelt hiperémia, ödéma, nem nyálkahártya-defektus észlelése.
Ezek az ellenőrző 3 év és 5 évvel a műtét után: nyelőcső nyálkahártyájának az egész nem változik, a szív-osztály lezárja, amikor annak a retrográd vizsgálata látható jellemző invaginative körkörös szeres akár 15 mm-es formájában egy kúp, amely szűk cső endoszkóp - halvány rózsaszín, fényes látható hibáktól mentes. Gastrooesophagealis reflux nem rögzített bármely nyomon követő (ábra. 4).
Ábra. 4. Areflux szelep (nyilakkal jelezve). Megjegyzés. Endofotografia (retrográd vizsgálat)
Hosszú távú röntgensugárzás (1 évtől 5 évig): a kontrasztanyag gyomromban való bejutása a nyelőcső-cardialis átmeneti szakaszon keresztül. Nincs esophagealis expanzió. A Cardia 15-17 mm-re nyílik, teljesen zárva az összes vizsgált területen. A gyomorban lévő gázbuborék minden betegben jól fejezhető ki. A Trendelenburg helyzetben lévő betegek vizsgálata során nem figyelték meg a kontrasztmasszát a nyelőcsőbe (5.
Ábra. 5. Radiográfia a trendelenburgi beavatkozás utáni 5. év után a hasra. Megjegyzés. A gastrooesophagealis reflux nincs jelen. A nyilak jelzik a szelep kontúrját
Ábra. 6. Az életminőség dinamikája a sebészeti beavatkozás után a cardia II-III stádiumú achalasia miatt
Ily módon olyan eljárást fejlesztettek sebészi kezelése achalasia Stage II-III, amely abból áll, összesen demuskulyarizatsii keskenyebb szakasza a nyelőcső megnyitása nélkül a test lumen, ez kiküszöböli annak lehetőségét, az egyik legsúlyosabb komplikáció - anastomosis szivárgás; invaginated alakú szelep fenntartja a szerves és funkcionális összhang, súlyosbodásának megelőzésére és a minőségi élet a betegek a késői posztoperatív időszakban.