A pancreatoduodenalis zóna tumorai
A hasnyálmirigy daganata
A hasnyálmirigy-szigeti apparátus rosszindulatú és jóindulatú hormonaktivitása igen ritka - egy megfigyelés 900 autopsiára. Közülük a rosszindulatú daganatok teszik ki az esetek 10% -át. A nők kétszer gyakrabban fekszenek, mint a férfiak. A leggyakoribbak 35 és 55 év közöttiek.
Nem megfelelően tanulmányozták. Ezek a betegségek a hasnyálmirigy-szövetek krónikus gyulladásos és degeneratív változásain alapulnak, amelyek élelmiszer-, ipari, örökletes és környezeti tényezők hatására alakulnak ki.
A daganat helye és eredete:
a hasnyálmirigy szigetsejtjei;
A hasnyálmirigyrákok szövettani osztályozása.
az acinus sejtekből.
a protokoll hámjából.
endokrin sejtekből.
Vér és nyirokszövet.
Leggyakrabban (akár 80%) a hasnyálmirigy hámsejtjei vannak.
Az epithelium tumorok szövettani osztályozása:
Aranyos sejtek tumorai:
malignus - acinus sejtrák.
A védőhám-daganatok:
rosszindulatú - adenokarcinóma, laphámsejtes karcinóma, anaplasztikus rák, scirrós rák.
Az endokrin sejtek tumorai - az összes hasnyálmirigyrák 5% -át teszik ki. Ezek közé tartoznak a szigetsejtek (insulomák, vipomák, gasztrinómák és a diffúz endokrin rendszer - carcinoidok) tumorai:
mérsékelt fokú differenciálás;
vegyes szerkezetű tumorok;
a bélbástya daganatai,
a hasnyálmirigy veresége echinococcosis és cysticercosis.
Sebészeti kezelés - a tumor eltávolítása, a hasnyálmirigy vérzése, amikor a daganat a hasnyálmirigy testében vagy faránál helyezkedik el. A rosszindulatú karcinoidokkal és az endokrin rákkal, a daganat lokalizációjával a hasnyálmirigy fejében - a pylorikus megőrzés pancreatoduodenális reszekciója. A pancreatoduodenális reszekció, gastrectomia vagy szelektív vagotomiák megfelelősége a gasztrinómákban továbbra is nyitva van.
együtthatója alacsony proliferációs (Ki 67), jóindulatú daganat a neuroendokrin chromogranin enyhe növekedés megfelelő hormonok és metabolitjaik mérsékelt klinikai tünetek hiperszekréciós szindrómák használni szandosztatin + omeprazol;
nagy sebességgel a proliferáció, jelentős növekedést kromogranin, megfelelő hormonok és metabolitjaik, megerősítette szövettani feltárta rosszindulatú daganat vagy metasztázis mutatja kemoterápia (5-fluor-uracil, sztreptozocin, epirubicin) Intron-A + + + szandosztatin radioaktív oktreotid;
A gasztrinómák tüneti terápiája kombinálja a hisztamin H2-blokkolókkal és a protonpumpa + kolinolitikumokkal való kombinált kezelést.
Jóindulatú daganatok esetén a prognózis kedvező - az esetek 90% -ában a fellendülés megtörtént.
A hasnyálmirigy rákja
A legagresszívebb rosszindulatú daganatokra utal, melyeket a speciális kezelési módokkal szembeni nagy ellenállás jellemez.
A hasnyálmirigyrákból származó halálozás 4-9 esetben 100 000 lakosra esik. A rosszindulatú daganatok előfordulásának struktúrájában a hasnyálmirigyrák 4-5. És 9,3 / 100 000. A férfi és női betegek aránya 1,5: 1. A 35-54 éves férfiaknál a prosztata daganatos megbetegedései között a halál a 3-4 helyen van, a többi lokalizáció rákos megbetegedésének okai között. A közelmúltban a prosztatarák incidenciája 2-4-szeresére nőtt.
A PCa eredményessége a speciális klinikákon is csak 17-28%, az 5 éves túlélési arány pedig nem haladja meg az 1 -5% -ot. A betegek 90% -a meghal a diagnózis napjától számított első évben. Az átlagos várható élettartam 3,5-6 hónap.
A dohányfüstben levő nitrozaminok, amelyek az epe és a hasnyálmirigy csatornái közötti metabolikus átalakulásokból erednek;
ipari anyagok, például béta-naftil-amin és benzidin;
rendszeres alkoholfogyasztás, kávé a dohányzás hátterében.
krónikus indukálható visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás;
elhúzódó epeúti magas vérnyomás (az Oddi sphincter görcsének köszönhetően, a papillitis szűkületének, az oddita, a cholelithiasis, a cholelithiasis, a megnövekedett epevetogenitás;
a hasnyálmirigy cisztái, pusztító pancreatitis után;
Összhangban az anatómiai szerkezete hasnyálmirigyrák lokalizálódik a fej 73,4-56%, a szervezetben - 18,2-9,8% a farok - 7,4-6%, teljes vereséget 28,2-5,9 %. A fő jellemzője a multicentrikus növekedés, amely a relapsusok magas gyakoriságát okozza. A daganatos csírázást a szomszédos szervekben és struktúrákban az esetek 50-60% -ban észlelték. Lymphogen 40-50% -ában vannak érintett első regionális, majd távoli nyirokcsomókba: mesenterialis, retroperitoneális, a cél a máj, gyomor, cseplesz, bélfodor a haránt vastagbélben. Esetenként mediastinalis és paratrachealis, supraclavicularis nyirokcsomókat érint. Metasztázisok petefészkek adrectal és inguinalis nyirokcsomók figyelhető meg a fordított jelenlegi nyirok így kapott „blokk” efferens nyirok traktusban.
A hasnyálmirigy regionális nyirokrendszerét és a horgok alakú folyamatát a kollektorok képviselik: a cöliák, a felső póréhagyma és a máj. Mindegyikben 4 egymást követő szakasz van a regionális nyirokcsomók felhalmozódása formájában.
Az első szakasz - pancreatoduodenal nyirokcsomók, a második szakasz - retropiloricheskie hepatoduodenal és nyirokcsomók, és a harmadik szakasz - a coeliakia és a superior mesenterialis nyirokcsomók, a negyedik lépés - és a para-aorta nyirokcsomók parakavalnye. Hematogén metasztázis megjegyezzük 50-55% -ában, amelynek - szerint kapuvénában esetek 25% -ában befolyásolja a máj, és a többi - a tüdő, mellékvesék, vesék, a csontok, néha a bőrt.
A radikális vagy tüneti működés végzésének célszerűségét a fagyasztott parapancreatikus, portal-máj-nyirokcsomók szakaszainak állapotát intraoperatív vizsgálata képezi. A mikrometasztázisok kimutatása ezeken a nyirokcsomókban alapul szolgál a radikális működés elutasításához a tünetek szempontjából, mivel az 5 éves túlélés nem mutat szignifikáns különbséget.
Adenokarcinóma - papilláris, scirrhous, tubuláris, mucinous;
A hasnyálmirigy-rákos esetek 95% -a - a protokoll epitéliumából származó adenokarcinóma.
TNM klinikai besorolás:
T - primer tumor
TX - nincs elég adat az elsődleges tumor becsléséhez
T0 - primer tumor nem észlelhető
T1 - a daganat a hasnyálmirigyre korlátozódik, legfeljebb 2 cm-rel a legnagyobb mérésnél
T2 - a tumor a hasnyálmirigyre korlátozódik, a legnagyobb mérésnél több mint 2 cm
T3 - a daganat a hasnyálmirigy határain túlnyúlik, de anélkül, hogy befolyásolná a ventrális törzs vagy a jobb mesenterialis artéria
T4 - a daganat kiterjed a hasi törzsre vagy a felső mesenterialis artériára (unresectable primary tumor)
N - regionális nyirokcsomók
A regionális nyirokcsomók:
Felső - a hasnyálmirigy feje és teste felett
Alsó - a hasnyálmirigy feje és teste alatt
Elülső - pancreato-duodenális, pylorikus és proximális mesenterialis
Posterior - posterior pancreato-duodenalis, közös epevezeték és proximális mesenterialis
Splenic - a lép és a hasnyálka kapuja (csak a test és a farokdaganatok esetében)
Hasi - (csak hasnyálmirigyrák esetén)
NX - nincs elég adat a regionális nyirokcsomók állapotának felmérésére
Nem - a regionális nyirokcsomó érintettségének hiánya
N1 - metasztázisok jelenléte a regionális nyirokcsomókban
M - távoli metasztázisok
MX - nincs elegendő adat távoli metasztázisok meghatározására
M0 - távoli metasztázisok nem észlelhetők
M1 - távoli metasztázisok vannak
pTNM patomorfológiai besorolás:
pN0 - A regionális lymphadenectomia után végzett szövettani vizsgálatnak legalább 10 nyirokcsomónak kell lennie.
G-hisztopatológiai gradáció
G1 - magas szintű differenciálás
G2 - a differenciálás átlagos szintje
G3 - alacsony differenciálódás
G4 - nem differenciált tumor
Csoportosítás szakaszok szerint:
vastagbélrák,
hasnyálmirigy-betegség a limfoproliferatív betegségekben.
A hasnyálmirigyrákos rákban végzett radikális sebészeti beavatkozás magában foglalja:
szabvány gastropancreatoduodenectomy reszekció (a Whipple) - tartalmazza: kimetszett choledoch, rezekció a kimenet a gyomorban egy szomszédos kis és a jobb felét a cseplesz kolecisztektómiát (esetében a gyulladás, polipok, kövek és alacsony fedettség ductus cysticus), eltávolítása a hasnyálmirigy fej és az egész 12-finger bél kletchatochnyh periíigamentosus és általános ház saját máj artériát és mesenterica superior vena portae. Az eltávolított nyirokcsomók következő regionális csoportok:
№2 - a choledoch körül,
№3 - a hasnyálmirigy feje felső szélén,
№4 - a hasnyálmirigy feje alsó szélén,
№ 5 - elülső pancreatoduodenal,
№6 - posterior pancreatoduodenal,
№7 - proximális mezenterikus nyirokcsomók.
pancreatectomia (összesen regionális pankreatikoduodenektomiya által Fortner) - magában foglalja a teljes eltávolítása a hasnyálmirigy és a 12-ujj bél reszekció körülvevő belső szervek és véredények. A Fortner-kezelésre utaló jelzés egy helyileg fejlett fejrák és / vagy multicentrikus (teljes) hasnyálmirigyrák. Hátránya a rossz életminőség (cukorbetegség, emésztési zavar, hasmenés, parenchymás elfajulása szervek és szövetek zsigeri területen, hiperkoaguláció, távoli szegény túlélésre.
Extended gastropancreatoduodenectomy reszekció - mellett pancreatoduodenal komplex regionális nyirokcsomók eltávolítjuk standard DAG, feltételezi egy darabból eltávolítása kötőszövet, yukstaregionarnyh limfososudov és csomópontok, idegköteg, fascia-kletchatochnyh hüvelye nagy hajók a következő kifejezések: felső - a szint az aorta nyílás a membrán, az alsó - a szint az inferior mesenterialis artéria, jobb - jobb vese kapu, a bal - bal vese kocsány. Megvalósított kötelező vázkijelölés összes főbb artériák és vénák. Az eltávolítható yukstaregionarny limfokollektora közé a következő csoportok a nyirokcsomók:
№ 8 - a felső szélén a hasnyálmirigy,
№9 - a hasnyálmirigy alsó szélén,
No. 10 - a közös májcsatornán,
№ 11 - a lisztérzékeny törzs körül,
№ 12 - a superior mesenterialis artéria körül,
№ 13 - körül közepes vastagbél-vízi járművek,
№14 - paraortális csoport nyirokcsomók.
Ha a felső mesenterialis vena inváziója gyanúja merül fel, az utóbbit egylépcsős műanyaggal helyettesíti.
A gasztrointesztinális folytonosság helyreállítása gastroentero, pancreatojuno, choledochojunoanastomoza kialakulásával valósul meg.
Az operatív halálozási arány 11-15%.
A legnagyobb számú posztoperatív kapcsolatos komplikációk megbízhatatlanság pankreatoeyunoanastomoza - inkonzisztencia, hasnyálmirigy sipoly, tályog, arrosive vérzés, hasnyálmirigy nekrózis, posztoperatív peritonitis.
Radikális sebészeti kezelés a hasnyálmirigy testének és farokjának rákos kezelésére:
A hasnyálmirigy disztális (baloldali) szubtotal reszekcióját egyetlen blokkban hajtják végre regionális lymphadenectomiával és splenectomiával.
A daganat működőképességét végül az operációs asztalon állapítják meg, amelyet a következőképpen határoznak meg:
metasztázisok hiánya a májban, peritoneum;
a tumorcsírázás hiánya a máj kapui elemeiben, a portális vénában és a nagyobb mezenterialis hajókban jelentős mértékben;
intraoperatív gyors tumor biopszia, regionális és juxaregionalis nyirokcsomók.
A hasnyálmirigyrákos palliatív műtét a cytoredukció célját követi, és ezáltal megnöveli a medianális túlélés némi növekedését:
A tüneti kezelést gyakrabban végzik, mint a radikálisokat, mivel a diagnosztizált hasnyálmirigy-daganatok többsége már nem észlelhető.
Tüneti művelet rák hasnyálmirigy fejét megszüntetését célzó biliáris hipertenzió vsledstvii tumor mezőeltömődés supraduodenal és / vagy intrapankreatikus része choledoch és periampulyarnoy zónát, amelyek megszabják nyomáscsökkentéssel biliodigestive anasztomózis (holetsistoeyunoanastomoz, holedohoduodenoanastomoz, gepatikoeyunoanastomoz egy hurok En, amely a legelőnyösebb képest két korábbi).
Az esetek 20% -ában kell kiegészíteni biliodigestive anastomosis bypass gastroenteroanastomosis miatt tumor akadály 12 ujj belekben.
Súlyos mechanikai sárgaság esetén májműködési elégtelenség esetén a percutanális hepaticus cholangiostomia révén külső epekövekciót alkalmaznak, ami elkerüli a kockázatos traumás működést.
Denervációs beavatkozások (az alkohol-novokain keverék bevezetése idegszerkezetekbe a lisztérzékeny törzs mentén, neurolízis).
Nem kimutatható tumorok radiokémoterápiája:
Indikációk: elsődleges morfológiailag ellenőrzött lokálisan előrehaladott hasnyálmirigyrák után megszüntetése elzáródásos sárgaság időtartamra nem több, mint 2 hónapon belül a palliatív vagy tünetekkel járó műveletet viszonylag kielégítő általános, a beteg állapotától.
Ellenjavallatok: súlyos általános a beteg állapotától, által kifejezett rákos mérgezés, távoli metasztázisok és ascites tumor beszivárgása a falon a gyomor vagy a nyombél 12 fekély és \ vagy vérzés, kor nagyobb, mint 70 éves, a depresszió a vérképzésre.
Speciális módszereket használnak - távoli telegamaterapiya ODS 60-70 Gy, összeadásával kétfázisú + különböző kombinációi citotoxikus drogok (5-FU és leukovorin, mitomicin C, Gemzar, ciszplatin, kapecitabin, doxorubicin) + hormon (szandosztatin, tamoxifen). Monochemotherapy 5-FU, az eredmények elérése ideiglenes részleges regressziót vagy stabilizációs folyamat alig különbözik polihimioterpii amely csak sikeres esetek 20% -ában (tumor regresszió 10% -kal).
A hasnyálmirigyrák kezelésének eredménye nem kielégítő.
5 éves túlélési arány 1-10%. A legjobb prognózist a következő prognosztikai tényezők határozzák meg:
a tumor átmérője kisebb, mint 3 cm;
a metasztázisok hiánya a regionális nyirokcsomókban;
a resektált hasnyálmirigy éleinek daganatos inváziója, a nagy hajók falai, a mirigy kapszulája;
800 ml-nél kevesebb intraoperatív vérzés, intraoperatív vérátömlesztés hiánya;
adjuváns polikémoterápia + radioterápia.
A hasnyálmirigyrák radikális kezelését követő átlagos túlélés 8,5 hónap.
A JapanCancerSocietystaging szerint az 5 éves túlélési arány:
A nyugati országokban, az 5 éves túlélési arány kevesebb, mint 10%. Jelenleg jelentős különbséget a műtéti stratégia hasnyálmirigy fej rák Japánban és Nyugat-Európában. Japánban a DA kiterjesztett nyirokcsomó-eltávolítás és extrapancreatikus idegfonatába (ha szükséges reszekció portalis véna) műtéti kezelés szabvány. Nyugat-Európában, a szabvány nem tartalmazza a DA kiterjesztett nyirokcsomó és eltávolítását a mesenterica superior és portális véna. Bár számos japán orvosok arról számoltak be, 30% 5 éves túlélés után ilyen radikális műtét, és néhány amerikai sebész - mintegy 20% -os 5 éves túlélést követően szabvány reszekció, lehetetlen összehasonlítani ezeket az eredményeket miatt jelentős különbségek a besorolás prosztatarák Nyugat-Európában (UICC ) és Japánban (klassifikatsiyaJapanesePancreasSociety).
A hasnyálmirigy cystadenokarcinóma
Savós és nyálkahártya kistoadenomy - igaz ciszták a hasnyálmirigy több kisebb (savós) vagy nagy (nyák) cysta, amelyek előfordulnak a bélés proliferációját adenokarcinóma sejtekben. Ciszták nem kommunikál a hasnyálmirigy-vezeték, és amilázt nem tartalmazó, szérum szinten, amely általában normális. A nők szenvednek gyakrabban, mint a férfiak. Az angiográfia kiderül hypervascularisation.
A legfontosabb diagnosztikai módszerek az ultrahangvizsgálat, a számítógépes tomográfia, a magmágneses rezonancia képalkotás. Az anamneszes pancreatitisre vonatkozó adatok hiányoznak.
A hasnyálmirigy testében és faránál elhelyezkedő cisztadenokarcinómák kezelése bal oldali reszekciót tartalmaz cisztával és splenectomiával. Amikor cisztadenokarcinóma lokalizáció a hasnyálmirigy fejét, vagy alkalmazott pilorosohranyayuschie duodenosohranyayuschie pancreatoduodenectomia (tekintve alacsony tumor aktivitást).