Gastroduodenális vérzéses fekélyes etiológia
Az akut fekélyes HC-k kezelésének modern megközelítései szervesen ötvözik a diagnosztikai intézkedések aktív jellegét és a vészhelyzeti műveletek indikációinak szelektív meghatározását. A diagnosztikai és terápiás intézkedések aktív jellegét egyidejű sürgős végrehajtásnak kell tekinteni, ami gyakran rendkívül szükséges (az intenzív osztályban vagy akár az operációs táblán is).
A hosszú távú tapasztalat azt mutatja, hogy a fekélyes vérzés többségét (legfeljebb 75%) komplex konzervatív kezeléssel állítják le. A bőséges HCC-vel bonyolult peptikus fekélyes betegek 25% -ánál sürgős sebészeti beavatkozásra van szükség.
Az endoszkópia (nemcsak a diagnosztikai, hanem a terápiás) lehetőségei, valamint a modern lenyomatellenes terápia együttesen tovább erősítették a betegek e csoportjának konzervatív kezelésének fontosságát. Ha azonban a konzervatív terápia az akut HCFC terápiás taktikájának alapjául szolgál, azt is hangsúlyozni kell, hogy gyakran van olyan helyzet, amelyben a sebészeti módszer használata az egyetlen helyes. Ezért a sürgősségi műveletekre vonatkozó jelzések fontos kérdésének megoldása szinte mindig nagy nehézségeket okoz.
A műtétet a páciens optimális időtartamára kell elvégezni, ha minden előnyt és ellenérzelmet alaposan lemérünk, megkapjuk az összes szükséges diagnosztikai adatot, megvizsgáljuk a kezelés hatékonyságát és megvizsgáljuk a meglévő kockázati tényezőket.
A vérzés endoszkópos leállítása
Az akut HCC terápiás endoszkópiája meglehetősen hatékony, és lehetővé teszi az átmeneti hemostazist a túlsúlyos betegek (96-98%) számára, és felkészíti őket sürgős sebészeti beavatkozásra, ha ez megmutatkozik. Az ezt követő gyógyszeres kezelés lehetővé teszi a vérzés visszaesését, és a műtétet a tervezett műtét színpadára.
Az orvosi endoszkópia lehet az egyetlen indokolt módja a kezelésnek rendkívül magas üzemi kockázattal rendelkező betegek csoportjában, amikor a vészhelyzeti művelet végrehajtása lehetetlen.
Az endoszkópos hemosztázis vezetése az első vizsgálat során szükséges, ha az endoszkópos vizsgálat idején a vérzés folytatódik. A folyamatosan sugárhullató fekélyes vérzés (FIa) a betegek 8-10% -ában fordul elő. Ebben az esetben a potenciális visszaesés lehetséges kockázata 80-85% -ban fordul elő. A kisebb hajók (kapilláris vérzés) folytonos vérzése diffúz szivárgás formájában (FIb) a betegek 10-15% -ában fordul elő, a kiújulás kockázata legfeljebb 5% lehet.
Megállítani a vérzést, a vizsgálat időpontjában nyomokkal nemrégiben át vérzés jeleként terápiás endoszkópia (a visszaesés megelőzése). Stigmák tartott vérzés - kimutatható az éleknél és / vagy alján a kis forrás thrombotizált vérerek formájában sötétbarna vagy sötét vörös foltok, szorosan rögzítve fekélyes kráter-vérrög vagy trombus látható trombotizált edénybe. Ilyen képen a vérzés visszaesése a betegek 10-50% -ában fordulhat elő, az endoszkópos eredmények súlyosságától függően.
Indikációk ismételt endoszkópos hemosztázis során a dinamikus endoszkópia (betegeknél nagyon nagy a kockázata érzéstelenítés-operatívan) - negatív dinamikája a forrástól a vérzés, hogy ha a korábban a „feldolgozott” érrendszeri szerkezetek őrizni, új hajók thrombotizált vagy alakul ki kiújuló vérzés. Az intézkedések végrehajtása endoszkópos vérzéscsillapítás nem látható hiányában stigmák a vérzés az alsó és a széleit a fekély.
Az endoszkóppal történő vérzés forrásának befolyásolásához különböző módszereket alkalmaznak, amelyek fizikai tulajdonságaikban és hatásmechanizmusukban különböznek egymástól, de gyakran hatékonysága hasonló. Amikor kiválaszt egy bizonyos módszer az endoszkópos vérzéscsillapítás szükséges, egyrészt figyelembe veszi a klinikai hatékonyság vérzést és a megbízhatóság a megelőzés, és a többi - értékelik, figyelembe véve a műszaki egyszerűség és biztonság teljesítményét és rendelkezésre állását.
Ajánlott az endoszkópos hemosztázis kialakulása az arzenálban: mono- és biaktív diatermocoaguláció, hőkezelés, argon-plazma koaguláció; az epinefrin (adrenalin), az abszolút etanol és oldatai, a sclerozánsok; endociping módszerek. Az endoszkópos hemosztázis különféle módszerének vagy ezek kombinációjának megválasztása egy adott beteg számára főleg a vérzésforrás jellemzői és a módszer sajátosságai szerint történik.
Infúziós transzfúziós terápia
Az ilyen kezelés célja a homeosztázis alapvető paramétereinek helyreállítása, amelyek a BCC akut fejlett hiánya miatt zavart okoznak. Köztudott, hogy az emberi test képes ellenállni a vörösvérsejtek mennyiségének 60-70% -ának akut veszteségével, de a plazma térfogatának 30% -ának elvesztése összeegyeztethetetlen az életével. Elsőbbséget kell vezetni a véráramba a megfelelő mennyiségű kolloid és krisztalloid oldatok, hogy megszüntesse a hiányt BCC, ráadásul olyan intézkedésekre van szükség, hogy normalizálja a mikrokeringést és a vér reológiai korrekciós víz és elektrolit anyagcsere.
A BCC (500-700 ml) térfogatának 10-15% -át kitevő vérveszteség kezelése kizárólag kristályos oldatok infúzióját tartalmazza, a vérveszteség nagyságának 200-300% -ában. 15-30% BCC (750-1500 ml) vérveszteség kompenzálható a kristályok és kolloidok 3: 1 arányú infúziójával, a vérveszteség 300% -ának megfelelő teljes térfogattal. A vérkomponensek transzfúziója ebben a helyzetben ellenjavallt.
Bevezetés krisztalloid (0,9% -os nátrium-klorid-oldattal Disol, Trisol, Acesol, mafusol et al.) És kolloid (alapú HES: Volek, Infukol HES 6 és 10% -os oldat, a dextrán-: polyglukin, reopoli- glyukin, reoglyuman ; alapuló élelmiszer zselatin: zselatin) helyettesítő a szervezetben létre mesterséges hemodilúció a jelenség stabil makro- és mikrotsirkullyatsii feloldás azonnal javítja hemodinamika. Csökkentésével a vér viszkozitását, és a legfontosabb mutató keringési helyreállítási infúziója után kolloid és krisztalloid oldatok, még olyan állapotban akut anaemia megmaradt eritrocitákat a véráramban transzfert biztosítunk a tüdőből a szövetek elegendő oxigén. Időben és megfelelő infúziós kezelés csökkent hemoglobin-koncentráció 65-70 g / l nem káros a beteg életét. Ezért az akut vérveszteség kezelése akár 30% -os térfogat mellett sem szükséges a donor vérének összetevőihez.
Kritikus vérszint 30-40% BCC vérveszteséggel jelenleg: hemoglobin 65-70 g / l, hematokrit 25-28%. A frissen fagyasztott plazma hiányzik a véralvadási tényezők hiányában, elveszik a vérveszteséget, és gyorsan és jelentős vérrögképződéssel fogyasztják. A vérlemezkék és véralvadási faktorok hiánya DVS-szindrómához vezethet. Ezért van a vérkeringés 40% -ánál nagyobb vérveszteség plazma transzfúzióhoz és mély thrombocytopeniához (kevesebb, mint 100x10 9 / l) - vérlemezke koncentrátumhoz.
A vérnyomáscsökkenés visszanyerésének kritériumai a hypovolemia fokának csökkenését jelzik: megnövekedett vérnyomás, csökkent pulzusszám, emelkedett pulzusnyomás, felmelegedés és a bőr elszíneződése.
A kezelés megfelelőségének fontos mutatói - órás diurézis és CVP. A 3-5 cm-es vízoszlop alatti CVP a hipovolémiát jelzi. A betegnek meg kell tölteni infúziós-transzfúziós terápia, amíg a CVP eléri 10-12 cm vod.st és óránkénti diurézis - 30 ml / h (több mint 0,5 ml / kg testtömeg per óra). CVP 15 cm víz felett. a vérkeringés kimondott "központosítása" hiányában azt jelzi, hogy a szív nem képes megbirkózni a bejövő folyadékmennyiséggel. Ebben az esetben szükséges az infúzió sebességének csökkentése, és olyan szerek felírása, amelyek inotróp hatásúak és stimulálják a szívizomot.
gyógyszer
A következő gyógyszercsoportokat alkalmazzák akut fekélyes GI-sejtek kezelésére.
A vérzéscsillapító gyógyszerek különösen fontosak a vérzés, fekélyes etiológia kezelésében. Az ulceratív gastroduodenális vérzések kezelésére szolgáló antidepresszív gyógyszerek kötelező használatának indokolása a következő rendelkezések:- a sósav és a pepszin megakadályozza a trombusképződést és a képződött vérrög lízisét okozza;
- pH = 6 - a kritikus küszöbérték, amelyen a pepszin elveszti aktivitását;
- a thrombocyta aggregáció pH 6 ≥ 6-nál fordul elő;
- A vérzés megismétlődésének megakadályozása érdekében a hidrogénionok viszonylag biztonságos koncentrációja - pH ≥ 4.
Antigelobakternye gyógyszerek, amelyek egyidejűleg antiszekretikus eszközökkel íródtak a fekélyes és eróziós elváltozások korai gyógyulására, amelyek vérzést okoztak.
Különösen fontosak a kábítószer-kezelés megszervezése és vezetése, amely a súlyos vérzés megszüntetését célozza, és a terápia első szakaszában már előre jelzett relapszus (amikor a beteg az intenzív osztályban van).
Azonnal befejezése után a sürgősségi endoszkópos hemosztázis kezelés megkezdése omeprazol (losek) bólusz (20-30 perc alatt) intravénás infúzióban 40 mg per 100 ml izotóniás nátrium-klorid-oldattal keresztül infusomats. Végén a bolus infúzió folyamatosan végezzük intravénás csepegtető omeprazol (loseka) 160 mg / nap, izotóniás oldott nátrium-klorid, amíg a eltűnése kockázatának újravérzés (általában 3-4 napon belül, de nem kevesebb, mint 3 nap). Ezt követően a betegeket átviszik az omeprazol beadására 40 mg / nap dózisban.
A famotidin (kvamatel) kezelése bolus (2 perc) kezdődik, 20 mg intravénás injekció beadása 10 mg izotóniás nátrium-klorid oldatban. Ezután a famotidin 80 mg / nap folyamatos intravénás beadását addig folytatják, amíg a vérzés újbóli előfordulásának veszélye megszűnik. Ezután 40 mg / nap dózisra változnak.
Egyidejűleg az antiszekretoros szerrel az amoxicillint naponta kétszer 1,0 g-ot, a klaritromicint naponta kétszer 0,5 g-os dózisban írják fel 10 napon át.
Táplálkozási betegek
A fekélyes HCV-ben szenvedő betegek enterális és parenterális táplálkozásának jellege az adott beteg számára kiválasztott kezelési taktikától függ. Sürgősségi rend esetén működő betegeknél a szájon át történő táplálást csak a perisztaltika helyreállítása után kell indítani (általában 3-4 nappal a műtét után). Ezt megelőzően teljes parenterális táplálás szükséges.
A csoport számára a betegek gyomor-bélrendszeri vérzés, magas a kiújulás kockázata a vérzés után, az endoszkópos vérzéscsillapítás, de egy vagy más okból, választott konzervatív módon a referencia (dinamikus endoszkópos vizsgálatok kombinálva gyógyszert), hogy visszatérjen a eltűnése vérzési kockázatot kell parenterális táplálás.
Azon betegeknél, akiknél alacsony a kockázata újravérzéstől után megtisztulás a streamelt vér (általában a nap folyamán) étrendet igényelnek Meylengrahta (gyakori kis adagokat, kiváló minőségű összetétele, mechanikailag kíméletes, gazdag tejtermékek, vitaminok).
A sebészeti beavatkozás jelzése
A gastroduodenális fekélyek vérzése gyakran jelzi a vészhelyzeti beavatkozást.
Sürgős sorrendben a betegeket a következő betegségeken működtetik:- bőséges folyamatos vérzéssel és vérzéses sokkral;
- masszív vérzéssel, amelyre konzervatív intézkedések, beleértve az endoszkópos módszereket is, hatástalanok;
- a kórházi fekélyes vérzés visszaesésével.
- azok a betegek, akik konzervatív módon HCFC-vel vannak letartóztatva, beleértve az endoszkópos hemosztázist is, nem elég megbízhatóak, és vannak jelek a megújulás nagy kockázatával kapcsolatban;
- azok a betegek, akiknél bármilyen méretű vészhelyzeti beavatkozás elfogadhatatlan.
A működési mód kiválasztása
A módszer a műtét a fekélyes gasztroduodenális vérzés egyénileg kiválasztott függően az adott klinikai helyzetben, amely meghatározza a mértékét működési kockázat (súlyossága a vérzés, a beteg életkorától és egyéb betegségek), intraoperatív technikai feltételek, és természetesen, a hely és a fekély jellegű, valamint a kombinációs vérzés a peptikus fekély egyéb szövődményei (stenosis, penetráció).
A vérzéses nyombélfekély miatt a vagotomiával (általában a törzs) kapcsolatos szerv-megőrző műveletek különösen fontosak, elsősorban a technikai egyszerűség és az alacsony letalitás miatt.
Villogó vérző fekély (vagy őt kimetszés) a pyloroplasty és vagotomia (főleg szár) látható a betegek többségénél, beleértve a magas fokú működési kockázat. Ebben a műveletben a vérzés leállása a gyomor kiválása nélkül érhető el. Ez piloroduodenotomii, kimetszés és / vagy varrás varratok külön forrásból vérzés, és a penetráció - fekély kráter levezetni A bélből (ekstraduodenizatsiey) és az azt követő őssejt vagotomia a pyloroplasty. Az utóbbi években megjelent a arzenáljának minimálisan invazív műtéti lehetőség, hogy működés - laparoszkópos szár vagotomia a pyloroplasty minibár hozzáférést. Az ilyen jellegű beavatkozás technikája azon alapul, hogy a hagyományos műveleteket a laparoszkópos eszközök használatával való alkalmazkodás elve alapján végzik.
Antrumectomy a vagotomia (vagy 2/3 gyomor reszekció) ugyanazon a lokalizáció vérző fekély betegek mutatnak viszonylag alacsony fokú működési kockázat (fiatalabb korban, egy kis vagy közepes fokú vérvesztés). A stenosis és a vérzés késői stádiumának kombinációja is szolgál a mûtét választásának jeleként.
A vagotomia negatív oldala technikai nehézség, azonban megbízhatóbb vérzést és gyomorfekély gyökeresebb kezelését biztosítja. Ez utóbbi körülmény fontos azokban a betegekben, amikor a masszív vérzést előrehaladott anamnézis előzte meg, a betegség lefolyásával. Antrumectomy vagotomia rendszerint úgy végezzük, módosításával Billroth-II, a sebész pedig elő kell készíteni záró atipikus „nehéz” nyombél Stump amikor beszélünk fekély, behatolva a hasnyálmirigy. Antrumectomy kombinálva vagotomia duodenális fekély fokozatosan kiszorította a klasszikus kimetszése 2/3 a gyomor, a negatív következményekkel jár, amelyek ismertek, (viszonylag gyakran kialakuló súlyos poszt-reszekció rendellenességek).
Gyomorfekély és kis mértékű működési kockázat esetén a gyomor reszekciója jelezhető. Excision fekélyek (ék reszekció) vagy tűzéssel erősen található vérző fekély kisebb görbület révén gastrotomichesky hozzáférési, amelyek kevésbé bonyolult sebészeti beavatkozások, megjeleníti a magas fokú működési kockázat betegek.
Ha a vérzéses gyomorfekélyt egy nyombélfekélygel kombinálják, egy szárat vagotomiát végeznek antrumektómia vagy a gyomor 2/3-as reszekciójával.
YM Pantsyrev, A.I. Mikhalev